蘇永強

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨二科,北京 102208)

臀上皮神經(jīng)張力性疼痛是臨床常見的一種由于臀神經(jīng)皮質(zhì)病變引起的疼痛性疾病，患者常表現(xiàn)為與坐骨神經(jīng)痛相似的癥狀，又稱為臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征[1]。臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的典型病變特征包括神經(jīng)受到卡壓損傷、神經(jīng)炎癥的產(chǎn)生以及反復神經(jīng)疼痛，神經(jīng)反射和肢體肌力的變化并不明顯[2]。本病在一些長期負重、腰背勞損的體力勞動者當中多發(fā)，隨著社會的進步，人們工作生活方式的轉(zhuǎn)變，長期姿勢不當?shù)纫蛩卣T發(fā)的患者在門診中所占的比例逐年上升。由于臀上皮神經(jīng)張力性疼痛在骨科中為常見病，容易漏診誤診，患者疼痛的癥狀對日常生活影響較大，因此對本疾病的探索和研究非常符合臨床的需求。

1 疾病命名

目前對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的命名尚無統(tǒng)一規(guī)定，對本病的關注起源于臨床發(fā)現(xiàn)一大部分腰臀軟組織損傷患者是由于臀上皮神經(jīng)受壓而產(chǎn)生的[3]。根據(jù)本疾病的特點，目前臨床上的命名包括“臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征”“臀上皮神經(jīng)疼痛綜合征”“臀上皮神經(jīng)炎”“臀上皮神經(jīng)損傷”“臀上皮神經(jīng)綜合征”等[4]。

臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的發(fā)生在中醫(yī)學中由來已久，根據(jù)中醫(yī)理論，臀上皮神經(jīng)張力性疼痛可歸屬“經(jīng)筋痹痛”類中醫(yī)損傷疾病?！端貑枴らL刺節(jié)論》中有描述：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為痹痛”，經(jīng)筋功能的紊亂導致了疼痛的產(chǎn)生。在《靈樞·經(jīng)筋》及《素問·痿論》當中均提及了經(jīng)筋損傷疾病的發(fā)病，與臀上皮神經(jīng)張力性疼痛非常吻合。

2 病因及發(fā)病機制

臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的發(fā)生是與該神經(jīng)特殊的走行規(guī)律密切相關的，它的發(fā)病主要由于臀上皮神經(jīng)受到肌肉、肌腱、筋膜等的壓迫和摩擦，使神經(jīng)受到刺激、炎癥伴發(fā)、介質(zhì)釋放、神經(jīng)信號傳導受阻等一系列的病理生理變化，最終產(chǎn)生了疼痛、活動受限等不適的臨床表現(xiàn)[5]。

在解剖學上臀上皮神經(jīng)這一感覺神經(jīng)起源于人體的脊神經(jīng)，從T12以及L1-3椎間孔分支發(fā)出后穿過骨纖維孔，走行于肋骨、橫突及骶棘肌內(nèi)，經(jīng)深、淺筋膜穿過髂嵴部位而進入臀部，被厚實地包裹于腰背肌及骶棘肌筋膜纖維束內(nèi)[6]。這種解剖特點和復雜的走行導致了臀上皮神經(jīng)極易受到損傷而產(chǎn)生疼痛。主要發(fā)病機制為肌肉、筋膜的損傷導致骨纖維管變形、縮窄或相對容積出現(xiàn)縮小，神經(jīng)受壓，炎癥及疼痛產(chǎn)生[7]。

從中醫(yī)理論而言，經(jīng)筋痹痛多由于突然跌撲、外傷扭傷、久病體虛、感受風寒濕外邪等一系列的急慢性經(jīng)筋損傷導致瘀阻經(jīng)絡、氣血凝滯、局部經(jīng)脈不通引起。人體腰臀部位突然受到外力、腰臀部位肌肉的急性扭傷和急性軟組織損傷、不恰當?shù)幕顒蛹把尾柯該p傷、受濕受涼等，均容易導致臀上皮神經(jīng)張力性疼痛[8]。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

臀上皮神經(jīng)張力性疼痛是一種急性腰腿痛癥，主要體現(xiàn)在腰部或臀部反復或持續(xù)的疼痛，小腿以下部位受累較少，同時出現(xiàn)腰臀部的活動明顯受限[9]。部分患者起病時臨床表現(xiàn)不明顯，逐漸加重；部分患者的表現(xiàn)類似于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥等而容易出現(xiàn)誤診漏診，因此在骨科診療工作中需要仔細詢問病史、認真進行體格檢查[10]。

臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的診斷標準參照臀上皮神經(jīng)損傷的標準[11]：(1)患者有腰部受寒損傷史或扭傷史、慢性腰部病變史。(2)臨床表現(xiàn)為腰臀部的刺痛、酸痛或者撕裂樣疼痛；疼痛可呈放射狀，向臀外側(cè)、大腿后外側(cè)甚至小腿部位放射，急性期疼痛劇烈，患者常難以耐受。(3)疼痛多為持續(xù)性、少有間斷發(fā)生，部位較深、患者常定位不準確，直立彎腰或向健側(cè)彎腰時疼痛加重。(4)臨床上患者表現(xiàn)為起坐困難、俯身彎腰活動受限、疼痛劇烈。(5)體格檢查可觸及臀部的髂嵴中點以及下部固定的壓痛點，按壓時可伴有麻木、脹痛感，放射狀。(6)腱反射多正常，直腿抬高試驗(拉塞格征)多呈陰性，約10%的患者出現(xiàn)拉塞格征陽性。(7)臀部髂嵴5～10 cm下方深處可觸及條索樣皮下結(jié)節(jié)或包塊，重按彈撥疼痛劇烈。(8)局部組織張力增高,大于健側(cè)或者正常人。在臨床上診斷臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的時候應注意鑒別腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征、棘上韌帶和棘間韌帶損傷等相關疾病，避免延誤患者的病情。

4 治療

對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的治療目前西醫(yī)學尚無有效的方法，以對癥治療為主，許多患者因疼痛的發(fā)作和活動的受限對工作、生活產(chǎn)生了影響。中醫(yī)學經(jīng)筋損傷理論中對于軟組織損傷的治療歷史悠久，效果顯著[12]。臀上皮神經(jīng)張力性疼痛臨床發(fā)病率高，采用積極有效的中醫(yī)藥療法可以減輕患者的癥狀、提高患者的生活質(zhì)量[13]。

4.1 封閉療法 封閉療法又稱為神經(jīng)阻滯法，起初主要是采用利多卡因等麻醉止痛藥物注射入神經(jīng)出入孔、關節(jié)腔、滑膜等處，以發(fā)揮麻醉、止痛的功效[14]。隨著技術的發(fā)展現(xiàn)在也采用一些中藥提取劑對于一些壓痛點或結(jié)節(jié)及條索等部位進行注射，以達到止痛、緩解病情的作用，例如紅花注射液、川芎嗪注射液等[15]。神經(jīng)阻滯法可以緩解肌肉和組織的痙攣、解除神經(jīng)受壓迫，是治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛以及其他眾多骨與關節(jié)損傷性疼痛的常用措施。

許多學者也通過研究證實了神經(jīng)阻滯治療的效果，國外有學者報道采用脊神經(jīng)后支廣泛阻滯的方法可以治療臀上皮神經(jīng)疼痛的癥狀，緩解因神經(jīng)受損出現(xiàn)的疼痛。劉新明等[16]采用利多卡因治療臀上皮神經(jīng)卡壓征，患者的疼痛癥狀得到了緩解，顯效率達77.35%。何炯成等[17]運用野木瓜提取注射液對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的患者進行局部注射治療后，患者疼痛癥狀和體征均顯著改善。

4.2 毫針療法 針灸治療疼痛類疾病已被世界上大多數(shù)國家接受，并逐漸發(fā)揮著不可替代的作用。毫針療法在臨床上治療疼痛性疾病非常廣泛，也是中醫(yī)治療經(jīng)筋損傷類疾病的基礎應用，毫針療法治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛包括單純毫針刺法、電針療法、火針療法和溫針灸療法等[18]。針灸學理論中認為“腧穴所過，主治所及”，臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的取穴規(guī)律以局部阿是穴、足少陽膽經(jīng)穴和足太陽膀胱經(jīng)穴為主[19]。阿是穴可以止痛治痛、疏通局部經(jīng)脈、調(diào)理氣血，膽經(jīng)和膀胱經(jīng)穴位可以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)，促進損傷處的血液循環(huán)，起到活血化瘀、通經(jīng)止痛的功效。

毫針療法治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的效果臨床相關研究較多。周志杰等[20]通過毫針泄法針刺陽陵泉、秩邊等穴位治療臀上皮神經(jīng)卡壓的患者，效果顯著，患者疼痛明顯緩解。張慶力[21]采用溫針灸法治療臀上皮神經(jīng)損傷的患者，針刺入壓痛點穴位后，針柄纏繞艾條進行灸法，配合彈刮、尋按等手法后，206例患者痊愈了165例。有學者[22]采用了火針療法來治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛，以發(fā)揮其補火助陽、溫通經(jīng)脈的作用，其有效率為73.3%，效果較好。

4.3 中藥療法 中藥療法中有許多經(jīng)方、驗方，在治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛等疾病方面有著較好的效果，通過辨證分型施以口服中藥后可以活血通絡、舒筋止痛。中藥療法除單獨發(fā)揮療效外，配合其他療法可以起到事半功倍的作用。有學者[23]將中藥活絡效靈丹、芍藥甘草湯內(nèi)服聯(lián)合按摩推拿治療臀上皮神經(jīng)損傷，治療后發(fā)現(xiàn)患者的臨床疼痛癥狀緩解，活動受限得到改善。

隨著現(xiàn)代科技的進步，許多新的中藥療法被廣泛應用，如中藥浸泡、中藥熏洗、中藥離子導入等，通過皮膚經(jīng)絡的吸收而布散全身的經(jīng)脈，使機體氣血運行加快，達到溫經(jīng)通絡的作用，可以緩解疼痛、治療疾病。盧俊范等[24]采用了中藥離子導入的方法治療臀上皮神經(jīng)損傷，通過微小中藥離子的慢慢透入，許多頑固性疼痛患者損傷的癥狀逐漸減輕，有著滿意的療效，并且方法簡便無痛，易被患者接受。

4.4 功能鍛煉 功能鍛煉對于臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的癥狀、體征可以進行緩解，也可以用于疾病治療后期或治療結(jié)束后的長期輔助調(diào)養(yǎng)。功能鍛煉可以維護正常腰部活動功能、恢復受限的活動，同時增加腰椎穩(wěn)定性，防治疾病復發(fā)[25]。需要注意的問題是醫(yī)生在指導患者進行功能鍛煉時，要根據(jù)患者處于不同的發(fā)病時期采用不同的方法，以起到促進腰臀部血液循環(huán)、解除關節(jié)僵硬與活動不利等癥狀的作用。

臀上皮神經(jīng)張力性疼痛發(fā)病急性期時可給予一定的適應性牽引活動，注意力度的控制和患者耐受情況，一般仍以臥床休息為主。在臀上皮神經(jīng)張力性疼痛中后期時可以進行一些器械功能鍛煉以及指導性肢體動作鍛煉。臨床常用的肢體鍛煉包括行“燕飛式”“三點支撐式”及一些經(jīng)驗型鍛煉療法等，這樣可以加強腰背臀部肌肉力量，從而改善腰臀部肢體關節(jié)的功能，每次鍛煉時間為1分鐘到數(shù)分鐘不等，以患者的承受能力為主，可由少到多，逐漸增加次數(shù)[26]。

4.5 推拿療法 中醫(yī)經(jīng)筋理論中有論述:“其病當所過者支痛及轉(zhuǎn)筋”，臀上皮神經(jīng)張力性發(fā)病時結(jié)聚、筋攣等經(jīng)筋病變導致了疼痛產(chǎn)生和活動的受限。按摩推拿等理筋的手法可以疏通經(jīng)絡氣血，緩解經(jīng)筋疼痛，從而發(fā)揮作用。主要的手法包括扳、按、、彈、撥、揉、拿等，通過理復髂嵴附近的條索、結(jié)節(jié)、硬塊等病變而起到治療作用。

按摩推拿療法對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的治療作用得到了臨床研究的證據(jù)支持。李風軍等[27]運用按摩推拿的方法對臀上皮神經(jīng)損傷的患者進行治療，通過各種理筋療法后，患者腰臀部肌肉疼痛緩解，436例觀察患者治愈率為91.28%。張春寶等[28]對比觀察推拿手法治療和中頻治療對臀上皮神經(jīng)損傷性疼痛的效果，結(jié)果手法組痊愈率為70.8%，優(yōu)于中頻治療。以上學者的研究均體現(xiàn)了按摩推拿療法對臀上皮神經(jīng)損傷的效果，通過按摩理筋通絡使局部的結(jié)節(jié)、條索狀物得以軟化、縮小，逐漸解除了其對臀上皮神經(jīng)的壓迫和刺激作用。

4.6 小針刀療法 小針刀為一種改良的針灸療法，在操作上將針刺法和手術松解法進行了有機的結(jié)合。首先小針刀以針灸選穴為基礎，根據(jù)臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的疾病特點選用阿是穴或循經(jīng)選穴，可以疏通經(jīng)絡、調(diào)達氣血。另外小針刀還具有手術松解的作用。對腰臀部的肌肉粘連、筋膜增厚、條索結(jié)節(jié)等進行切割分解，可解除神經(jīng)的壓迫，消除臀上皮神經(jīng)根周圍存在的機械性卡壓，最終達到反射性調(diào)節(jié)機體各種活性介質(zhì)的水平，降低血清中疼痛介質(zhì)含量、緩解疼痛的作用[29]。

在中醫(yī)臨床工作中許多研究者均證實了小針刀對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的治療作用。叢培軍等[30]采用針刀療法治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛，通過松解局部來緩解患者的疼痛，優(yōu)良率為97.67%。魯俊東[31]研究小針刀對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的療效，對已行封閉和推拿療法的患者配合小針刀治療，研究發(fā)現(xiàn)有效率為98.77%，小針刀療法顯著提高了臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的臨床效果。眾多工作于臨床一線的研究者[32，33]運用小針刀治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛后效果均較顯著，充分發(fā)揮了小針刀中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢和特色。

4.7 鈹針療法 鈹針的應用歷史悠久，它最早出現(xiàn)于《靈樞·九針》中，作為九針的一種，可以治療“大膿氣”?，F(xiàn)代鈹針以此為基礎，進行了一定的改良，更加符合臨床的適應證。中醫(yī)傳統(tǒng)理論中認為，臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的病因病機為突發(fā)跌撲外傷、感受風寒濕邪氣等導致經(jīng)絡氣血阻滯、不通則痛。鈹針的松解作用可以松解粘連、激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡，從而使氣血充盛、通則不痛，最終達到止痛的目的。

鈹針具有一定的切割分解的作用，可以降低筋膜等纖維結(jié)締組織的張力，緩解筋膜腔內(nèi)過高的張力，減輕臀上皮神經(jīng)末梢受到卡壓引起的炎性刺激、阻斷疼痛的傳導、達到治愈疾病的目的[34]。王兆星等[35]采用鈹針療法治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛，患者疼痛部位軟組織張力下降明顯，總有效率達93.75%。

鈹針療法可以松解局部肌肉、筋脈的等組織的粘連，軟化痛性條索、結(jié)節(jié)、瘢痕等，使粘連復開、結(jié)塊消失，解除神經(jīng)壓迫和炎癥刺激，使氣血調(diào)達，促進腰臀部肢體功能恢復。孫捷等[36]發(fā)現(xiàn)鈹針治療臀上皮神經(jīng)卡壓的有效率達97.87%。馮德榮等[37]發(fā)現(xiàn)鈹針治療可降低臀上皮神經(jīng)張力性疼痛患者的疼痛評分，并且治療后鈹針組和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明鈹針緩解疼痛的作用良好。

5 展望

目前醫(yī)學界對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的命名、診斷及治療等標準尚無統(tǒng)一的認識，因此需要更多的臨床以及實驗研究資料來豐富和完善。并且現(xiàn)代醫(yī)學對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的研究多局限于解剖、病理、生理、生化等方面，盡管對疾病的發(fā)病機制闡述較明確，但是尚無有效的治療措施，無法徹底解決門診上眾多張力性疼痛患者的痛苦。

中醫(yī)針灸學經(jīng)過幾千年的發(fā)展，在疼痛等眾多人類尚無法解決的醫(yī)學難題方面具有自身特色，為中華民族勞動人民的防病治病一直貢獻者自己的力量。鈹針這一結(jié)合了現(xiàn)代先進科學技術改良后針灸療法，更是突出了肌肉筋膜松解的獨特作用，該療法痛苦小、愈合快、效果突出、并發(fā)癥少，為臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的門診治療提供了簡便而實用的方法，符合臨床醫(yī)生和患者的需求,值得在臨床上推廣應用。

盡管鈹針治療臀上皮神經(jīng)張力性疼痛具有一定的作用，目前對中醫(yī)療效的評價標準尚無共識，目前的研究多處在探索階段，許多治療發(fā)揮作用的機制還不明確。在今后的醫(yī)學研究中，如何提供切實有效的循證醫(yī)學證據(jù)支持仍需要科研工作者去努力。未來可以繼續(xù)以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為基礎研發(fā)更多的治法，以達到對臀上皮神經(jīng)張力性疼痛的發(fā)病機制進一步明確、對患者癥狀體征的改善更為明顯的目的，最終實現(xiàn)疾病的治愈。