王文杰 李國振

亞急性甲狀腺炎是以破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特征的甲狀腺疼痛性疾病,臨床表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)特征性疼痛、甲狀腺腫大或上呼吸道感染前驅(qū)癥狀等。臨床研究表明,應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素如潑尼松治療亞急性甲狀腺炎可迅速緩解疼痛［1］,減輕甲狀腺毒癥癥狀,尤適用于疼痛劇烈、水楊酸或其他非甾體抗炎藥治療無效者。因此,糖皮質(zhì)激素為亞急性甲狀腺炎重癥患者的首選藥物。但糖皮質(zhì)激素是作用較強(qiáng)的升糖激素,可導(dǎo)致機(jī)體糖代謝異常,嚴(yán)重者可發(fā)展為類固醇性糖尿病［2］。本文就1 例亞急性甲狀腺炎患者采用糖皮質(zhì)激素治療的病例進(jìn)行分析,探討糖皮質(zhì)激素治療亞急性甲狀腺炎患者的血糖管理與藥學(xué)監(jiān)護(hù)的臨床價(jià)值。

1 臨床資料

患者女,43 歲,1 周前無明顯誘因出現(xiàn)頸前腫物,觸之疼痛,頸部兩側(cè)均有疼痛,并向左耳后及左頭枕部放射。伴有發(fā)熱,未規(guī)律監(jiān)測(cè)體溫,偶測(cè)體溫37℃。伴明顯怕熱、多汗、心慌,休息后仍不緩解。無明顯胸悶、憋喘不適。伴納差,脾氣性格無明顯改變,無睡眠不安穩(wěn)及明顯乏力、雙手顫抖。入院前門診查甲狀腺功能：血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)：13.39 pmol/L,血清游離甲狀腺素(FT4)：49.99 pmol/L,超敏促甲狀腺素 (s-TSH)：0.01 μIU/ml。血沉：77 mm/h。甲狀腺靜態(tài)顯像：左葉甲狀腺攝取核素能力減低,考慮炎癥所致?？崭寡牵?.8 mmol/L,糖化血紅蛋白：5.3%。

查體頸軟,氣管居中,甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)韌,雙葉觸痛明顯,未聞及雜音,未觸及震顫。心率100 次/min,律齊,未聞及雜音。肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖未見明顯異常。自發(fā)病以來,飲食可,睡眠欠佳,大便偏干,體重較前減輕3 kg。否認(rèn)糖尿病、高血壓病、冠心病等病史。入院診斷為亞急性甲狀腺炎。

2 治療方法

患者入院第1 天,給予雙氯芬酸鈉腸溶片25 mg,t.i.d.,p.o.緩解頸部疼痛,鹽酸普萘洛爾片10 mg,q.8 h.,p.o.控制心率、緩解癥狀。患者入院第5 天,疼痛緩解不明顯,查空腹血糖5.0 mmol/L,三餐后血糖為7.0、7.7、7.3 mmol/L。患者入院第6 天,給予氫化潑尼松注射液40 mg,q.d.,i.v.gtt.。患者入院第8 天,疼痛緩解,查空腹血糖為5.6 mmol/L,早餐后血糖為9.0 mmol/L,午餐后血糖為13.3 mmol/L,晚餐后血糖為10.3 mmol/L。入院第9 天,疼痛緩解,空腹血糖為5.7 mmol/L,早餐后血糖為9.3 mmol/L,午餐后血糖為13.5 mmol/L,晚餐后血糖為12.7 mmol/L。遂給予阿卡波糖片 50 mg,p.o.,t.i.d.,并進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)并繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。入院第11 天,空腹血糖為5.4 mmol/L,早餐后血糖為7.0 mmol/L,午餐后血糖為11.4 mmol/L,晚餐后血糖為8.8 mmol/L。入院第13 天,患者未再出現(xiàn)頸痛及發(fā)熱,各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定予出院。出院后繼續(xù)口服阿卡波糖片50 mg,b.i.d.降糖治療,醋酸潑尼松片20 mg,q.d.抗炎治療,醋酸潑尼松片每周減少5 mg,直至停藥,即出院4 周后停用潑尼松片。同時(shí)復(fù)查空腹血糖為4.6 mmol/L,三餐后血糖為6.9、7.6、7.0 mmol/L,甲狀腺激素水平、血沉均在正常范圍內(nèi),停用阿卡波糖。出院6 周后復(fù)查空腹血糖、三餐后血糖均在正常范圍內(nèi)。

3 討論

3.1糖皮質(zhì)激素致血糖升高的機(jī)制及特點(diǎn) 糖皮質(zhì)激素是作用較強(qiáng)的升糖激素,可導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂,甚至發(fā)展為類固醇糖尿病。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加36%～131%［3］。類固醇糖尿病的發(fā)病率與糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)間、劑量、種類及患者的年齡有關(guān),并與使用時(shí)間及劑量呈顯著的正相關(guān)關(guān)系［4,5］,一般糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間長且劑量大者,發(fā)病率越高。

糖皮質(zhì)激素可通過多種機(jī)制引起血糖升高：它可使胰島β 細(xì)胞功能受損［6］,還可促進(jìn)糖原分解與肝糖原異生,增加肝糖輸出,減少骨骼肌、脂肪組織對(duì)葡萄糖的利用,降低胰島素的敏感性,使血糖升高。

糖皮質(zhì)激素引起血糖變化有其自身特點(diǎn)：①糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響是短暫、可逆的,一般起病較快,病情相對(duì)輕,糖尿病的臨床癥狀不明顯。②引起血糖升高變化與糖皮質(zhì)激素藥效變化是一致的。若每日上午給藥1 次,一般以午餐后至睡前血糖升高為主,空腹血糖正?；蛐┰S增高,隨著糖皮質(zhì)激素持續(xù)應(yīng)用或疾病進(jìn)展,空腹血糖也隨之升高。③待糖皮質(zhì)激素減量或停藥后,糖代謝異?？蓽p輕或消失。

3.2糖皮質(zhì)激素治療亞急性甲狀腺炎患者的血糖管理

3.2.1血糖監(jiān)測(cè) 根據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南》［7］,無論是否有糖尿病病史的亞急性甲狀腺炎患者,在使用中等劑量糖皮質(zhì)激素的前3天,應(yīng)監(jiān)測(cè)餐前、餐后血糖,特別是午餐后至晚餐前血糖,以更好的進(jìn)行血糖管理,防止類固醇糖尿病的發(fā)生。既往有糖尿病前期或糖尿病病史的亞急性甲狀腺炎患者,在使用糖皮質(zhì)激素治療前,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖。

3.2.2降糖治療 使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)盡可能使用最小有效劑量和最短療程［8］。亞急性甲狀腺炎患者在使用糖皮質(zhì)激素時(shí),首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改變以預(yù)防血糖異常［9］。若出現(xiàn)血糖異常,即增加了對(duì)口服降糖藥或胰島素的需求。根據(jù)糖皮質(zhì)激素所致糖代謝異常的特點(diǎn),主要降低午餐后高血糖,改善胰島素敏感性,不增加激素的藥物不良反應(yīng)(如增加骨折風(fēng)險(xiǎn)和體重增加)。綜合考慮患者的血糖變化、肝腎功能、有無并發(fā)癥、年齡、肥胖程度等因素,個(gè)體化的單一或聯(lián)合用藥。

對(duì)于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的亞急性甲狀腺炎患者,若空腹血糖＜11.1 mmol/L 或既往無糖尿病病史使用低劑量糖皮質(zhì)激素者,可使用口服降糖藥［9,10］。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起血糖輕度升高者(隨機(jī)血糖＜11.1 mmol/L),其口服降糖藥宜選擇起效迅速和降低餐后血糖為主的藥物［10］。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后血糖升高的患者,主要存在胰島素抵抗,建議首選二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑,不推薦噻唑烷二酮類,因其可能增加骨丟失和骨折、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于空腹血糖≥11.1 mmol/L 或有嚴(yán)重并發(fā)癥或不適合口服降糖藥治療者,首選胰島素治療。對(duì)于每日早晨一次頓服糖皮質(zhì)激素者,可早餐前給予中效胰島素［11,12］。每日多次服用糖皮質(zhì)激素者,可采用每日多次注射短效胰島素加基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療。

3.3糖皮質(zhì)激素治療亞急性甲狀腺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)①使用糖皮質(zhì)激素的亞急性甲狀腺炎患者,可能會(huì)出現(xiàn)血糖升高,往往癥狀不明顯易被忽視。在糖皮質(zhì)激素使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖,告知患者治療期間監(jiān)測(cè)血糖的重要性,特別是午餐后、晚餐前血糖,對(duì)血糖的異常做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。觀察患者有無多食、多飲、多尿等癥狀,以了解應(yīng)用激素后對(duì)患者糖代謝的影響,并對(duì)患者進(jìn)行糖尿病教育。②要充分考慮糖皮質(zhì)激素藥代學(xué)特點(diǎn),合理選擇降糖藥物。③糖皮質(zhì)激素所致的高血糖會(huì)隨著激素的減量而下降,要根據(jù)血糖的變化及時(shí)調(diào)整降糖藥的劑量,以防低血糖的發(fā)生。

該患者既往無糖尿病病史,入院前血糖正常,空腹血糖4.8 mmol/L,糖化血紅蛋白5.3%。給予雙氯芬酸鈉腸溶片、普萘洛爾片進(jìn)行對(duì)癥治療,空腹血糖、三餐后血糖均在正常范圍內(nèi),并且未有使用雙氯芬酸鈉腸溶片、普萘洛爾片出現(xiàn)血糖升高的報(bào)道,因此排除雙氯芬酸鈉腸溶片、普萘洛爾片所致血糖升高。在給予氫化潑尼松注射液40 mg,q.d.后,空腹血糖正常,早餐后至睡前血糖明顯升高。亞急性甲狀腺炎癥狀明顯緩解后,將氫化潑尼松注射液更換為潑尼松片20 mg,q.d.,并逐漸減量(每周減5 mg)至停藥后,血糖逐漸降至正常水平。說明潑尼松常可導(dǎo)致血糖升高,并且該患者的血糖升高與潑尼松的使用具有時(shí)間相關(guān)性,因此臨床藥師與醫(yī)生考慮該患者的血糖升高可能是由潑尼松引起的。

該患者所用的潑尼松,是臨床廣泛應(yīng)用的一種中效糖皮質(zhì)激素。一般在用藥4～8 h 后血液中藥物濃度達(dá)到高峰,作用持續(xù)時(shí)間為12～36 個(gè) h。若采取每日上午8:00 一次頓服,血糖一般在 9:00～10:00 開始升高,并持續(xù)至入睡后,午餐后1～2 h 則是其作用的峰值。該患者應(yīng)用潑尼松前無糖尿病病史,血糖正常,應(yīng)用潑尼松后早餐后至睡前血糖明顯升高,血糖波動(dòng)的規(guī)律與潑尼松的藥代動(dòng)力學(xué)一致,符合糖皮質(zhì)激素所致血糖升高的特點(diǎn)。綜合分析,該患者的血糖升高是由潑尼松引起的。

患者空腹血糖正常,三餐后血糖均＜13.5 mmol/L,為血糖輕度升高患者。亞急性甲狀腺炎患者一般為短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者,可選擇口服降糖藥。結(jié)合患者血糖監(jiān)測(cè)情況,給予阿卡波糖50 mg,b.i.d.降糖治療,阿卡波糖主要適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。使用阿卡波糖后,血糖有所下降但仍高于正常水平。改用口服潑尼松片并逐漸減量至停藥后,阿卡波糖隨之減量至停藥,查空腹血糖4.6 mmol/L,三餐后血糖為6.9、7.6、7.0 mmol/L,患者血糖恢復(fù)正常。

糖皮質(zhì)激素對(duì)亞急性甲狀腺炎患者的血糖影響主要與糖皮質(zhì)激素劑量、使用時(shí)間、原患疾病等有關(guān)。應(yīng)將糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖影響作為切入點(diǎn),并與相關(guān)疾病的臨床知識(shí)結(jié)合起來,綜合考慮,選擇有效、安全的治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù),促進(jìn)藥物的合理使用,減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,為患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)。