韓會(huì)山，李納新，呂 源，李玉華，柳雅立

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病中心三科，北京，100069）

新型冠狀病毒肺炎以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合癥、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭［1］。建立持續(xù)可靠的中心靜脈通路是救治危重患者的有力措施之一。醫(yī)院靜脈輸液治療小組根據(jù)疾病診療、防護(hù)指南制定新型冠狀病毒肺炎患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管防控措施及流程，調(diào)整置管人員責(zé)任分工，明確工作重點(diǎn)，先后共為9例新型冠狀病毒肺炎確診/疑似患者進(jìn)行PICC置管，置管過程順利，未發(fā)生職業(yè)暴露，現(xiàn)將PICC置管及委會(huì)措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧2020年2月—3月醫(yī)院隔離病房收治的患者9例，其中新型冠狀病毒肺炎確診6例，疑似3例，均為重型/危重型患者；男性4例，女性5例；年齡59～ 91歲，平均（74.89± 9.91）歲；合并I型呼吸衰竭6例；使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、體外膜肺氧合（ECMO）聯(lián)合連續(xù)性腎替代治療（CRRT）者4例；經(jīng)上肢置管3例，經(jīng)下肢大隱靜脈置管6例。

9例患者置管過程均順利，置管成功率100.00%。無置管患者和醫(yī)務(wù)人員發(fā)生院內(nèi)感染。除外穿脫防護(hù)服時(shí)間，全程操作用時(shí)最短25 min，最長(zhǎng)35 min，平均（29.67± 2.83）min。6例確診患者中1例死亡，5例出院或完成治療后拔管；3例疑似患者最終排除感染新型冠狀病毒肺炎感染，其中2例死亡，1例攜帶導(dǎo)管出院。導(dǎo)管留置時(shí)間3～26 d，導(dǎo)管留置期間未發(fā)生感染、出血、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥。

2 PICC置管管理

2.1 護(hù)理人員準(zhǔn)備

靜脈輸液治療?？谱o(hù)士1人，助手1人。

2.2 患者評(píng)估

按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》［2］第一版要求，將患者安置在隔離病房。評(píng)估患者意識(shí)、病情、治療用藥、氧療方式、生命支持設(shè)備、現(xiàn)有靜脈通路等。意識(shí)清楚的患者應(yīng)做好溝通，取得患者配合。術(shù)前做好呼吸道防護(hù)措施，鼻導(dǎo)管吸氧患者在鼻導(dǎo)管外戴一層外科口罩。鼻面罩吸氧患者，術(shù)前調(diào)節(jié)頭帶、頭罩的松緊度，以減少鼻面罩的漏氣。使用機(jī)械通氣患者，術(shù)前妥善固定呼吸機(jī)管路，保證管路安全。

2.3 物品準(zhǔn)備

2.3.1 置管物品準(zhǔn)備

置管物品包括：①置管相關(guān)物品：美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的用于PICC置管的視銳5TM超聲導(dǎo)引系統(tǒng)，超聲穿刺導(dǎo)引套件，巴德耐高壓PICC導(dǎo)管套件，型號(hào)4Fr或5Fr，滅菌橡膠外科手套，一次性穿刺包等置管用品；②消毒相關(guān)物品：2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液，75%酒精，含氯消毒片［有效氯含量（500±50）mg/片］，含醇型表面消毒巾。

2.3.2 防護(hù)物品準(zhǔn)備 按照三級(jí)防護(hù)［3］標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備防護(hù)用品，圓帽、醫(yī)用N95防護(hù)口罩（佩戴后應(yīng)做密閉性檢查）、工作服、護(hù)目鏡加防護(hù)面屏、乳膠手套、醫(yī)用防護(hù)服（可加一次性防滲透隔離衣）、鞋套/靴套，必要時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)頭罩。

2.4 隔離病房PICC置管流程

2.4.1 置管前準(zhǔn)備

2.4.1.1 學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)：組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》第一版、《新型冠狀病毒感染防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》［4］等相關(guān)指南。

2.4.1.2 患者安排：隔離病房?jī)?nèi)護(hù)士提出置管會(huì)診申請(qǐng)，靜療小組接到申請(qǐng)后通知同病區(qū)的靜療?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并與病區(qū)醫(yī)生溝通，了解患者診療計(jì)劃，合理安排置管。危重癥患者優(yōu)先置管，輕癥及恢復(fù)期患者每周二、四預(yù)約置管，每日最多安排4～6例患者。

2.4.1.3 隔離病房防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入隔離病房，實(shí)施三級(jí)防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2009）、《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》，正確實(shí)施手衛(wèi)生及穿戴和脫摘防護(hù)用品，由同事協(xié)助確認(rèn)穿戴效果，檢查個(gè)人防護(hù)裝備是否齊備、完好、大小合適，確保無裸露頭發(fā)、皮膚和衣物等；注意做好呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與防護(hù)。疑似患者操作同樣執(zhí)行三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.4.1.4 術(shù)前宣教：考慮到穿戴防護(hù)用品后操作護(hù)士行動(dòng)不便，視線、手感、置管力度、角度等都受到影響，如何在最短時(shí)間內(nèi)順利置入導(dǎo)管，優(yōu)化置管流程、置管者操作能力及助手間的配合至關(guān)重要。置管者由技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的靜療?？谱o(hù)士擔(dān)任，助手由同病房?jī)?nèi)靜療?？苹蛸Y深護(hù)士擔(dān)任，兩者相互配合。助手在置管前對(duì)清醒患者行術(shù)前宣教，詳細(xì)講解配合方法和注意事項(xiàng)，簽署知情同意。無意識(shí)患者需要與家屬充分溝通，并知情同意，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜或約束，減少躁動(dòng)引起的針刺傷。患者可通過佩戴外科口罩、調(diào)節(jié)頭帶頭罩的松緊度、將頭偏向置管者對(duì)側(cè)等方式，避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

2.4.2 PICC置管過程

2.4.2.1 置管中防護(hù)：PICC超聲引導(dǎo)下塞丁格置管技術(shù)［5］主要包括導(dǎo)針刺入皮膚、局部浸潤(rùn)麻醉、擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮、撕裂性導(dǎo)管鞘置入、導(dǎo)管置入等步驟，在置管過程中可能導(dǎo)致針刺傷、血液噴濺，因此加強(qiáng)置管中的防護(hù)至關(guān)重要。置管護(hù)士需佩戴護(hù)目鏡加防護(hù)面屏，采用一層乳膠手套、一層滅菌橡膠外科手套、一層無菌乳膠手套共三層手套的佩戴方法，患者皮膚消毒后脫去外層乳膠手套進(jìn)行無菌操作。

2.4.2.2 穿刺置管：使用一次性穿刺包進(jìn)行PICC置管。術(shù)前使用超聲充分評(píng)估血管，做好動(dòng)靜脈的識(shí)別和選擇，防止誤入動(dòng)脈導(dǎo)致血液噴濺，提高首次穿刺的成功率。助手提前準(zhǔn)備所需物品推至患者床邊，與置管者一起完成操作。操作時(shí)動(dòng)作幅度不宜過大，防止體力透支，注意調(diào)整呼吸頻率，減慢呼吸，減少因呼吸頻率過快產(chǎn)生的霧氣。不同患者之間需更換外層隔離衣、手套及鞋套，嚴(yán)格手衛(wèi)生。建議每小時(shí)最多置管1例，長(zhǎng)時(shí)間穿著防護(hù)用品會(huì)出現(xiàn)缺氧、大量出汗、呼吸費(fèi)力等情況，因此，應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員充分的緩沖時(shí)間。

2.4.3 置管后處理

置管產(chǎn)生的垃圾全部按照涉疫垃圾進(jìn)行處置，治療車使用1000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，血管超聲引導(dǎo)儀先用含醇型表面消毒巾擦拭探頭及導(dǎo)線，再使用75%酒精紗布擦拭機(jī)身及其他部位2遍，最后使用1000 mg/L含氯消毒液擦拭機(jī)器底座及車輪，充分消毒防止交叉感染。醫(yī)務(wù)人員離開病區(qū)之前，必須嚴(yán)格按照新型冠狀病毒肺炎病區(qū)防控感染流程及要求摘脫防護(hù)用品，沐浴后再回到住處，沐浴時(shí)間應(yīng)≥30 min，認(rèn)真清洗面部，保證五官徹底清潔，并用生理鹽水或漱口水漱口，用生理鹽水沖洗眼結(jié)膜及鼻腔，沐浴后用75%酒精棉簽擦拭消毒雙側(cè)耳朵［6］，最后進(jìn)入生活區(qū)域。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎嚴(yán)重威脅人類健康，緊急建立中心靜脈通路是搶救危重患者的先決條件。新型冠狀病毒在人群中主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，若操作中防護(hù)不當(dāng)，極易造成院內(nèi)感染［7］。新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后醫(yī)院緊急制定PICC置管應(yīng)急預(yù)案，根據(jù)疫情態(tài)勢(shì)制定感染控制措施，完善置管流程；定期開展督導(dǎo)檢查，根據(jù)置管需求，重新分配人力資源；實(shí)施規(guī)范的防護(hù)措施。以往靜療護(hù)士依據(jù)組長(zhǎng)排班負(fù)責(zé)全院患者置管及并發(fā)癥處理，未實(shí)行分區(qū)管理。疫情出現(xiàn)后，根據(jù)護(hù)理部重新對(duì)置管室人員進(jìn)行崗位調(diào)配，確保新型冠狀病毒肺炎病區(qū)始終配備1名靜療?？谱o(hù)士，并最大限度保證護(hù)士及患者安全，避免交叉感染。本組9例患者置管全程用時(shí)平均（29.67±2.83）min，與普通病房用時(shí)相當(dāng)。PICC置管中應(yīng)用血管超聲引導(dǎo)儀可以提高置管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率［8］。醫(yī)院配備有2臺(tái)血管超聲引導(dǎo)儀，疫情發(fā)生后對(duì)血管超聲引導(dǎo)儀進(jìn)行劃區(qū)域使用，視銳5TM超聲導(dǎo)引儀僅限于隔離病房?jī)?nèi)使用。

在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，醫(yī)院作為收治病人的主要場(chǎng)所，存在較大的感染風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員在抗擊疫情的前線，做好規(guī)范的防護(hù)既可以保護(hù)自己，也可以減少交叉感染發(fā)生。通過制定PICC置管防控措施及流程，調(diào)整置管人員責(zé)任分工，明確工作重點(diǎn)及規(guī)范安全防護(hù)等措施，取得了較好的效果，可為后續(xù)新型冠狀病毒肺炎患者PICC置管提供參考。但是由于時(shí)間的限制，目前入組患者數(shù)量有限，后繼需進(jìn)一步增加樣本量，進(jìn)一步完善和優(yōu)化流程。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文主題明確，通過實(shí)施規(guī)范化防護(hù)措施，評(píng)估經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在新型冠狀病毒肺炎隔離病房重型/危重型患者中應(yīng)用的安全性和有效性。得出結(jié)論在隔離病房重型/危重型患者中實(shí)施PICC置管安全、有效置管中規(guī)范化防護(hù)可以有效避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。本文作者思路清晰，文字表達(dá)規(guī)范，邏輯性好。