王曉礎(chǔ),謝丹妮,潘茫茫
(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室,浙江 溫州,325015;2.寧波市中醫(yī)院手術(shù)室)
腹腔鏡下右肝后葉不易顯露且操作平面難以掌握,因此較其他部位的腹腔鏡肝葉切除難度更大,目前國(guó)內(nèi)外各中心缺少此類手術(shù)的大宗病例報(bào)告[1]。區(qū)域肝血流阻斷能保證未手術(shù)部位肝臟的血流,避免造成肝臟缺血再灌注損傷及胃腸道淤血,可有效降低術(shù)后肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn),而且區(qū)域血流阻斷后形成的缺血線能指導(dǎo)解剖性肝切除[2-3],但區(qū)域血流阻斷右肝后葉切除術(shù)的報(bào)道較少。2018年5月至今我院成功完成8例腹腔鏡下區(qū)域血流阻斷右肝后葉切除術(shù)的精準(zhǔn)治療,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
本組8例患者中男3例,女5例,中位年齡63歲(58.5-67歲),均為右肝后葉原發(fā)性肝癌。手術(shù)過程順利,采用全麻氣管插管,手術(shù)時(shí)間中位數(shù)263 min(241-290 min),術(shù)中出血量中位數(shù)359 mL(317.5-390 mL),無(wú)輸血,術(shù)中未發(fā)生不可控制的出血與并發(fā)癥,無(wú)中轉(zhuǎn)開腹,愈后良好,術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)7 d(5.5-10 d)。
2.1 術(shù)前物品準(zhǔn)備 (1)儀器設(shè)備:高清雙屏腹腔鏡攝像系統(tǒng)、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、冷光源系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)、高頻電刀系統(tǒng)、超聲刀等。(2)常規(guī)無(wú)菌布包及腔鏡器械包。(3)一次性耗材:超聲刀頭、止血粉、腔內(nèi)切割縫合器、標(biāo)本取物袋、不可吸收結(jié)扎夾及常規(guī)一次性使用耗材。(4)特殊用物:腔鏡肝臟金手指,腔鏡無(wú)損傷阻斷夾,自制阻斷帶用物(線引子,3 mm寬、80 cm長(zhǎng)的線繩及細(xì)硅膠引流管)。(5)備緊急開腹肝臟手術(shù)器械包。
2.2 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)
2.2.1 體位安置 患者取左側(cè)臥45°右上肢抬高位,右側(cè)胸腹臀部斜枕墊高45°,左手臂放于托手板上,右手臂抬高并用彈力繃帶懸吊于手術(shù)床頭架上,棉墊包裹患者手臂,避免皮膚直接與手術(shù)床頭架金屬部分接觸引起電灼傷,用1片40 cm×50 cm棉墊卷成細(xì)長(zhǎng)棉條塞于患者左側(cè)胸腹部旁側(cè),防止患者向手術(shù)床左側(cè)滑移;左側(cè)髖部腰托墊以棉墊固定,墊高側(cè)的下肢大腿及腘窩處予以海綿墊,使其保持微屈功能位,距膝關(guān)節(jié)上5 cm處用約束帶固定,松緊度可容納一掌,骨突受壓部位褥瘡貼保護(hù)。氣腹建立后取頭高腳低20°位,術(shù)中按手術(shù)需求傾斜床板使患者變換體位至標(biāo)準(zhǔn)左側(cè)90°臥位。
2.2.2 術(shù)中嚴(yán)密觀察病情并隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)展 因存在術(shù)中大出血的可能,需配合麻醉醫(yī)生建立深靜脈通路及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)通路,以備補(bǔ)充容量、特殊用藥、動(dòng)脈測(cè)壓、中心靜脈測(cè)壓等治療使用。為避免術(shù)中下腔靜脈壓迫或阻斷引起的血流瘀滯,選擇上肢靜脈建立外周靜脈通路,用16或18號(hào)粗的靜脈留置針。
2.3 器械護(hù)士配合要點(diǎn)
2.3.1 建立CO2氣腹及操作平臺(tái)配合 遞11號(hào)尖刀于臍下緣做10 mm弧形切口,遞氣腹針穿刺建立CO2氣腹,壓力維持在12~14 mmHg[4],遞10 mm Trocar、高清腹腔鏡;同法配合于右腋前線肋緣下做10 mm主操作孔,右鎖骨中線肋緣下、臍上10 cm、左鎖骨中線肋緣下做5 mm輔助操作孔。
2.3.2 松解游離右半肝的配合 遞超聲刀分離肝圓韌帶,離斷肝鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝圓韌帶、肝短靜脈,遞不可吸收結(jié)扎夾夾閉后用超聲刀離斷,游離肝臟至第二肝門處。
2.3.3 暴露右肝后葉配合 遞腔鏡金手指,腔鏡腸鉗前端墊以腔鏡小紗布向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn)右半肝,暴露右肝后葉及第一肝門。
2.3.4 右肝前葉區(qū)域血流阻斷的配合 遞超聲刀沿Rouviere溝分離右肝蒂右前支與右后支,解剖出Glisson鞘右前支。引入自制阻斷帶備用:遞腔鏡直角鉗將線繩繞過Glisson鞘右前支,線繩兩端對(duì)齊一起再由線引子拉住穿過細(xì)硅膠引流管,露在Trocar外端的線繩及引流管用小彎血管鉗一起夾住,引流管往肝臟端推收緊阻斷帶,往Trocar外端退則放松阻斷帶。依據(jù)切肝時(shí)出血程度收緊或放松阻斷帶,阻斷時(shí)間不超過15 min,如需重復(fù),可放松5 min后再阻斷。
2.3.5 處理右肝后葉分支配合 遞超聲刀解剖出Glisson鞘右后支,并遞腔鏡血管夾阻斷,見右肝后葉缺血線,遞電凝鉤或超聲刀沿缺血線由淺入深離斷肝臟組織達(dá)深處第一肝門,直徑<2 mm的血管用超聲刀直接凝閉,較大的血管或膽管則用不可吸收結(jié)扎夾夾閉后離斷。近第一肝門處,充分暴露出右肝后葉蒂,遞腔鏡切割縫合器離斷右肝后葉蒂。
2.3.6 處理右肝后葉靜脈支的配合 遞超聲刀繼續(xù)沿缺血線向第二肝門逐步離斷肝組織,直至完全離斷切除右肝后葉。遇較大的管道組織則用不可吸收結(jié)扎夾夾閉,肝靜脈的右葉后支用腔鏡切割縫合器離斷。
2.3.7 關(guān)腹前的配合 遞一次性標(biāo)本袋,膽囊、右肝后葉裝入標(biāo)本,用尖刀略延長(zhǎng)臍孔切口,取出標(biāo)本。遞38℃溫?zé)釡缇麴s水沖洗,止血粉加強(qiáng)肝創(chuàng)面止血,分別于右膈下、文氏孔放置引流管一根。
由于腹腔鏡下區(qū)域血流阻斷對(duì)肝臟解剖精確度及術(shù)者技術(shù)水平要求較高,術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)高,因此備齊術(shù)中用物、術(shù)前快速輸液通道建立等出血、中轉(zhuǎn)開腹應(yīng)急準(zhǔn)備是手術(shù)的護(hù)理關(guān)鍵,安排業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、反應(yīng)快的手術(shù)室護(hù)士配合手術(shù),將中轉(zhuǎn)開腹所需物品檢查好放在一輛器械平車上,處于可隨時(shí)打開即用的狀態(tài)。
本組患者為右肝前葉區(qū)域血流阻斷,門靜脈、肝下下腔靜脈未阻斷??刂菩缘椭行撵o脈壓可明顯減少肝臟手術(shù)的出血,尤其肝靜脈來(lái)源的出血[5],因此配合麻醉醫(yī)生做好控制性低中心靜脈壓管理尤為重要,巡回護(hù)士需密切關(guān)注出血情況及中心靜脈壓的變化,及時(shí)、積極配合麻醉醫(yī)師應(yīng)用硝酸甘油、速尿等藥物,并控制輸液速度,氣腹建立后及時(shí)將患者調(diào)整為頭高腳低20°,以減少回心血量,降低中心靜脈壓。
此術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),采用全身麻醉,應(yīng)按護(hù)理常規(guī)嚴(yán)格做好術(shù)中低體溫、術(shù)中壓瘡、術(shù)中靜脈血栓等事件的防護(hù);此外,手術(shù)創(chuàng)面涉及膽管操作,應(yīng)嚴(yán)格做好抗生素使用、術(shù)中無(wú)菌技術(shù)等防止術(shù)后感染的措施,器械護(hù)士配合還應(yīng)注意術(shù)中無(wú)瘤技術(shù),防止腫瘤擴(kuò)散。