任海東 周立國(guó) 張子陽 夏建軍 信遠(yuǎn)

不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷是指恥骨聯(lián)合、雙側(cè)恥骨、部分髂骨部位損傷,會(huì)影響骨盆功能穩(wěn)定性,出現(xiàn)骨盆環(huán)垂直或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,影響患者日常功能［1］。手術(shù)固定治療為該病的主要治療方案,目前在對(duì)該病治療中常規(guī)固定方案包括鋼板內(nèi)固定、外固定架支持等。外固定支架操作簡(jiǎn)單、價(jià)格相對(duì)較低,但固定效果相對(duì)較差,且易存在釘?shù)栏腥厩闆r。鋼板內(nèi)固定治療固定效果理想,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,且易造成血管、神經(jīng)損傷［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,對(duì)不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷的治療中INFIX 應(yīng)用頻率逐漸增加,其主要優(yōu)勢(shì)為操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì),固定效果相對(duì)理想,但此種方案固定治療中部分患者術(shù)后易出現(xiàn)下肢麻木等神經(jīng)功能損傷癥狀,可能會(huì)影響患者術(shù)后骨盆功能恢復(fù)［3］。為此,本文選取本院2021 年5～12 月收治的32 例不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷患者作為研究對(duì)象,分析INFIX 的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2021 年5～12 月收治的32 例不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷患者作為研究對(duì)象,其中男18例、女14例；年齡18～68歲,平均年齡(48.41±11.10)歲；致傷原因：墜落10例、交通事故16例、擠壓傷4例、跌倒2例；Young-Burgess分型：側(cè)方擠壓型27例(Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)10例、Ⅲ級(jí)1例)、前后擠壓型4例(Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)1例)、垂直剪切力型1例；骨折穩(wěn)定性及移位方向Tile分型：B2型21例、B3 型8 例、C1 型2 例、C2 型1 例。所選病例均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、影像學(xué)檢查等確診為不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷；均接受INFIX治療；臨床資料完整；精神狀態(tài)正?？膳浜贤瓿裳芯?參與人員均知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲；合并髖臼骨折、開放性骨折；受傷至接受手術(shù)治療時(shí)間≥21 d；術(shù)前合并下肢神經(jīng)功能損傷。

1.3方法 所有患者均接受INFIX 治療,其中Young-Burgess 分級(jí)中前后擠壓型Ⅰ、Ⅱ級(jí)、側(cè)方擠壓型Ⅰ級(jí)直接應(yīng)用INFIX 完成前環(huán)固定治療；垂直剪切力型骨折及側(cè)方擠壓型Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)先后路骶髂螺釘固定,后應(yīng)用INFIX 完成前環(huán)固定。具體手術(shù)操作：準(zhǔn)備可完全透視手術(shù)床,患者全身麻醉,平臥位,以C 型臂X 線機(jī)透視患者骨盆基本情況,包括骨盆出入口位置、損傷情況等；手術(shù)入路選擇Smith-Peterson,即切口(縱行)部位為雙側(cè)髂前上棘下方3 cm,保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)下逐層分離皮下組織,鈍性分離闊筋膜張肌、縫匠肌,充分暴露髂前下棘；使用克氏針固定,在股直肌止點(diǎn)近端進(jìn)針,以C 型臂X 線機(jī)經(jīng)髂骨斜位方向確認(rèn)進(jìn)針位點(diǎn),使針頭前進(jìn)方向指向髂后上棘、坐骨大切跡上,克氏針固定完成后確定螺釘開口的位置,建立外側(cè)皮質(zhì)與髂骨內(nèi)之間釘?shù)?選擇適宜長(zhǎng)度螺釘,擰入骨組織內(nèi)≥60 mm,至螺釘尾部突出髂前下棘15～40 mm(與縫匠肌保持水平或稍高)；確定雙側(cè)腹股溝、腹部之間皺褶及腹外斜肌腱膜位置,在腹外斜肌腱膜平面建立皮下隧道(比基尼線平面),取彎成弧形鈦棒(直徑6 mm,前弓,弧度處理后兩端直線長(zhǎng)度滿足其平放在2 枚螺釘之間),從隧道穿過,將棒尾與螺釘相連接；若為側(cè)方擠壓型骨折,鎖緊一端螺釘尾帽后利用鈦棒將重疊恥骨撐開后鎖緊；對(duì)于前后擠壓型骨折,使用加壓器或C形環(huán)支撐下完成兩側(cè)螺釘鎖緊操作；結(jié)合患者實(shí)際損傷情況,控制鈦棒弧度,避免造成股外側(cè)皮神經(jīng)刺激；C 型臂X 線機(jī)透視檢查復(fù)位情況,對(duì)存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直骨折患者應(yīng)用Starr 架輔助閉合復(fù)位,確認(rèn)復(fù)位滿意后建立皮下隧道完成鈦棒支撐、螺釘鎖緊操作；利用C 型臂X 線機(jī)從骨盆出入口方向、髂骨斜位透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況,修剪鈦棒長(zhǎng)度,適當(dāng)松解螺釘尾部區(qū)域軟組織,以增加股外側(cè)皮神經(jīng)活動(dòng)度,止血、沖洗創(chuàng)面、逐層縫合。術(shù)后8 h 后,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后給予患者利伐沙班(Bayer Pharma AG,注冊(cè)證號(hào)J20180075)預(yù)防下肢深靜脈血栓,10 mg/次,1 次/d 口服。麻醉清醒后實(shí)施床上踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)；結(jié)合患者實(shí)際情況開展床上抗阻運(yùn)動(dòng)、下肢負(fù)重訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量。②骨折復(fù)位情況,術(shù)后隨訪3～12 個(gè)月,平均5.11 個(gè)月,以Matta 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)價(jià)骨折復(fù)位效果。優(yōu)：骨折端最大移位距離＜4 mm；良：骨折端最大移位4～10 mm；可：骨折端最大移位距離11～20 mm；差：骨折端最大移位距離＞20 mm；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③骨盆功能恢復(fù)情況,術(shù)后3 個(gè)月,以Majeed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)價(jià)骨盆功能恢復(fù)情況,包括性功能、工作、疼痛、站立、坐位,總分100 分；優(yōu)：85～100 分；良：70～84 分；可：55～69 分；差：＜55 分；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥發(fā)生率,包括股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、股神經(jīng)損傷、切口感染。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 患者手術(shù)時(shí)間49～97 min,平均手術(shù)時(shí)間(77.40±16.5)min；術(shù)中出血量21～55 ml,平均術(shù)中出血量(36.42±11.2)ml。

2.2骨折復(fù)位情況 骨折復(fù)位優(yōu)、良、可、差占比分別為75.00%(24/32)、25.00%(8/32)、0、0,優(yōu)良率為100.00%。

2.3骨盆功能恢復(fù)情況 患者術(shù)后3 個(gè)月,骨盆功能恢復(fù)優(yōu)、良、可、差占比分別為62.50%(20/32)、34.38%(11/32)、3.13%(1/32)、0,優(yōu)良率為96.88%。

2.4并發(fā)癥發(fā)生率 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.88%(7/32),其中發(fā)生股神經(jīng)損傷2 例(6.25%)、切口感染1 例(3.13%)、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷4 例(12.50%)。

3 討論

在對(duì)不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷常規(guī)治療方案中,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療屬基礎(chǔ)治療方案,通過鋼板加壓固定保證骨復(fù)位質(zhì)量,為患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練提供較好固定基礎(chǔ),但若同步合并恥骨上、下支骨折時(shí)應(yīng)用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療難度及創(chuàng)傷性隨之增加［6］。外固定架操作簡(jiǎn)單,但易松動(dòng)、感染,因此臨床對(duì)此種固定方案應(yīng)用頻率逐漸降低。隨著我國(guó)醫(yī)療科技發(fā)展,在手術(shù)治療中更主張微創(chuàng)性,通過減少患者手術(shù)相關(guān)損傷,以滿足快速康復(fù)外科理念［7］。INFIX為骨盆骨折新興微創(chuàng)治療方案,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn),在對(duì)不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷治療中通過尾部突出髂前下棘應(yīng)用鈦棒固定治療,可提升兩側(cè)骨盆固定質(zhì)量；而向髂后上棘方向擰入螺釘治療中因該區(qū)域內(nèi)髂骨伴骨質(zhì)厚實(shí),螺釘擰入過程中無需擔(dān)心螺釘擰入過深損傷骨皮質(zhì),因此手術(shù)操作安全性理想［8］。

本次研究中,對(duì)32 例不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷患者均應(yīng)用INFIX 治療,結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折復(fù)位效果均較理想,考慮原因?yàn)?應(yīng)用INFIX 治療中手術(shù)操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單,能滿足骨盆解剖學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)需求,且在C 型臂X 線機(jī)透視作用下可進(jìn)一步提升手術(shù)操作精準(zhǔn)性,保證手術(shù)質(zhì)量。骨盆功能恢復(fù)優(yōu)良率為96.88%,其中有1 例患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)骨盆功能為可；且在并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.88%(7/32),其中股神經(jīng)損傷2 例(6.25%)、切口感染1 例(3.13%)、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷4 例(12.50%),股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率相對(duì)較高,有1 例骨盆功能恢復(fù)效果不理想患者經(jīng)隨訪了解其骨盆功能障礙發(fā)生原因?yàn)椴l(fā)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為大腿外側(cè)麻木,并伴局部疼痛感受,影響其髖關(guān)節(jié)及下肢功能,術(shù)后6 個(gè)月取出內(nèi)固定物后癥狀緩解；另外3 例并發(fā)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷患者,僅存在大腿外側(cè)麻木癥狀,予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后,其麻木癥狀減輕。2 例患者發(fā)生股神經(jīng)損傷,均經(jīng)肌電圖診斷確診,主要表現(xiàn)為患側(cè)股四頭肌肌力下降、雙側(cè)股神經(jīng)損傷,并伴股四頭肌疼痛感受,經(jīng)拆除內(nèi)固定物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后股神經(jīng)恢復(fù)正常。切口感染患者經(jīng)抗感染治療后感染癥狀消失。

對(duì)不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷患者應(yīng)用INFIX 治療盡管可保證骨折復(fù)位效果,但術(shù)后早期,即內(nèi)固定物取出前易發(fā)生股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷,分析原因?yàn)?股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生原因與髂前上棘區(qū)域股外側(cè)神經(jīng)多樣性有關(guān),手術(shù)切割過程中可能會(huì)出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷情況［9］。而在手術(shù)過程中為了追求微創(chuàng)性,手術(shù)切口較小,影響操作視野,在鈦棒置入、取出過程中可能會(huì)造成軟組織、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷；鈦棒支撐過程中可能會(huì)造成周圍軟組織摩擦性損傷［10］。因此在手術(shù)治療中需盡量提升操作精準(zhǔn)性,減少軟組織損傷；準(zhǔn)確測(cè)量鈦棒長(zhǎng)度,適當(dāng)松解釘尾部位軟組織,以增加連接棒與股外側(cè)皮神經(jīng)之間距離,減少股外側(cè)皮神經(jīng)切割、摩擦損傷［11］。股神經(jīng)損傷發(fā)生原因與鈦棒對(duì)股神經(jīng)壓迫、局部水腫股神經(jīng)壓迫、腹腔壓力變化、手術(shù)牽拉性損傷等因素有關(guān),因此在控制患者股神經(jīng)損傷中需要盡量增加鈦棒與股神經(jīng)之間距離,一般棒-骨之間距離需＞2.0 cm,為股神經(jīng)所在部位軟組織留有足夠空間,對(duì)于肌肉強(qiáng)壯、肥胖患者可適當(dāng)增加連接棒與骨盆之間的距離,但患者若為瘦小者,需避免連接棒與骨盆之間距離過大,以降低其股外側(cè)皮神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。另外術(shù)后早期需清淡飲食,并盡早開始術(shù)后康復(fù)鍛煉,以加速局部水腫消除,減少股神經(jīng)壓迫性損傷［12］。骨盆骨折患者多為復(fù)合傷,包括臟器損傷、腸道穿孔等情況,切口污染源增加,會(huì)增加患者切口感染發(fā)生率；因此在對(duì)存在污染源,特別在局部造瘺患者治療中需加強(qiáng)瘺口管理,并通過提升患者自身免疫力降低患者切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,對(duì)不穩(wěn)定性骨盆前環(huán)損傷患者應(yīng)用INFIX 治療復(fù)位效果及骨盆功能恢復(fù)效果理想,但需關(guān)注術(shù)后股神經(jīng)損傷情況。