劉碩，劉曉紅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100730)

伴隨著人口老齡化，老年人的醫(yī)療保健需求不斷增加，如何發(fā)展和維護(hù)老年健康所需的功能發(fā)揮，實(shí)現(xiàn)健康老齡化，成為全球亟待解決的問題[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)將功能發(fā)揮定義為使個體能夠按照自身偏好和觀念來行動和生活的健康相關(guān)因素，由內(nèi)在能力、環(huán)境及二者的相互作用所決定，是一種交互作用的過程，在老年個體中反映為日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)。內(nèi)在能力(intrinsic capacity)作為實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重要一環(huán)，是指一個個體在任何時候都能動用的全部體力和腦力的總和。WHO在《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》中指出，隨著內(nèi)在能力的下降，老年人出現(xiàn)衰弱、失能、照護(hù)依賴及死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險明顯增加，給公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健帶來了巨大的挑戰(zhàn)[2]。因此，對社區(qū)高齡衰弱老年人進(jìn)行內(nèi)在能力的篩查、評估及干預(yù)，有助于延長老年人居家生活自理的時間，提高生活質(zhì)量。目前針對內(nèi)在能力的相關(guān)研究仍處于初步階段，國內(nèi)鮮有報道。因此，本文以“內(nèi)在能力”及“intrinsic capacity”為關(guān)鍵詞，檢索近5年于“Pubmed、Sciencedirect、Googlescholar、萬方、知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的文章。對內(nèi)在能力的多維度結(jié)構(gòu)、內(nèi)在能力與衰弱和軀體復(fù)原力的關(guān)系以及內(nèi)在能力的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在幫助社區(qū)高齡衰弱老年人進(jìn)行內(nèi)在能力篩查評估，制定針對性照護(hù)干預(yù)方案。

1 內(nèi)在能力5個維度的構(gòu)建及篩查評估

2015年WHO將健康老齡化定義為發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程[2]。健康老齡化公共衛(wèi)生體系始終關(guān)注在生命歷程中維護(hù)功能，在功能衰退前及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力下降，并進(jìn)行早期個體化干預(yù)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)發(fā)生功能下降和照護(hù)依賴的進(jìn)程。因此，各學(xué)科領(lǐng)域?qū)W者基于大量文獻(xiàn)回顧，最終提出內(nèi)在能力的5個維度結(jié)構(gòu)。(1)運(yùn)動：老年人軀體功能與健康狀態(tài)關(guān)系密切，肌肉衰減、靈活性下降和平衡障礙都會影響軀體功能，且與不良事件發(fā)生息息相關(guān)[3-5]。(2)活力：代表機(jī)體分解代謝和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)所需的能力[6]。營養(yǎng)不良常?？醋魇腔盍ο陆档年P(guān)鍵指標(biāo)[7,8]。此外，血清學(xué)標(biāo)志物(C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、皮質(zhì)醇、脫氫表雄酮及胰島素樣生長因子等)和器官功能水平(第一秒用力呼氣量及心腎功能)也被認(rèn)為是活力的重要指標(biāo)，與老年人功能下降和殘疾密切相關(guān)[9]。(3)認(rèn)知：認(rèn)知能力下降是老年人失能、住院、入住護(hù)理機(jī)構(gòu)及死亡等不良結(jié)局的強(qiáng)有力預(yù)測因素，同時也給照護(hù)者及醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)[10]。(4)感官：視力和聽力障礙發(fā)生率高，2者往往相互協(xié)同影響軀體功能和認(rèn)知能力，造成老年人社會隔離和自主性喪失，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并形成惡性循環(huán)[11-13]。(5)心理：抑郁癥作為功能下降的獨(dú)立風(fēng)險因素，與其他因素相互協(xié)同，加速老年人功能下降[14-16]。WHO定義以上5個維度反映內(nèi)在能力水平，有助于醫(yī)療保健人員早期識別老年人內(nèi)在能力下降，并實(shí)施針對性干預(yù)方案，為公共衛(wèi)生政策制定提供理論基礎(chǔ)[17]。

2017年及2019年，WHO相繼發(fā)布了老年人整合照護(hù)(integrated care for older people, ICOPE)《社區(qū)采取干預(yù)措施處理老年人內(nèi)在能力下降問題指南》[18]和《初級保健中以人為本的評估和路徑指南》[19]。推薦社區(qū)高齡衰弱老年人使用ICOPE篩查工具進(jìn)行內(nèi)在能力的初步篩查。從內(nèi)在能力5個維度出發(fā)，共設(shè)有9個篩查問題，包含起坐試驗(yàn)、體質(zhì)量下降、食欲減退、定向力障礙、回憶力障礙、情緒低落、興趣減低和視力聽力受損，對篩查問題陽性者進(jìn)一步應(yīng)用簡易體能狀況量表、微型營養(yǎng)評估表、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表、簡版老年抑郁量表和視聽力檢查等進(jìn)行詳細(xì)評估，并給予個體化干預(yù)。

2 內(nèi)在能力與衰弱及復(fù)原力的關(guān)系

內(nèi)在能力在構(gòu)建的過程中，往往與衰弱及軀體復(fù)原力等概念相聯(lián)系，3者均從功能角度出發(fā)，試圖打破年齡與疾病對老年功能評估的局限性。深入理解3者的區(qū)別與聯(lián)系，有助于醫(yī)務(wù)工作者更好地識別老年人風(fēng)險分層，制定針對性干預(yù)方法，改善預(yù)后。

2.1 衰弱

衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。衰弱的老年人經(jīng)歷外界較小刺激即可出現(xiàn)一系列臨床負(fù)性事件，其特征在于生理系統(tǒng)失調(diào)引起儲備降低，導(dǎo)致跌倒、譫妄、認(rèn)知障礙、壓瘡、失能、住院時間延長及死亡等不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險增加[20]。衰弱和內(nèi)在能力作為兩個不同的概念，既存在相似之處，又各有特點(diǎn)，呈現(xiàn)相輔相成的關(guān)系。2者均是基于對衰老個體的綜合評估和整合照護(hù)目的而衍生出來的理念，目的是通過篩查、評估及干預(yù)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)功能下降。衰弱傾向于對橫斷面、某一截點(diǎn)的評估，多在老年階段發(fā)生，代表了功能缺陷累積狀態(tài)，更多應(yīng)用在老年住院患者或圍術(shù)期患者評估中；內(nèi)在能力反映了個體生理儲備情況，往往在預(yù)期壽命中位年齡開始下降，評估更加細(xì)致、客觀，有利于長期動態(tài)監(jiān)測，更適用于社區(qū)高齡老年人[17]。因此，在某一程度上看，內(nèi)在能力是衰弱的“進(jìn)化”，衰弱是內(nèi)在能力下降軌跡中的一部分[21]。內(nèi)在能力并非局限于既往研究中對衰弱老年人進(jìn)行單純抗阻力訓(xùn)練和營養(yǎng)支持，其構(gòu)建體現(xiàn)了功能評價的整體觀念，有利于在社區(qū)高齡老年人中識別衰弱高風(fēng)險者，制定精準(zhǔn)化干預(yù)方案以支持老年人居家生活自立，有助于公共衛(wèi)生策略的制定[22]。

2.2 軀體復(fù)原力

軀體復(fù)原力，也稱為抗逆力或彈性。WHO將軀體復(fù)原力定義為機(jī)體在面對急慢性應(yīng)激時，通過抵抗、恢復(fù)或適應(yīng)來維持或促進(jìn)功能發(fā)揮的能力，反映了機(jī)體在維持穩(wěn)態(tài)的過程中在器官、細(xì)胞及分子水平上的適應(yīng)性生理反應(yīng)[23]，更多地體現(xiàn)了老年人在急性醫(yī)療過程中適應(yīng)和恢復(fù)健康的能力。目前軀體復(fù)原力相關(guān)的評估量表較多，如軀體復(fù)原力量表、復(fù)原力量表、簡版復(fù)原力量表、Hardy-Gill復(fù)原力量表、耶魯體力活動問卷等，但相關(guān)臨床研究較少，缺乏共識性研究[23]。部分研究指出，體位相關(guān)血壓變化反映機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的潛在能力，是一種適應(yīng)性生理反應(yīng)，體現(xiàn)了軀體復(fù)原力水平。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)體位性低血壓增加老年人跌倒風(fēng)險，且與衰弱密切相關(guān)[24，25]。軀體復(fù)原力與內(nèi)在能力均代表機(jī)體儲備能力，但又不完全相同。軀體復(fù)原力在涵蓋個體生理儲備的前提下，也囊括了社會支持及經(jīng)濟(jì)文化水平等環(huán)境因素。內(nèi)在能力好并不一定代表復(fù)原力強(qiáng)，當(dāng)老年人內(nèi)在能力與急慢性疾病相互作用時，即表現(xiàn)為軀體復(fù)原力下降。美國老年醫(yī)學(xué)會白皮書中指出，有三分之一的老年人在住院期間出現(xiàn)ADL下降，約一半以上的老人ADL水平難以恢復(fù)至疾病前[26]，這也體現(xiàn)了軀體復(fù)原力的下降。

3 內(nèi)在能力與老年人不良健康結(jié)局的相關(guān)性研究

內(nèi)在能力模型的構(gòu)建在國際上已經(jīng)起步，國外部分研究針對內(nèi)在能力下降和不良健康結(jié)局之間的關(guān)系進(jìn)行了探討。Beard等[27]采用結(jié)構(gòu)方程模型探討了內(nèi)在能力與ADL及工具性日常生活活動能力(instrumental activities daily of living, IADL)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在調(diào)整人口學(xué)特征及共病等因素后，內(nèi)在能力的多維度結(jié)構(gòu)仍具有良好的預(yù)測價值。Charles等[28]對28家比利時護(hù)理院的604名老年人[年齡(82.9±9.1)歲]進(jìn)行3年隨訪，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力不受年齡、性別及慢性疾病等因素影響，與老年人發(fā)生不良健康結(jié)局明確相關(guān)，且某一特定維度的內(nèi)在能力可獨(dú)立預(yù)測不良事件的發(fā)生。營養(yǎng)狀態(tài)較好者(活力)發(fā)生失能的風(fēng)險降低14%(OR=0.86, 95%CI0.77～0.96)；平衡能力較好者(運(yùn)動)及營養(yǎng)狀態(tài)較好者(活力)發(fā)生跌倒風(fēng)險分別降低13%(HR=0.87, 95%CI0.79～0.96)及4%(HR=0.96, 95%CI0.93～0.98)；死亡風(fēng)險分別降低12%(HR=0.88, 95%CI0.78～0.99)及4%(HR=0.96, 95%CI0.93～0.99)。另一項(xiàng)法國多中心隊(duì)列研究對1 679名≥70歲社區(qū)老年人進(jìn)行長達(dá)3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著時間推移，活力維度受損者衰弱發(fā)生風(fēng)險增加2～6倍，活力狀態(tài)較好者IADL發(fā)揮明顯優(yōu)于受損者[29]。

國內(nèi)張潔等[30]研究納入了196名老年住院患者[年齡(80.1±8.2)歲]，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力下降與ADL(OR=1.631, 95%CI1.162～2.287)及IADL受損(OR=2.701, 95%CI1.736～4.204)存在獨(dú)立相關(guān)性。張丹丹等[31]研究對平均年齡81.8歲的125例老年住院患者進(jìn)行分析，指出內(nèi)在能力下降的維度越多，跌倒風(fēng)險越大(OR=2.425, 95%CI1.132～4.848)。但以上兩篇報道均為橫斷面回顧性研究，且研究對象均為住院老年患者。近年來，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院與WHO Islene Araujode Carvalho教授合作進(jìn)行的前瞻性研究“ICOPE多中心研究中國老年人內(nèi)在能力調(diào)查(ICOPE-China)”，包含了北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科在內(nèi)的40余家單位，探討內(nèi)在能力對社區(qū)高齡老年人的價值，未來也將開展更多前瞻性隊(duì)列研究，逐步提高我國內(nèi)在能力研究的國際影響力。

4 展 望

內(nèi)在能力已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，與實(shí)現(xiàn)健康老齡化息息相關(guān)。目前內(nèi)在能力模型的構(gòu)建已初具規(guī)模，但仍處于不斷探索階段，仍有一些問題尚待解決。(1)活力維度的定義：目前ICOPE推薦以營養(yǎng)狀態(tài)代表活力維度，但活力維度也包括激素、心肺功能等生理性指標(biāo)，后期仍需進(jìn)一步探討以明確活力維度的定義。(2)評分系統(tǒng)：內(nèi)在能力不同維度對不良健康結(jié)局的影響權(quán)重不同，后期需要更多基于人口學(xué)的前瞻性研究以明確各維度影響權(quán)重，制定合理評分系統(tǒng)，以提高對不良結(jié)局的預(yù)測價值。(3)干預(yù)研究：內(nèi)在能力多維度結(jié)構(gòu)的精細(xì)化評估，為醫(yī)療保健人員制定針對性干預(yù)措施提供了理論依據(jù)，通過照護(hù)干預(yù)，可以延緩內(nèi)在能力下降以維持功能發(fā)揮。但目前暫無關(guān)于干預(yù)效果的研究報道，后期可開展針對內(nèi)在能力干預(yù)效果的臨床研究，建立內(nèi)在能力下降的應(yīng)對策略，以更好地支持老年人居家生活自立。