朱嘉民 孫忠人 尹洪娜

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150006）

脊髓損傷（SCI）指脊髓受到外界因素影響而發(fā)生結(jié)構(gòu)及功能的改變和破壞，通常發(fā)生于摔傷、車(chē)禍、自然災(zāi)害之后。根據(jù)損傷部位不同，患者表現(xiàn)為受損傷節(jié)段水平下不同程度的脊髓功能障礙［1］。其中S2～S4脊髓骶段可支配膀胱逼尿肌和尿道括約肌，損傷后易繼發(fā)神經(jīng)源性膀胱，導(dǎo)致排尿障礙，可根據(jù)影響位置的不同表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留［2］。流行病學(xué)研究表明，SCI后尿潴留的發(fā)病率高達(dá)80%［3］。尿潴留可導(dǎo)致腎積水、泌尿系統(tǒng)感染甚至腎功能衰竭，嚴(yán)重危害患者生命健康。

1 SCI后尿潴留的發(fā)生機(jī)制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SCI后尿潴留屬“癃閉”范疇，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》記載“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱的氣化可調(diào)節(jié)其排尿功能，同時(shí)，排尿功能的正常發(fā)揮同樣依賴腎的蒸騰、氣化。SCI后尿潴留主要是由于督脈及膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)受損，膀胱氣化不利，水道不通所致。水液代謝需要肺脾腎三臟的共同參與，因此其病機(jī)同時(shí)與臟腑功能失常如三焦不利、肝失疏泄、脾失傳輸、腎失開(kāi)闔密切相關(guān)，故以調(diào)理膀胱、行氣通閉為治療原則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，人體的排尿過(guò)程受到大腦皮質(zhì)、脊髓和周?chē)窠?jīng)的控制。其中，大腦皮質(zhì)作為人體最高級(jí)的神經(jīng)中樞，可接受膀胱傳來(lái)的信號(hào)并發(fā)出指令啟動(dòng)排尿過(guò)程。研究表明SCI發(fā)生后大腦皮質(zhì)的神經(jīng)元發(fā)生凋亡和壞死［4］，另外檢查SCI患者的腦血流情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)的血流量顯著減少，這些改變可能與尿潴留的發(fā)生相關(guān)。脊髓是控制排尿的初級(jí)神經(jīng)中樞，可傳導(dǎo)神經(jīng)信號(hào)并參與排尿相關(guān)反射。SCI發(fā)生后，脊髓可發(fā)生炎癥反應(yīng)、氧化損傷、組織壞死等病理過(guò)程，導(dǎo)致其所支配的神經(jīng)發(fā)生功能障礙。膀胱除受軀體神經(jīng)支配外，還受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重調(diào)節(jié)，當(dāng)SCI發(fā)生時(shí)，交感神經(jīng)興奮性相對(duì)上升而副交感神經(jīng)興奮性則相對(duì)下降，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿是排尿過(guò)程的始動(dòng)因素，交感神經(jīng)作用則相反，交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)失常可導(dǎo)致尿液潴留［5］。

2 針灸治療SCI后尿潴留的臨床進(jìn)展

在SCI后尿潴留的治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治療方案包括手術(shù)治療與保守治療。手術(shù)治療主要通過(guò)調(diào)整膀胱的結(jié)構(gòu)和神經(jīng)支配進(jìn)而改善尿潴留，然而因其上尿路感染發(fā)生率較高，且術(shù)后患者仍需外力才可自行排尿，并非是尿潴留患者的首選治療［6］；保守治療以導(dǎo)尿?yàn)楹诵模Ｒ?guī)手段為留置導(dǎo)尿管，然而SCI后尿潴留患者往往恢復(fù)期較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間留置尿管容易并發(fā)泌尿系感染，且不易操作，有較大的護(hù)理難度［7］。

針灸治療方法多樣、安全可靠，且操作簡(jiǎn)便、療效持久，患者易于接受，依從性高。針灸治療可通過(guò)多種機(jī)制治療SCI后尿潴留，如芒針透刺水道-秩邊可對(duì)膀胱周?chē)窠?jīng)產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，促進(jìn)排尿過(guò)程，同時(shí)可保護(hù)大腦皮質(zhì)功能并積極修復(fù)脊髓損傷，從而對(duì)治療產(chǎn)生積極作用［8］。電針夾脊穴可改善脊髓微環(huán)境，減輕脊髓的氧化損傷、抑制死亡蛋白酶和促凋亡細(xì)胞的表達(dá)，減少神經(jīng)元的死亡，促進(jìn)軸突再生從而修復(fù)神經(jīng)［9-11］；王瑞珩等［12］行艾灸配合穴位按摩，可興奮副交感神經(jīng)纖維，從而促進(jìn)排尿，減輕尿潴留。近年來(lái)針灸療法在治療SCI后尿潴留方面取得了較好療效，且具有操作簡(jiǎn)便、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，患者依從性較好，得到廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)將相關(guān)針灸療法進(jìn)行分類歸納總結(jié)。

2.1 針刺治療

2.1.1 單純針刺 《靈樞·九針十二原》曰“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之”。針刺具有雙向調(diào)節(jié)作用，可通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)系統(tǒng)改善逼尿肌協(xié)同能力。

高洋等［13］運(yùn)用“飛經(jīng)走氣”針?lè)ㄖ委烻CI后尿潴留，充分發(fā)揮其催氣、行氣的作用，以“青龍擺尾”法直刺三陰交、陰陵泉、箕門(mén)；以“白虎搖頭”法針刺氣海、關(guān)元、中極、水道；以“蒼龜探穴”法針刺膀胱俞、八髎、會(huì)陽(yáng)，同時(shí)進(jìn)行干擾電治療，結(jié)果提示，兩組患者的排尿次數(shù)增加，膀胱殘余尿量降低，且治療組療效優(yōu)于僅行干擾電治療的對(duì)照組。鄺偉川等［14］根據(jù)排尿相關(guān)肌肉的神經(jīng)支配和尿潴留的病機(jī)特點(diǎn)，取八髎穴進(jìn)行燒山火針刺治療，由淺入深，緊按慢提，三進(jìn)一退，至溫?zé)岣忻黠@，治療28 d時(shí)，治療組殘余尿量顯著低于常規(guī)針刺組。王瑞琪［15］采用經(jīng)顱重復(fù)刺激手法，對(duì)照組常規(guī)取穴行平補(bǔ)平瀉手法，治療組額外選取頭部雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)行經(jīng)顱重復(fù)針刺，刺入后快速捻轉(zhuǎn)3 min，轉(zhuǎn)速200 r/min以上，15 min后重復(fù)捻轉(zhuǎn)操作，共治療4個(gè)療程，治療組患者的臨床程度分級(jí)、膀胱殘余尿量和膀胱功能積分較對(duì)照組顯著改善，總有效率達(dá)93.3%。

2.1.2 電針 電針治療SCI后膀胱功能障礙具有多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)。有研究證實(shí)神經(jīng)元凋亡可進(jìn)一步影響SCI后神經(jīng)功能，而電針可通過(guò)上調(diào)Bax蛋白、下調(diào)Bcl-2蛋白抑制細(xì)胞凋亡［16］。同時(shí)，電針可調(diào)控cAMP-PKA通路，進(jìn)而影響pMLCK的表達(dá)，改善逼尿肌功能［17］。

有研究表明［18］，根據(jù)陽(yáng)脈、陰脈、陰陽(yáng)脈、全息等理論對(duì)不同選穴進(jìn)行電針治療均可改善SCI后膀胱功能障礙。張曉麗等［19］在采用低頻電刺激聯(lián)合坦索羅辛治療80例患者基礎(chǔ)上，對(duì)其中40例給予針刺華佗夾脊穴和中極穴針刺，配合斷續(xù)波治療，4周后兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及生活量表評(píng)分均改善，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組有效率為92.50%。高燕玲等［20］取任督二脈經(jīng)穴行電針治療，分別連接氣海與中極、腰陽(yáng)關(guān)與命門(mén)，4周后患者膀胱安全容量、膀胱內(nèi)壓、殘余尿量均有明顯改善，療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。鹿傳嬌等［21］對(duì)比不同電針波形的療效，將患者隨機(jī)分為連續(xù)波組、疏密波組及斷續(xù)波組，取穴八髎及會(huì)陽(yáng)，結(jié)果提示疏密波組在降低尿道閉合壓、腹壓、膀胱壓、尿道控制帶長(zhǎng)度以及功能性尿道長(zhǎng)度方面療效確切，有效率達(dá)80.6%，顯著優(yōu)于連續(xù)波組及斷續(xù)波組，疏密波和斷續(xù)波不易產(chǎn)生穴位耐受性，而疏密波能控制肌肉舒縮節(jié)律，消除組織炎癥水腫，且更接近人體生物電活動(dòng)，更適合臨床應(yīng)用。

2.1.3 芒針 芒針針體較長(zhǎng)，治療時(shí)可由一個(gè)穴位向另一個(gè)穴位透刺，沿經(jīng)脈循行方向針刺，可激發(fā)經(jīng)氣，使針感傳導(dǎo)至病所。張燦等［22-23］依據(jù)芒針刺入深且可達(dá)到一針多穴等特點(diǎn)，平刺雙側(cè)秩邊至?xí)幉坑械脷飧?，直刺水道約75 mm，同時(shí)與常規(guī)毫針針刺組比較尿流動(dòng)力學(xué)、排尿日記情況及療效，結(jié)果提示芒針組在各方面改善均優(yōu)于毫針組，治療2個(gè)月后總有效率達(dá)94.1%。

2.1.4 腕踝針 腕踝針以十二皮部理論為核心，在腕部及踝部進(jìn)針點(diǎn)行皮下淺刺，為絡(luò)脈之氣所在，可調(diào)節(jié)經(jīng)脈之氣及聯(lián)屬臟腑功能，治療同名區(qū)域器官組織疾病。焦瑞娜等［24］選取踝部的下1區(qū)，配合針體治療，研究結(jié)果表明兩組排尿日記、生存質(zhì)量評(píng)分均明顯改善，治療組自主排尿恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組。李建花等［25］給予膀胱功能訓(xùn)練及間歇導(dǎo)尿作為對(duì)照組基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予腕踝針聯(lián)合隔姜灸治療，2個(gè)療程后兩組患者排尿日記情況及生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示采用腕踝針聯(lián)合隔姜灸療效顯著。

2.2 艾灸治療

灸法同樣是中醫(yī)治療尿潴留中的主要方法，艾絨在燃燒過(guò)程中，能產(chǎn)生高能量、短波長(zhǎng)的紅外線，可透過(guò)皮膚直達(dá)深層組織，調(diào)節(jié)血液循環(huán)及免疫功能，通過(guò)對(duì)局部腧穴的溫?zé)岽碳ぷ饔?，起到治療疾病的效果。張燦芬等［26］使用由銅制熏灸盒及隔熱防煙套組成的新型熏灸器和肉桂、丁香、白礬等調(diào)制而成的藥餅行隔藥餅灸，2個(gè)月后進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，治療的總有效率高達(dá)88.2%。沈英飛等［27］將附子磨粉混合蜂蜜制作成餅，在神闕、關(guān)元上置艾炷灸，每穴3壯，8周后治療組的療效及生活自理能力評(píng)分顯著優(yōu)于只進(jìn)行膀胱功能鍛煉的對(duì)照組。

溫針灸可通過(guò)針刺起到調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的作用，同時(shí)通過(guò)艾灸的溫補(bǔ)功效，調(diào)暢氣機(jī)，使艾灸火熱之力通過(guò)針灸針直達(dá)患處，得以氣血通暢、經(jīng)絡(luò)調(diào)達(dá)，從而改善膀胱功能。婁天偉等［28］將患者隨機(jī)分為膀胱功能訓(xùn)練組、溫針組及綜合治療組，溫針組在針刺得氣后針柄裹以艾團(tuán)，在其下方點(diǎn)燃；膀胱功能訓(xùn)練組給予留置導(dǎo)尿、制定飲水計(jì)劃等；綜合治療組聯(lián)合兩組治療方式，治療后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及生活質(zhì)量評(píng)分均提示：綜合治療組療效最優(yōu)，溫針組療效優(yōu)于膀胱功能訓(xùn)練。

2.3 聯(lián)合治療

2.3.1 針刺聯(lián)合灸法 針刺與灸法聯(lián)合發(fā)揮作用，相互裨益，可起事半功倍之功。劉艷麗等［29］對(duì)脊髓不完全損傷后的尿潴留患者取損傷處緊鄰節(jié)段夾脊穴和八髎、秩邊、承山、三陰交進(jìn)行電針治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)氣海、關(guān)元、次髎行艾灸治療，對(duì)照組行常規(guī)藥物及康復(fù)治療，6周后發(fā)現(xiàn)兩組排尿日記情況及膀胱壓力評(píng)價(jià)均有顯著改善，觀察組各維度改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。郝世杰等［30］依據(jù)俞募配穴原則取關(guān)元、中極、膀胱俞及腎俞，同時(shí)配合溫針灸，結(jié)果提示溫針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)于溫針組，兩組均優(yōu)于單純膀胱功能訓(xùn)練。侯志等［31］采用董氏奇穴與隔鹽灸相結(jié)合的方法，針刺腎關(guān)、地皇、人皇并施以補(bǔ)法，并配合神闕穴行隔鹽灸，經(jīng)此聯(lián)合療法后，患者膀胱壓力容積及功能積分均改善，有效率達(dá)87.50%。

2.3.2 針灸聯(lián)合中藥治療 針灸聯(lián)合中藥治療是將外治與內(nèi)治法相結(jié)合，起內(nèi)外兼治之功。王能等［32］在“三陰穴”結(jié)合矩陣針?lè)ǖ幕A(chǔ)之上聯(lián)合金匱腎氣丸，治療后發(fā)現(xiàn)患者尿流動(dòng)力學(xué)各維度指標(biāo)及生活質(zhì)量評(píng)分顯著改善，總有效率高達(dá)92.73%。張潔等［33］給予升降散合五苓散，隨證加減，同時(shí)配合投灸法，結(jié)果提示該綜合療法可明顯縮短療程，急性感染的發(fā)生次數(shù)也有所降低，總有效率達(dá)89.3%。

3 討論與展望

尿潴留是SCI十分常見(jiàn)的并發(fā)癥，由其導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)感染可發(fā)展為腎功能衰竭，是SCI后患者死亡的主要原因之一。中醫(yī)針灸治療方法多樣，選穴及操作方法各有不同，均可產(chǎn)生顯著療效，改善患者的尿潴留癥狀。同時(shí)針灸治療簡(jiǎn)便易行且不良反應(yīng)較少，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值和發(fā)展前景。

然而對(duì)使用針灸作為SCI后尿潴留的治療方法，仍存在一定的爭(zhēng)議。首先，針灸方法缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即使方法相同也可在選穴、手法、留針時(shí)間和療程等方面存在差異，使得不同針灸方法之間缺乏可比性。其次，相關(guān)研究多為臨床試驗(yàn)且樣本量普遍較小，缺乏大數(shù)據(jù)、多中心的高質(zhì)量臨床研究，另有部分研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致部分針灸治療SCI后尿潴留的方法可信度不高。

由此可見(jiàn)，針灸治療SCI后尿潴留的療效較為明確。中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)辨證論治，在后期的研究中，需要更多循證醫(yī)學(xué)量化證型，進(jìn)一步規(guī)范治療時(shí)長(zhǎng)，制定客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，促進(jìn)針刺與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，開(kāi)展機(jī)制研究，為針灸治療SCI后尿潴留提供理論依據(jù)。