黃 浩，綜述 王 妍，魏志剛，審校

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原，030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普通外科、肝膽胰外科)

在過去的幾十年里，胰腺癌患者接受胰十二指腸切除術(shù)的數(shù)量逐漸增加[1]，此手術(shù)可有效改善患者結(jié)局，并且術(shù)后死亡率已由20世紀(jì)80年代的近20%[2]降至3%～4%，這歸功于患者的集中化管理[3]、外科技術(shù)的進(jìn)步、圍手術(shù)期護(hù)理及并發(fā)癥的多學(xué)科管理[4]。然而接受胰十二指腸切除術(shù)的患者多需6個(gè)月的時(shí)間才能恢復(fù)到術(shù)前的生活質(zhì)量[5]，恢復(fù)期較長。目前已有研究表明[6-8]，不論是行腹腔鏡全胃切除術(shù)的老年胃癌患者、腹腔鏡肝切除術(shù)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移或接受肝移植的患者，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)措施可有效減少手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。但胰十二指腸切除術(shù)操作復(fù)雜，導(dǎo)致各地區(qū)的ERAS路徑并未很好地達(dá)成共識，ERAS理念應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)明顯滯后于其他手術(shù)。因此，本文現(xiàn)就ERAS理念在國內(nèi)外胰十二指腸切除術(shù)中的發(fā)展、安全性、可行性及相關(guān)問題作一總結(jié)，以期為胰十二指腸手術(shù)應(yīng)用ERAS理念能否縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間提供理論依據(jù)。

1 ERAS理念的發(fā)展

1995年Bardram等報(bào)道了9例結(jié)腸手術(shù)，患者接受了多模式干預(yù)計(jì)劃，包括硬膜外鎮(zhèn)痛、早期口服營養(yǎng)與動員[9]。后來演變?yōu)槟壳八脑鰪?qiáng)恢復(fù)路徑。隨后Kehlet等于1997年提出ERAS概念[10]，指在多學(xué)科協(xié)作的模式下，通過一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥，達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用的目的。如今，ERAS措施已在許多外科亞?？?乳腺、整形、心臟、結(jié)直腸、食管、頭頸、肝臟、婦科、神經(jīng)外科、骨科、胰腺、胸外科、泌尿外科)中實(shí)施并取得了良好效果[11]。

由于胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)切除范圍廣，對患者身體創(chuàng)傷大，術(shù)中涉及消化道的重建，術(shù)后并發(fā)癥多，手術(shù)難度大，從而導(dǎo)致不同胰腺中心的ERAS實(shí)施未達(dá)成共識，ERAS理念在胰十二指腸切除術(shù)中的實(shí)施進(jìn)展滯后。國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會和麻醉學(xué)分會于2018年共同制訂《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[12]，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會和國際外科代謝與營養(yǎng)協(xié)會于2019年重新制訂胰十二指腸切除術(shù)ERAS圍手術(shù)期護(hù)理指南[13]，其中對胰十二指腸切除術(shù)領(lǐng)域的ERAS措施進(jìn)行了詳細(xì)的推薦，為ERAS的實(shí)施制定了標(biāo)準(zhǔn)，目的是通過外科醫(yī)生、麻醉師、重癥監(jiān)護(hù)工作者及護(hù)士之間的密切合作來減少患者的應(yīng)激反應(yīng)、縮短恢復(fù)時(shí)間[14]。

2 ERAS理念在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性

目前，ERAS理念在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用逐漸普及。ERAS理念在國外率先開展，積累了一定經(jīng)驗(yàn)；但大部分仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無確切的數(shù)據(jù)指導(dǎo)。國內(nèi)對于ERAS的應(yīng)用缺乏多中心、隨機(jī)前瞻性研究，不能提供有力的證據(jù)，因此對其持保守態(tài)度。但目前的文獻(xiàn)資料顯示，ERAS理念對于減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥具有很大優(yōu)勢。

2019年Cao等[15]納入了19項(xiàng)病例對照研究中行胰十二指腸切除術(shù)的3 387例患者(其中ERAS組1 766例，對照組1 621例)的Meta分析,結(jié)果顯示，與對照組相比，ERAS組術(shù)后胰瘺、感染、切口感染、肺部感染明顯減少，住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著降低；死亡率、再入院、再手術(shù)或胃排空延遲未顯著增加。Hwang等[16]將276例接受開放胰十二指腸切除術(shù)的成年患者隨機(jī)分為ERAS組(n=138)與常規(guī)組(n=138)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于PD患者改良的ERAS方案在術(shù)后發(fā)病率、死亡率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面不遜于傳統(tǒng)方案，同時(shí)減輕了治療負(fù)擔(dān)。同年，Kaman等[17]對ERAS模式下年齡>60歲(n=47)與<60歲(n=56)的103例行胰十二指腸切除術(shù)的患者進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后并發(fā)癥(胃癱、胰瘺、術(shù)后出血)發(fā)生率、術(shù)后病死率及術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)ERAS也可應(yīng)用于高齡胰十二指腸切除術(shù)患者，并可進(jìn)一步改善患者預(yù)后?？偠灾珽RAS理念應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)中的可行性、安全性是值得肯定的。

國內(nèi)也有相似研究[18-19]，胰十二指腸切除術(shù)采用ERAS措施是安全、有效的，可加速患者康復(fù)，且不增加并發(fā)癥、病死率及再入院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盡管胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用ERAS理念的基本措施與安全性已獲得一定程度的認(rèn)可，但目前不同研究中的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、患者依從性、ERAS措施等均存在差異，具體實(shí)施過程中諸多操作銜接環(huán)節(jié)尚存有難點(diǎn)，仍缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)的臨床證據(jù)?？傮w而言，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療及技術(shù)水平整體實(shí)力允許的條件下，實(shí)施個(gè)性化的圍手術(shù)期護(hù)理，以減少術(shù)后并發(fā)癥，從而確保患者從ERAS措施中實(shí)現(xiàn)最大獲益。

3 ERAS理念在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

3.1 術(shù)前宣教 胰十二指腸切除術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，患者及家屬術(shù)前多有恐懼、焦慮的情緒。針對不同患者，術(shù)前由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前宣教，介紹圍手術(shù)期處理的相關(guān)事宜及利于術(shù)后康復(fù)的建議，充分緩解患者的壓力與焦慮情緒，使患者知曉自己在此計(jì)劃中所發(fā)揮的重要作用，獲得患者及其家屬的理解、配合。包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動等。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 傳統(tǒng)的術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可致患者脫水、電解質(zhì)紊亂，尤其老年患者。Lassen等[20]建議，ERAS模式下不推薦常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。術(shù)前病房留置胃管，無消化道梗阻患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，術(shù)前2 h服用碳水化合物飲料有助于術(shù)后康復(fù)，但胃腸道動力不足或消化道梗阻者應(yīng)慎用。胰十二指腸切除術(shù)患者常合并體重下降、十二指腸梗阻、膽道梗阻及胰腺內(nèi)外分泌功能不全等情況。目前有研究顯示，嚴(yán)重營養(yǎng)不良會增加腹部復(fù)雜手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[21]，因此術(shù)前應(yīng)采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估；術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分≥3分的患者，予以營養(yǎng)支持，盡快糾正營養(yǎng)不良的狀態(tài)[22]。嚴(yán)重梗阻性黃疸患者(血膽紅素>250 μmol/L)術(shù)前行膽道引流改善黃疸，改善患者消化功能。充分的術(shù)前準(zhǔn)備可增加術(shù)中安全性，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。

3.3 術(shù)中液體管理 胰腺手術(shù)常規(guī)應(yīng)用全身麻醉，對于開放手術(shù)可聯(lián)合硬膜外麻醉或周圍神經(jīng)阻滯。術(shù)中加強(qiáng)血流動力學(xué)監(jiān)測及體溫監(jiān)測，維持患者術(shù)中體溫不低于36℃，避免肢體不必要的暴露。術(shù)中提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向液體治療的理念及措施，目的在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡及異常分布等，盡量減少機(jī)體體液量的改變，從而避免容量不足導(dǎo)致的組織低灌注及容量過負(fù)荷產(chǎn)生的不良反應(yīng)。補(bǔ)充生理需要量或糾正組織間液脫水首選平衡鹽溶液。有研究顯示，與生理鹽水相比，平衡鹽溶液有助于減少危重患者腎臟不良事件的發(fā)生[23]。因此，術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，輔助應(yīng)用血管收縮藥物以防止術(shù)中低血壓，避免腸道低灌注對吻合口漏的潛在影響，降低低血壓相關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。對于胰十二指腸切除術(shù)患者，可于術(shù)中以晶膠3∶1的比例輸注膠體液。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療應(yīng)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，根據(jù)患者具體情況予以個(gè)體化的腸外聯(lián)合腸內(nèi)液體治療方案。

3.4 圍手術(shù)期疼痛管理 目前應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛管理方案，即聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法、不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，以獲得完善的鎮(zhèn)痛效果，促使患者早期下床活動，提高生活質(zhì)量。術(shù)后主要鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵、腹直肌后鞘阻滯、腹橫筋膜平面阻滯等，非甾體類藥物通過降低外周及中樞的前列腺素水平而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。國內(nèi)ERAS指南[12]建議，對于開放手術(shù)，推薦硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體類抗炎藥。實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切監(jiān)測并加以預(yù)防。胸椎旁神經(jīng)阻滯、持續(xù)切口浸潤麻醉或腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛可作為硬膜外鎮(zhèn)痛的替代方案，能降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，減少血管活性藥物、阿片類藥物的用量。對于腹腔鏡手術(shù)，推薦使用局麻藥切口浸潤鎮(zhèn)痛及低劑量阿片類藥物聯(lián)合非甾體類抗炎藥方案。以激動κ受體為主的阿片類藥物較激動μ受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥相對較少，同時(shí)可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對于腸功能不全的患者，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進(jìn)食與下地活動。圍手術(shù)期疼痛管理需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)理人員共同參與，從而在不增加鎮(zhèn)痛藥物副作用的前提下，促進(jìn)患者術(shù)后早期活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復(fù)。

3.5 術(shù)后管理 術(shù)后惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡(<50歲)、女性、無吸煙史、暈動病或惡心、嘔吐病史及術(shù)后予以阿片類藥物。5-羥色胺亞型3受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多或氟哌啶醇是預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐有效且副反應(yīng)小的藥物[24]。對于高危患者(>3個(gè)危險(xiǎn)因素),可復(fù)合應(yīng)用2～3種藥物，以預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。術(shù)后第1天，可拔除胃管及尿管，同時(shí)鼓勵(lì)患者下地活動，予以清淡流食或根據(jù)患者意愿進(jìn)食，逐步過渡至半流食，對因并發(fā)癥不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求的患者，可結(jié)合腸外營養(yǎng)。早期進(jìn)食有助于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，減少胰瘺等腹部并發(fā)癥，并利于降低繼發(fā)性胃排空延遲的發(fā)生率。如果術(shù)后患者發(fā)生胃排空延遲，應(yīng)再次置入胃管。在不影響患者安全的情況下，血糖應(yīng)盡可能保持在正常水平[12]。胰十二指腸切除術(shù)是術(shù)后深靜脈血栓形成、肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大多數(shù)老年癌癥患者都有靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，低分子量肝素治療應(yīng)于術(shù)前2～12 h開始[25]。胰腸吻合口引流管可視引流物性狀、流量及淀粉酶濃度早期拔除；視患者恢復(fù)情況安排出院，并于出院后一周返院復(fù)查。

4 ERAS理念在胰十二指腸切除術(shù)中實(shí)施的挑戰(zhàn)

4.1 ERAS實(shí)施措施在指南中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足 2019年國外出臺的最新胰十二指腸切除術(shù)ERAS圍手術(shù)期護(hù)理指南中，5項(xiàng)證據(jù)水平最高：避免體溫過低、使用傷口導(dǎo)管替代硬膜外鎮(zhèn)痛、抗菌、血栓預(yù)防方案及對嚴(yán)重減肥的患者進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)[13]。然而指南中其他ERAS措施循證級別普遍不高，如微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用、系統(tǒng)地使用生長抑素類似物、無針對胰十二指腸切除術(shù)早期活動的特定方案的證據(jù)、術(shù)后胃排空延遲等，目前尚缺乏大量的數(shù)據(jù)支持，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。

4.2 ERAS理念對胰十二指腸切除術(shù)后放置腹腔引流管及拔除腹腔引流管的爭議 胰十二指腸切除術(shù)難度大，操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后在胰腸及膽腸吻合口放置2～3根腹腔引流管可監(jiān)測胰瘺或膽漏情況。然而，隨著ERAS理念的發(fā)展，許多臨床研究結(jié)果顯示，胰十二指腸切除術(shù)后患者無需放置腹腔引流管，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不會增加[26-27]。但此類臨床研究存在局限性，且關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后是否放置腹腔引流管仍存在爭議。Conlon等[27]早期開展了胰腺切除術(shù)后是否放置腹腔引流管的前瞻性研究，胰十二指腸切除術(shù)139例、遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)40例共179例患者，其中88例隨機(jī)放置引流管，91例未放置引流管，結(jié)果顯示，107例患者在首次入院時(shí)發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，而兩組間并發(fā)癥數(shù)量、類型無顯著差異。引流組11例發(fā)生胰瘺，表明有引流管的患者更有可能發(fā)生明顯的腹腔內(nèi)膿腫、積液或瘺管，進(jìn)一步證實(shí)了胰腺切除術(shù)后無需常規(guī)引流。2016年Witzigmann等[26]開展了雙中心、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)行胰十二指腸術(shù)后未放置引流管的患者并不遜于腹腔內(nèi)引流，且在臨床相關(guān)胰瘺發(fā)生率、瘺管相關(guān)并發(fā)癥方面優(yōu)于腹腔內(nèi)引流。

然而，Van Buren等[28]進(jìn)行了無常規(guī)腹腔引流情況下評估胰十二指腸切除術(shù)預(yù)后的隨機(jī)前瞻性多中心試驗(yàn)，結(jié)果表明胰十二指腸切除術(shù)中取消腹腔內(nèi)引流會增加并發(fā)癥的嚴(yán)重程度與頻率，并導(dǎo)致死亡率增高。然而由于過高的死亡率，該項(xiàng)研究被終止。但這項(xiàng)研究表明，在所有胰十二指腸切除術(shù)中放棄常規(guī)腹腔引流是不安全的。van der Wilt等[29]認(rèn)為，得出胰腺切除術(shù)后不引流會降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論尚為時(shí)過早。胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)難度大，對術(shù)者的吻合技術(shù)及手法要求高，且術(shù)后局部并發(fā)癥嚴(yán)重，放置有效的腹腔引流管可在一定程度上避免術(shù)后胰瘺、膽漏導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，減少術(shù)后再穿刺引流。即使在ERAS理念指導(dǎo)下，我們?nèi)詰?yīng)重視術(shù)后放置腹腔引流管的作用。

目前，一些外科醫(yī)生在ERAS理念影響下采取了折中的立場，切除時(shí)放置引流管，術(shù)后早期根據(jù)引流管淀粉酶濃度拔除。維羅納大學(xué)的研究[30]提出，腹腔引流管中淀粉酶濃度在術(shù)后第1天時(shí)>5 000 U/L可用來預(yù)測發(fā)生臨床顯著胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)，并允許低風(fēng)險(xiǎn)患者及早拔除引流管，同時(shí)將114例符合標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)且術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)較低的患者隨機(jī)分為早期拔管組(術(shù)后第3天)與標(biāo)準(zhǔn)引流組(術(shù)后第5天或以上)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在胰瘺風(fēng)險(xiǎn)較低的患者中，標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除后術(shù)后第3天安全地拔除引流管，可減少胰瘺、腹部并發(fā)癥與肺部并發(fā)癥的發(fā)生，且患者置管時(shí)間越長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高，住院時(shí)間越長，費(fèi)用越高。但這一方法是建立在引流淀粉酶濃度可準(zhǔn)確預(yù)測患者有瘺管風(fēng)險(xiǎn)的假設(shè)基礎(chǔ)上的。其他研究得出，術(shù)后早期引流量、淀粉酶濃度的動態(tài)變化與術(shù)后臨床上有意義的胰瘺無明顯相關(guān)性[31-32]。

國外最新胰十二指腸切除術(shù)ERAS圍手術(shù)期護(hù)理指南[13]建議，對于術(shù)后第1天腹腔引流管中淀粉酶含量為5 000 U/L的患者，建議及早(72 h)拔除腹腔引流管。Hwang等[16]對ERAS圍手術(shù)期護(hù)理指南作出調(diào)整，納入2015～2017年接受胰十二指腸切除術(shù)的患者(改良ERAS組,n=123與常規(guī)組,n=124)，改良ERAS組于術(shù)后第5天拔管，常規(guī)組于術(shù)后第7天拔管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、術(shù)后住院時(shí)間、營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且改良ERAS組住院費(fèi)用減少，減輕了患者的治療負(fù)擔(dān)。

而筆者認(rèn)為，在ERAS理念指導(dǎo)下，是否早期拔除腹腔引流管應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后綜合情況進(jìn)行評估。術(shù)后第1天腹腔引流管中淀粉酶含量無法反映胰腸吻合口情況，應(yīng)于術(shù)后第3天檢測腹腔引流管中淀粉酶含量，若淀粉酶<5 000 U/L、腹腔引流液量<300 mL、為非清亮液體且排除腹腔感染等并發(fā)癥時(shí)可逐漸退管，至第5天拔除引流管。即使如此，術(shù)后根據(jù)引流液淀粉酶濃度拔除引流管還有待商議，需找出更確定且具有明顯相關(guān)性的指標(biāo)明確拔管，以指導(dǎo)臨床工作，達(dá)到ERAS理念快速康復(fù)的目的。

4.3 ERAS理念應(yīng)用于微創(chuàng)胰十二指切除術(shù)的爭議 ERAS理念主要目的是減少患者的應(yīng)激反應(yīng)、縮短恢復(fù)時(shí)間，使患者獲得更好的預(yù)后。目前將微創(chuàng)與ERAS理念結(jié)合應(yīng)用具有遠(yuǎn)大前景。Takagi等[33]進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)、Ji等[34]的Meta分析探討了ERAS在胰腺手術(shù)中的作用，但這些研究并未區(qū)分微創(chuàng)手術(shù)的結(jié)果。Poves等[35]納入66例患者(34例行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，32例行開腹胰十二指腸切除術(shù))的單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)顯著縮短了術(shù)后住院時(shí)間、降低了總體并發(fā)癥發(fā)生率，但對于術(shù)后并發(fā)癥的影響未得出明確結(jié)論。Kowalsky等[36]對ERAS前、ERAS期間機(jī)器人輔助下胰十二指腸切除術(shù)與開腹胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)ERAS的實(shí)施縮短了術(shù)后住院時(shí)間，節(jié)約了成本，并且不影響并發(fā)癥發(fā)生率。然而，一項(xiàng)歐洲多中心回顧性研究回顧了來自7個(gè)國家、14個(gè)中心的1 458例患者，得出結(jié)論，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)、開腹胰十二指腸切除術(shù)在主要發(fā)病率、死亡率、住院時(shí)間方面并無差異[37]。

微創(chuàng)手術(shù)的安全與醫(yī)院手術(shù)量密切相關(guān)。來自美國的一項(xiàng)研究回顧了865例接受微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)的患者，其中83%的患者在小型醫(yī)院接受手術(shù)(每年手術(shù)<22例)，醫(yī)院手術(shù)量的增加與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低顯著相關(guān)[38]。另一項(xiàng)來自美國的研究回顧了來自國家癌癥數(shù)據(jù)庫的4 739例患者，發(fā)現(xiàn)在病例數(shù)量最少的醫(yī)院(1～5例總胰十二指腸切除術(shù)/年)接受腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的患者30 d的死亡風(fēng)險(xiǎn)是病例數(shù)最多的醫(yī)院(25例胰十二指腸切除術(shù)/年)]的3.7倍，且只有在大型醫(yī)院，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的住院時(shí)間顯著縮短，再住院率降低[39]。我們可以發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)需經(jīng)歷一定例數(shù)的學(xué)習(xí)曲線，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，外科醫(yī)生技術(shù)水平的提高，精細(xì)的術(shù)中解剖、高質(zhì)量的手術(shù)操作與ERAS理念相結(jié)合后會減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)目的。對于一些手術(shù)量小的醫(yī)院，更應(yīng)評估微創(chuàng)手術(shù)的安全性，不能單純?yōu)樽非笪?chuàng)手術(shù)而忽視了患者的安全與預(yù)后。我們應(yīng)在ERAS方案內(nèi)評估接受微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)的患者，盡可能減少患者創(chuàng)傷應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，從而真正做到減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)。在保證手術(shù)技術(shù)的前提下，微創(chuàng)與ERAS相結(jié)合可能是目前改善胰十二指腸切除患者預(yù)后的最佳組合。

5 ERAS理念在胰十二指腸切除術(shù)中的展望

ERAS理念在胰十二指腸切除術(shù)中的價(jià)值是毋庸置疑的。隨著ERAS理念在更大范圍內(nèi)的實(shí)施，將改善患者的預(yù)后，顯著縮短臥床時(shí)間，并提高國家衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)率。由于胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)難度大，術(shù)中吻合口多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，雖然國際國內(nèi)相關(guān)專業(yè)組織早已有指南，但ERAS理念在國內(nèi)胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用仍處于初始階段，片面追求快速康復(fù)違背了ERAS的基本理念，可能導(dǎo)致較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，需要與患者個(gè)體實(shí)際情況結(jié)合，制定個(gè)體化的ERAS管理方案，推進(jìn)“以患者為中心”的多學(xué)科合作，積極開展符合我國國情的多中心、前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，得出具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的結(jié)論，從而制定符合我國國情的ERAS措施，造福于患者。