楊曙超，全曉麗

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院皮膚科，北京，100069）

壓力性損傷（PI）是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處［1］，2016年美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）將壓瘡更名為壓力性損傷。2014版《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》（以下簡稱“指南”）中將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷和黏膜壓力性損傷納入壓力性損傷的范疇，醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（MDRPI）是指由于診斷或治療目的使用醫(yī)療器械而導(dǎo)致的皮膚局限性損害，且局部損傷的形態(tài)一般與醫(yī)療器械的形狀一致。MDRPI的主要臨床特征是其好發(fā)部位易發(fā)生于接觸醫(yī)療器械的皮膚或黏膜處。2019版指南中將“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”章節(jié)名稱改為“器械相關(guān)性壓力性損傷”［2］。近年來，臨床非常重視醫(yī)療器具留置于皮膚或黏膜上導(dǎo)致PI的問題［3］。2019版《壓力性損傷的預(yù)防與治療：臨床實踐指南》［4］強調(diào)PI可能與醫(yī)療器械相關(guān)，PI的發(fā)生不局限于體表皮膚，也可能發(fā)生在黏膜上、黏膜內(nèi)或黏膜下，例如呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜。臨床工作中醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注體表皮膚，更應(yīng)該重視使用醫(yī)療器械引起的PI［5］。本文從MDRPI的患者風(fēng)險評估及預(yù)防進行闡述，以期為臨床醫(yī)護工作提供理論參考。

1 MDRPI危險因素評估

1.1 患者風(fēng)險評估

1.1.1 年齡因素：兒童是MDRPI的高危人群，有研究［6］表明重癥監(jiān)護病房的患兒比普通兒童及成年人更容易發(fā)生MDRPI；同時胎齡＜30周、住院時間長的患兒更容易發(fā)生 MDRPI［7］。Newnam等［8］報告指出，醫(yī)療器械放置時間＞3 d，嬰幼兒皮膚損傷風(fēng)險更高。研究［9］發(fā)現(xiàn)，兒童患者使用無創(chuàng)正壓通氣設(shè)備導(dǎo)致頭面部PI的發(fā)生率高達48%。無創(chuàng)機械通氣設(shè)備造成PI最常見的部位是鼻部，其MDRPI的發(fā)生率為47.6%［9］。此外，足部PI也常發(fā)生，主要與佩戴脈搏血氧傳感器有關(guān)，大多是由于護士在安裝傳感器時用力過度造成皮膚損傷。老年人基礎(chǔ)代謝率下降、組織吸收下降、皮膚松弛彈性下降、基礎(chǔ)病較多，是PI的高危人群，使用醫(yī)療器械后導(dǎo)致MDRPI的風(fēng)險較高。

1.1.2 意識狀態(tài)：患者意識狀態(tài)、活動能力、基礎(chǔ)疾病及個體特點等均與MDRPI發(fā)生有關(guān)。Apold 等［10］指出，當(dāng)患者存在神經(jīng)病變、表達受損、語言障礙、昏迷等情況時，MDRPI發(fā)生風(fēng)險最高，分析原因為患者感覺知覺受損，不能進行自主活動，難以表達需求，導(dǎo)致醫(yī)療器械長時間壓迫局部而引起PI發(fā)生。研究［11］認為MDRPI的最高危風(fēng)險是感覺知覺受損，重度意識障礙患者發(fā)生PI幾率明顯高于輕度意識障礙。休克患者組織灌注量不足，末梢循環(huán)缺血再灌注損傷，組織細胞出現(xiàn)缺血缺氧，微小血管充血和淤血、炎性浸潤、微循環(huán)障礙，容易發(fā)生 PI［12］，嚴重者可導(dǎo)致組織細胞變性壞死［13］。

1.1.3 皮膚組織情況：皮膚狀態(tài)改變是導(dǎo)致PI的重要因素，在為患者使用醫(yī)療器械治療時，可出現(xiàn)局部皮膚溫濕度增加、酸堿度改變、皮膚微環(huán)境改變，削弱皮膚的屏障功能，MDRPI發(fā)生風(fēng)險較高。醫(yī)療器械佩戴不合適會導(dǎo)致局部水腫，影響毛細血管中氧氣向細胞的運輸，造成局部缺血、缺氧，也可誘發(fā)MDRPI［14］。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，一線醫(yī)護人員長時間佩戴防護用具，加之高強度工作，出汗較多，在面部形成密閉潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致皮膚濕度和接觸面皮溫上升，鼻梁部MDRPI發(fā)生率較高。

1.1.4 營養(yǎng)狀況：2019版新壓力性損傷指南強調(diào)，對有PI風(fēng)險的患者需進行全面營養(yǎng)評估以及制定個性化的營養(yǎng)護理計劃［2］。長期禁食的患者蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，使得設(shè)備與皮膚接觸部分的脂肪組織和肌肉的保護減少，引起血液循環(huán)不暢，進而誘發(fā) MDRPI。Hanonu 等［15］研究顯示，接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，MDRPI風(fēng)險要比不接受腸內(nèi)營養(yǎng)者增加2.12倍。因此，患者營養(yǎng)狀況是發(fā)生MDRPI的重要影響因素。

1.2 醫(yī)源性風(fēng)險評估

1.2.1 醫(yī)療器械：醫(yī)療器械的設(shè)計非常重要，若醫(yī)療器械對使用者皮膚直接產(chǎn)生壓力，則容易發(fā)生MDRPI［16］。醫(yī)療器械選擇不當(dāng)，如大小不合適時，引起局部皮膚發(fā)生損傷的風(fēng)險則更大。大小不適的醫(yī)療器械會產(chǎn)生類似止血帶阻斷血流的效應(yīng)，阻礙局部體液回流，引起更大的皮膚損傷風(fēng)險。各種大型外科手術(shù)治療的患者及新生兒發(fā)生醫(yī)療MDRPI的風(fēng)險更高［17］。研究表示，ICU患者PI發(fā)生率高達44%，其中MDRPI占比接近80%［18］。據(jù)統(tǒng)計，每增加1種醫(yī)療設(shè)備，MDRPI的發(fā)生率增加2.4倍；醫(yī)療設(shè)備使用時間每延長1 d，PI發(fā)生率增加 66%［19］。當(dāng)器械彈性差、活動性差、材質(zhì)堅硬時容易產(chǎn)生摩擦力，增加組織壓力。新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，隔離病房醫(yī)護人員頭面部MDRPI的發(fā)生率高達89.9%［20］。因此，使用醫(yī)療器械時，需要選擇合適的型號和材質(zhì)，及時與醫(yī)生做好溝通，一旦不需要使用，要盡早將其移除，減少受壓時間，以降低MDRPI的發(fā)生風(fēng)險。

1.2.2 量表風(fēng)險評估：目前尚未有針對MDRPI的獨立評估量表。研究［21］發(fā)現(xiàn)，Braden評分高風(fēng)險患者比低風(fēng)險患者MDRPI發(fā)生風(fēng)險增加1.8倍，提示Braden壓瘡風(fēng)險評估量表在一定程度上可以預(yù)測MDRPI發(fā)生。但Braden壓瘡風(fēng)險評估量表中缺乏對器械的直接評估，且臨床護士對器械導(dǎo)致PI的關(guān)注度不足，影響了相關(guān)的防治工作。MDRPI的發(fā)生會延長患者治愈時間，增加治愈難度，未來應(yīng)著重開發(fā)用于評估MDRPI發(fā)生風(fēng)險的工具，并增加對臨床護士的培訓(xùn)。

2 預(yù)防

2.1 選擇合適的醫(yī)療器械

根據(jù)器械功能，為患者選擇柔軟、韌性好、感覺舒適的醫(yī)療器械，降低器械對皮膚組織的摩擦力；選用型號合適的醫(yī)療器械，避免因大小不適造成固定不穩(wěn)導(dǎo)致局部過度受壓；護士根據(jù)治療需要和患者需求調(diào)整器械部位，使壓力再分布［22］，減輕對局部組織的壓力；所有醫(yī)療器械的使用遵照使用說明，規(guī)范使用；一旦不需要繼續(xù)使用，盡早移除相關(guān)器械。

2.2 加強皮膚管理

每日觀察使用器械處的皮膚≥2次，重點檢查受壓部位皮膚是否伴有水腫、潮濕等情況，注意觀察局部皮膚有無紅腫、疼痛、有無水泡及破潰發(fā)生［23］。若皮膚出現(xiàn)潮濕，特別是皮膚皺褶處，及時用柔軟毛巾蘸干，動作輕柔，局部使用皮膚保護劑。水腫患者要增加觀察皮膚的頻次，神志清楚的患者要注意詢問患者器械下皮膚感覺。

2.3 合理使用敷料

臨床上常見的管路有鼻胃管、尿管、中心靜脈置管、指氧夾、無創(chuàng)呼吸機面罩以及氣管插管等，若固定不當(dāng)，易發(fā)生MDRPI［20］。目前臨床中有多種減壓敷料，對使用器械的患者建議局部采用保護性敷料，以降低MDRPI發(fā)生風(fēng)險。部分臨床護士在固定管路時直接使用膠帶將管路粘貼在患者皮膚上，造成局部皮膚長時間受壓，可能會導(dǎo)致患者皮膚損傷［24］。高舉平臺法固定導(dǎo)管，具有美觀、堅固、不易脫落的特點，可避免管路直接接觸、壓迫皮膚，對降低MDRPI發(fā)生風(fēng)險由重要作用。

2.4 營養(yǎng)支持

2019年版的指南建議：為營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的Ⅱ期或更嚴重的PI成年患者提供高熱量、高蛋白、精氨酸、鋅和抗氧化的口服營養(yǎng)補充劑［25］，以降低高危人群PI發(fā)生率［26］。

2.5 組織護士培訓(xùn)

臨床工作中，護士及時有效識別MDRPI風(fēng)險并進行預(yù)防，對于避免PI起到至關(guān)重要的作用［27］。醫(yī)院相關(guān)部門可通過培訓(xùn)提高臨床護士對MDRPI的預(yù)判能力，指導(dǎo)護士開展相關(guān)的預(yù)防措施，如：盡量避免器械直接接觸皮膚；必要時使用預(yù)防性敷料保護局部皮膚；動態(tài)評估器械固定的松緊度；臨床允許的情況下定時改變固定位置，避免同一部位長期受壓；嚴格交接班；加強皮膚評估及觀察，并做好皮膚護理。

3 小結(jié)

MDRPI的發(fā)生與患者個體因素以及醫(yī)源性因素密切相關(guān)。MDRPI的發(fā)生不僅影響患者的正常治療，同時也會增加醫(yī)護人員的工作量，甚者導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。因此，積極評估患者MDRPI發(fā)生風(fēng)險，采取合理的防治措施是十分必要的。目前，臨床缺乏MDRPI相關(guān)的針對性評估工具，且護士對其關(guān)注度和認知度也不足，是導(dǎo)致MDRPI多發(fā)的一項重要原因。本文從MDRPI的患者風(fēng)險評估、醫(yī)源性風(fēng)險評估及預(yù)防措施進行了初步的總結(jié)，以期為廣大臨床醫(yī)務(wù)人員開展MDRPI的防治工作提供參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。