梁 琳 郭玉紅

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務處,北京 100010)

近年來，隨著醫(yī)療領域違法現(xiàn)象的時有發(fā)生，國家加強了醫(yī)療機構和醫(yī)療行業(yè)依法執(zhí)業(yè)檢查力度，隨著國家衛(wèi)生計生委全面推進全國衛(wèi)生計生系統(tǒng)“雙隨機一公開”和“兩個全覆蓋”工作(覆蓋全國31個省份、覆蓋衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法工作所有領域)，依法執(zhí)業(yè)管理由各級衛(wèi)生監(jiān)督所的職責逐漸轉變?yōu)獒t(yī)療機構自負其責、自我監(jiān)管。醫(yī)療機構由被動監(jiān)管轉化為主動監(jiān)管，意識已經(jīng)形成，但行為尚未成熟。

1 依法執(zhí)業(yè)自監(jiān)管的現(xiàn)狀

隨著《醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等一批新的法律法規(guī)的實施，醫(yī)療機構的依法執(zhí)業(yè)問題出現(xiàn)了研究的熱潮。近幾年醫(yī)療行業(yè)被處罰過的醫(yī)?；鹌墼p騙保，醫(yī)療美容行業(yè)亂象，醫(yī)務工作者酒駕醉駕，未落實或違反疫情防控要求等違法事件的發(fā)生，說明了某些醫(yī)務工作者缺乏基本的法律意識，雖然是專家，但同時是法盲。在違法事件未暴露之前，很難發(fā)現(xiàn)其端倪，故醫(yī)療行業(yè)違法現(xiàn)象具有隱秘性和不可預知性的特點，故加強醫(yī)務工作者的道德和法律教育尤其重要。醫(yī)療機構應加強依法執(zhí)業(yè)自查管理，而不是等著衛(wèi)生監(jiān)督所來現(xiàn)場處罰。

1.1 依法執(zhí)業(yè)自查的實施 依法執(zhí)業(yè), 是醫(yī)療機構生存和發(fā)展壯大的根本保證。查找執(zhí)業(yè)過程中的違法違規(guī)行為, 進行自我糾偏, 強化自律意識又是依法執(zhí)業(yè)的基礎[1]。北京市在組織開展衛(wèi)生健康監(jiān)督執(zhí)法中, 特別是在對部分醫(yī)療機構實施“駐院式”監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn), 部分醫(yī)療機構單位法人重臨床輕管理、重效益輕法紀的問題時有存在, 個別醫(yī)療機構對醫(yī)院需要執(zhí)行的法律法規(guī)和履行的義務存在不懂不會等問題, 一些部門、科室和醫(yī)務人員對存在的違法違規(guī)問題認識不到位, 部分一線醫(yī)務工作人員的依法執(zhí)業(yè)意識淡薄。而醫(yī)療機構組織開展依法執(zhí)業(yè)自查, 定期和不定期與法律法規(guī)對標, 有利于減少違法現(xiàn)象, 提高管理水平, 降低行政處罰幾率。北京市衛(wèi)生健康委2017年專門印發(fā)文件, 明確在二級以上醫(yī)療機構由醫(yī)務處處長和護理部主任擔任醫(yī)療機構協(xié)管員, 一級及以下醫(yī)療機構由一名行政管理人員擔任醫(yī)療機構協(xié)管員, 每位醫(yī)療機構協(xié)管員必須取得醫(yī)療機構法人的授權委托, 代表法人執(zhí)行醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)的監(jiān)管職責, 同時協(xié)助衛(wèi)生行政部門完成醫(yī)療機構自查和互查任務。

在衛(wèi)生監(jiān)督主體責任轉移的情況下，依法執(zhí)業(yè)逐漸由衛(wèi)生監(jiān)督所的檢查轉變?yōu)獒t(yī)療機構的自行管理，醫(yī)院的自查自治顯得尤其重要。目前，北京市衛(wèi)生健康委采取政府購買服務方式, 委托北京衛(wèi)生法學會依據(jù)《北京市醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查指南》進行信息化建設，北京衛(wèi)生法學會在多年衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的經(jīng)驗下，系統(tǒng)梳理醫(yī)療領域法律法規(guī)和規(guī)章，搭建了“北京市醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)”，2019年在原來三級指標的基礎上，拓展了檢查細則，形成四級檢查指標，更加貼近臨床，便于醫(yī)療管理人員及科室一線人員的使用。沒有自查系統(tǒng)以前，醫(yī)院是被動等待衛(wèi)生監(jiān)督所的檢查，查出問題開具罰單，接受處罰，沒有商量的余地。而自查系統(tǒng)，給了醫(yī)療機構一個緩沖的空間，讓各項日常業(yè)務的運行都合法合規(guī)，將超范圍或者違法執(zhí)業(yè)通過自查解決在萌芽中，有效減少了醫(yī)療機構發(fā)生重大責任事故和糾紛的可能性。

1.2 某些地區(qū)將依法執(zhí)業(yè)自查結果與機構校驗掛鉤 如北京市在2019年底的一波機構營業(yè)執(zhí)照校驗中，多個區(qū)要求與依法執(zhí)業(yè)自查掛鉤，要求提供自查報告。醫(yī)療機構校驗是依據(jù)國家原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構校驗管理辦法(試行)》《關于加強醫(yī)療機構設置審批和校驗工作的通知》，對醫(yī)療機構的基本條件和執(zhí)業(yè)狀況進行檢查、評估、審核,并依法作出相應結論的過程[2]。

通過將醫(yī)療機構校驗和醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查掛鉤，能夠顯著提高各級各類機構的依法執(zhí)業(yè)自查主動性和依從性，尤其是社會辦醫(yī)機構和基層醫(yī)療機構，在醫(yī)院制度建設方面本身存在不足，同時有些機構逐利性顯著又容易出現(xiàn)違法現(xiàn)象。作者受北京市衛(wèi)生健康委和北京市衛(wèi)生法學會的邀請，參與了依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)使用的督導工作。自2019年—2021年連續(xù)3年對北京市朝陽區(qū)、海淀區(qū)、房山區(qū)等醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查的督導匯總中發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生室所院及社會辦醫(yī)機構在2019年的依法執(zhí)業(yè)自查工作中參與率不足兩成，到2021年年底督查，所占比例已經(jīng)大幅提高，各區(qū)監(jiān)督執(zhí)法機構和醫(yī)療衛(wèi)生主管部門通過召開培訓會來加強宣傳，通過日常督導來促進自查系統(tǒng)的使用。將北京市醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)在北京地區(qū)推廣開來，并逐漸推廣到湖北、武漢等地。

寧夏回族自治區(qū)有一份關于57家醫(yī)療機構一年期校驗的情況分析[3]，按醫(yī)療機構基本標準、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全措施落實3個方面20項校驗要素進行統(tǒng)計，依法執(zhí)業(yè)分值權重為0.3,具體為醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)情況,醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)情況,醫(yī)療廣告和互聯(lián)網(wǎng)信息執(zhí)業(yè)情況,醫(yī)療技術準入情況,醫(yī)療廢棄物依法管理情況5個方面，通過數(shù)據(jù)分析，公立醫(yī)院在醫(yī)務人員和醫(yī)療廢棄物處理方面合格率只有70%，醫(yī)療機構的合格率為85%，因此，部分醫(yī)療機構存在依法執(zhí)業(yè)管理松散和不完善的狀況，需要強化意識，加強管理。

1.3 違法執(zhí)業(yè)被處罰現(xiàn)象仍時有發(fā)生 在對北京某社區(qū)醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)風險意識的調查中，范玉杰等[4]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)風險意識缺乏的現(xiàn)狀值得思考，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員在依法執(zhí)業(yè)、證據(jù)保全和告知義務等方面的意識相對淡漠,提出著力加強法制教育、依法規(guī)范診療行為是社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的重中之重。

曾學俊等學者[5]從國家衛(wèi)生監(jiān)督信息系統(tǒng)中導出2016年—2017年江西省醫(yī)療機構行政處罰數(shù)據(jù)及依法執(zhí)業(yè)專項檢查數(shù)據(jù)，研究了2016年—2017年江西省醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)行政處罰情況，結論是江西省醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督行政處罰率逐年上升,依法執(zhí)業(yè)違法行為監(jiān)督處罰力度加大，主要存在違反抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定、診療活動超出登記范圍和使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作等違法行為。

2 依法執(zhí)業(yè)管理存在的問題

醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)管理一般掛靠在醫(yī)政管理部門，如醫(yī)務處、門診部、醫(yī)患關系部等。在依法執(zhí)業(yè)管理實踐中存在著主管部門不明確、無專人管理、管理人員更新替換較快、不連貫、不交班等弊端，在實際管理中，有不知道如何管理、管理誰、怎么管理等問題，體現(xiàn)在缺乏管理手段、管理思路和管理依據(jù)。依法執(zhí)業(yè)管理往往并不被領導層所重視。像醫(yī)療廢物處置、醫(yī)院污水處理等問題，很容易被院級管理者甚至中層管理者所忽略，如果出現(xiàn)了院感事件或者污染事件很容易導致大問題，甚至會導致醫(yī)療機構關門和吊銷執(zhí)照。

此外，國內在依法執(zhí)業(yè)管理中還存在將法治文化建設和醫(yī)患關系建設當成依法執(zhí)業(yè)的全部內容。主要問題羅列如下。

2.1 國內的研究多集中于加強法制文化建設 促進醫(yī)患關系的協(xié)調發(fā)展 例如開展誠信守法科室創(chuàng)建，開展多種形式的依法執(zhí)業(yè)宣傳，加強違法事件案例分析，引導全體醫(yī)務人員樹立依法執(zhí)業(yè)的良好風氣。同時提出法制是解決問題的法寶，“研究問題先學法，制定政策遵循法，解決問題依照法，言論行動符合法”，顯示了依法執(zhí)業(yè)的重要性[6]。建議將國家的法制建設從政府推動型轉變?yōu)槿褡杂X型。對于如何貫徹醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，另一位專家給出了解答，姜渭強[7]在《提升醫(yī)院執(zhí)行力的思考》中指出，在依法執(zhí)業(yè)中提升執(zhí)行力，要以法律法規(guī)為準繩，要以上級政策為界限，不能亂執(zhí)行，要把黨的衛(wèi)生方針和國家的法律法規(guī)貫穿于醫(yī)療工作的各個環(huán)節(jié)，為廣大患者提供優(yōu)質服務。國內研究雖然對依法執(zhí)業(yè)重要性和執(zhí)行原則加以闡述，但是對于具體的實施措施和效果評價卻沒有涉及。

2.2 醫(yī)聯(lián)體的依法執(zhí)業(yè)同質化管理研究相對缺乏 為解決看病難、看病貴問題而產(chǎn)生的醫(yī)聯(lián)體，帶動了分級診療，實現(xiàn)了大醫(yī)院帶動下面醫(yī)療機構在醫(yī)療、護理、康復治療等方面的資源共享，提高了成員單位的服務水平，但缺乏醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院對成員單位依法執(zhí)業(yè)方面的監(jiān)管，李海洋等[8]分析了以上現(xiàn)狀之后，提出目前政府是主導醫(yī)院領導與公立醫(yī)院相關建設的主要推動力, 其對醫(yī)聯(lián)體的影響力、流動性和支持性是影響醫(yī)療聯(lián)合體建設的主要因素, 起著非常重要的作用。醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展離不開各個系統(tǒng)的緊密配合和合作, 只有積極地進行相關制度的改革，進行工作人員的培訓，制定利于醫(yī)聯(lián)體建設的政策和措施，才能夠有效促進我國醫(yī)聯(lián)體的建設，使其不斷為廣大的人民群眾提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。依法執(zhí)業(yè)的同質化管理是制度建設和培訓及實施的一個重要方面。

2.3 依法執(zhí)業(yè)管理存在重業(yè)務輕制度的現(xiàn)象 誠然，依法執(zhí)業(yè)管理對創(chuàng)建平安醫(yī)院加強醫(yī)政管理具有重要作用。和諧安全的醫(yī)療環(huán)境是保證患者安全的基礎，例如常州市婦幼保健院的許國鋒[9]認為，創(chuàng)建平安醫(yī)院的長效管理機制包含堅持依法執(zhí)業(yè)。為了進一步規(guī)范依法執(zhí)業(yè)行為, 醫(yī)院應認真貫徹落實國家各項法律法規(guī)，加強依法執(zhí)業(yè)的管理力度,嚴格執(zhí)行專業(yè)技術崗位任職資格準入制度,認真落實手術分類管理及抗菌藥物分級管理制度。幾年來,對臨床執(zhí)業(yè)人員進行嚴格篩選,對10多名未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員進行辭退處理,真正做到了無證不上崗,有證不越科。同時加強了對各類崗位人員的培訓工作,引導廣大醫(yī)務人員懂法、守法,增強依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)意識。

在加強醫(yī)政管理方面，要做好醫(yī)院相關執(zhí)照證件的專人負責，按時校驗；加強學科建設, 掌握臨床學科發(fā)展的新動向, 加強臨床新技術準入、人員準入審批工作, 并為新開展的專業(yè)做好增項工作[10]。避免診療活動超出登記范圍, 使醫(yī)院行為合法；規(guī)范醫(yī)務人員行為包括做好執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及注冊工作, 及時辦理調入人員的執(zhí)業(yè)地點變更, 杜絕使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作, 做到醫(yī)務人員醫(yī)療行為合法。醫(yī)療具有風險高、不確定性、復雜性、后果嚴重等特點, 風險時刻存在于醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)中, 通過依法執(zhí)業(yè)、用建立規(guī)章制度來規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)務人員醫(yī)療行為, 保證醫(yī)療安全, 降低醫(yī)療風險[11]。雖然管理較為完備，仍有一定的不足之處。

2.4 中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體依法執(zhí)業(yè)建設缺乏特色 中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設的文獻報道相對較少，可見在依法執(zhí)業(yè)方面中醫(yī)醫(yī)院缺乏相關研究，在實施中也缺乏特色內容。根據(jù)建宇[12]的報道，2010年年初，山東省濟寧市衛(wèi)生局對全市中醫(yī)醫(yī)院管理年活動情況及依法執(zhí)業(yè)、病歷質量、醫(yī)院感染管理、麻醉藥品管理等內容進行了督查，發(fā)現(xiàn)極少數(shù)中醫(yī)院仍然存在著傳染病防治等核心制度落實不夠，基礎管理還存在薄弱環(huán)節(jié)，管理流于形式等問題。對于依法執(zhí)業(yè)未做詳細的說明。

2.5 國外依法執(zhí)業(yè)管理情況 由于各國政治體制和文化傳統(tǒng)的不同，國外并沒有把“依法治國”和“依法治院”寫進書面，但是由于國外崇尚法治，維權意識比較強烈，凡事講求法律依據(jù)，其依法執(zhí)業(yè)理念一般能夠貫徹在日常工作中。例如，美國耶魯-紐黑文醫(yī)院在醫(yī)療技術管理中采取授權模式[13]，建立專業(yè)評審、監(jiān)督管理到位防止發(fā)生醫(yī)療質量與安全問題；美國FDA對醫(yī)療產(chǎn)品緊急使用也采用臨時授權管理的模式[14]。此外，德國和英國也采用了醫(yī)療人員資質授權、特殊藥品使用授權管理的制度?？梢?，國際社會認可醫(yī)院遵循法律法規(guī)和規(guī)章制度的重要性，由于其法律體系較為健全，國民的法律意識比較健全，國家機構能夠有效保障患者的利益，對依法執(zhí)業(yè)自查的探索尚未被大量提及。

3 存在的問題及對策

由以上研究可以看出，目前醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)存在的主要問題是，醫(yī)院重視業(yè)務發(fā)展、輕視依法執(zhí)業(yè)管理；大部分醫(yī)院尚未設立專職依法執(zhí)業(yè)管理人員，依法執(zhí)業(yè)管理尚屬于被動監(jiān)管和被檢查的模式；由于對依法執(zhí)業(yè)認識的不到位，很多具體醫(yī)療業(yè)務和崗位出現(xiàn)了違法執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象而不自知；醫(yī)聯(lián)體的不同醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理存在差異性，中醫(yī)醫(yī)療機構的依法執(zhí)業(yè)管理缺乏中醫(yī)特色，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體依法執(zhí)業(yè)管理體系構建、實施、評價研究，在目前尚未有深入研究和報道；大部門醫(yī)療機構的上級主管行政部門對依法執(zhí)業(yè)管理重視不到位、疏于監(jiān)管。針對以上問題和缺陷，提出對策如下。

首先，醫(yī)療行政主管部門要加強依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管，可以嘗試把醫(yī)療機構的依法執(zhí)業(yè)自查同機構校驗掛鉤，未完成自查不得通過年檢和校驗。在落實醫(yī)改分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設過程中，也要加強醫(yī)聯(lián)體依法執(zhí)業(yè)建設，推動醫(yī)聯(lián)體依法執(zhí)業(yè)體系的構建實施和評價，初步將醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)經(jīng)驗在下屬醫(yī)院作同質化推廣實施，上級醫(yī)療主管部門應給予政策上的支持，同時應探索醫(yī)聯(lián)體內依法執(zhí)業(yè)的共性問題。在中醫(yī)火到全球的新時期，我們要加強中醫(yī)醫(yī)療機構及依法執(zhí)業(yè)的管理，從源頭上杜絕負性事件的發(fā)生。

其次，醫(yī)院領導層要轉變觀念，重視依法執(zhí)業(yè)的管理，派專人負責依法執(zhí)業(yè)相關工作，一般管理辦公室設置在醫(yī)務處，在抓業(yè)務發(fā)展的同時，要保持紅線和底線。政策改革，觀念先行。在管理中體現(xiàn)王陽明知行合一的理念，將行為實踐和認知理念結合起來，加強宣傳，讓主任在手術臺上開展新手術之前頭腦中要閃現(xiàn)這個手術是否經(jīng)過了新技術審批，是否是國家同意開展的手術和技術。

再次，依法執(zhí)業(yè)的管理重在落實，把緊醫(yī)院人-財-物-崗-技的各個環(huán)節(jié)，將依法執(zhí)業(yè)的各項規(guī)章制度落實到位，在各個科室建立起依法執(zhí)業(yè)協(xié)管員，形成全院一盤棋的形式，讓依法執(zhí)業(yè)的理念深深印在每一位工作人員的心中。相信只有依法執(zhí)業(yè)被整個社會重視起來，才能創(chuàng)建一個更加法制、理智、和諧的醫(yī)療環(huán)境。