苗姣娜 何 葉 周倩茹 王元姣

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，研究顯示，腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率高達(dá)80%［1］，由于研究者對患者進(jìn)行吞咽障礙的評估時間和使用篩查工具或儀器設(shè)備不同，研究者之間得出的發(fā)病率有所差異，但都表明吞咽障礙在腦卒中患者中有較高的發(fā)病率。吞咽障礙易導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸、肺部感染、脫水、營養(yǎng)不良等問題，嚴(yán)重影響患者心理健康和疾病預(yù)后，并加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。近年來，隨著中醫(yī)康復(fù)理念的不斷發(fā)展，中醫(yī)康復(fù)物理技術(shù)在治療腦卒中吞咽障礙中取得顯著療效，其以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以整體康復(fù)、辨證康復(fù)為原則與現(xiàn)代康復(fù)相結(jié)合，在臨床廣泛研究。本文綜述國內(nèi)外中醫(yī)康復(fù)物理技術(shù)在腦卒中吞咽障礙患者中的相關(guān)研究，將其研究進(jìn)行分類描述，闡述其治療腦卒中吞咽障礙的效果，總結(jié)其在臨床應(yīng)用中存在的問題與不足并提出建議，以期為中醫(yī)康復(fù)物理技術(shù)在腦卒中吞咽障礙中的推廣應(yīng)用提供參考。

1 中醫(yī)對腦卒中吞咽障礙的病因認(rèn)識

中醫(yī)將腦卒中稱為“中風(fēng)”，認(rèn)為腦卒中吞咽障礙是“舌病本”，屬“暗扉”“喉痹”等范疇，其病位多在舌咽、腦，且與五臟有關(guān)［3］。巢元方在《諸病源候論·風(fēng)舌強(qiáng)不得語候》中指出“脾脈絡(luò)胃夾咽，連舌本散舌下，心之別脈系舌本，今心、脾二臟受風(fēng)邪，故舍強(qiáng)不得語也”“喉痹者，喉里腫塞痹痛，水漿不得入也”?？梢娭酗L(fēng)為正不勝邪，邪氣入侵致五臟六腑功能失衡［4］，因此，應(yīng)以通絡(luò)開竅、熄風(fēng)化痰、調(diào)節(jié)臟腑功能為主進(jìn)行治療［5］。

2 中醫(yī)康復(fù)物理技術(shù)在腦卒中吞咽障礙患者中的相關(guān)研究

2.1 針療技術(shù) 針刺方法是極具中醫(yī)特色的傳統(tǒng)治療方法，進(jìn)針、行針、留針、出針是針刺方法的具體技術(shù)。研究表明，針刺治療腦卒中后吞咽障礙不僅安全有效，而且可以刺激神經(jīng)發(fā)生和細(xì)胞增殖，修復(fù)受損神經(jīng)，提高吞咽攝食能力［6-7］。覃亮等［8］采用廉泉、翳風(fēng)深針配合常規(guī)針刺風(fēng)池、風(fēng)府、完骨、列缺、金津，探討該方法對中風(fēng)患者吞咽障礙的影響，該研究結(jié)果表明，深刺廉泉、翳風(fēng)配合其他常規(guī)針刺穴位能改善中風(fēng)患者吞咽障礙，效果優(yōu)于常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。鄭璇等［9］將90例中風(fēng)后吞咽障礙患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上采用“調(diào)神益咽”針刺法治療。結(jié)果表明，“調(diào)神益咽”針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練治療能明顯改善患者吞咽障礙，降低肺炎發(fā)生率，改善神經(jīng)功能。因此，針療技術(shù)對腦卒中吞咽障礙的治療效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。

2.2 力療技術(shù) 中醫(yī)康復(fù)適宜技術(shù)中力療技術(shù)主要是指推拿技術(shù)、足底按摩技術(shù)、刮痧技術(shù)、拔罐技術(shù)等。穴位按摩是融經(jīng)絡(luò)、穴位、手法為整體的一種復(fù)合型治療方法。通過中醫(yī)整體觀念與諸穴合用相結(jié)合達(dá)到協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)、改善患者舌咽功能和精細(xì)運(yùn)動的目的［10］。吳茜等［11］研究表明，治療腦卒中吞咽障礙常用的穴位主要有廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、金津、玉液。按摩風(fēng)池、翳風(fēng)穴有利于患者祛風(fēng)化痰，廉泉穴有助于激活患者舌下、舌咽以及迷走神經(jīng)，金津和玉液穴可以達(dá)到活血化瘀的效果。王月霞等［12］采用中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩的干預(yù)模式，對患者的風(fēng)池、廉泉、風(fēng)府以及翳風(fēng)進(jìn)行治療，得出中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩有助于促進(jìn)患者吞咽功能的改善且利于提升治療效果。雖然，不同研究者的取穴有所不同，但都對患者吞咽功能的改善起到一定的促進(jìn)作用。此外，不同康復(fù)訓(xùn)練模式聯(lián)合穴位按摩的治療效果略有差異，今后應(yīng)更好地結(jié)合循證護(hù)理進(jìn)行研究。

2.3 熱療技術(shù) 艾灸、藥物熏洗和熱熨技術(shù)都屬于中醫(yī)康復(fù)物理技術(shù)中的熱療技術(shù)，主要指將熱力經(jīng)經(jīng)絡(luò)腧穴傳輸至全身，達(dá)到溫通氣血、溫經(jīng)散寒等功效。艾灸和藥物熏洗在臨床較為常見。陳日新教授提出一種新的艾灸療法——熱敏灸療法，是將艾材點(diǎn)燃并懸灸于熱敏穴，通過不同程度的傳熱來提高艾灸的療效，具有較好的耐受性［13］。陳巧風(fēng)［14］將120例腦卒中后吞咽困難患者分為對照組和觀察組，各60例。對照組給予艾灸治療，施灸穴位順序?yàn)樯嗳?、雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府穴，每穴10 min，每日1次，連續(xù)治療6 d，共治療48 d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用護(hù)理干預(yù)，對患者進(jìn)行健康教育并制定培訓(xùn)計(jì)劃。治療后對照組治療有效率為85%，觀察組為96%。兩組中醫(yī)證候積分、吞咽困難分級評分、吞咽功能評分與治療前相比均降低，且觀察組各項(xiàng)評分低于對照組。袁建清等［15］采用熱敏灸聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中患者吞咽障礙。該研究結(jié)果表明，熱敏灸聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙是一種較為規(guī)范有效、無創(chuàng)、易耐受的治療方法。

2.4 冷療技術(shù) 冷療技術(shù)指通過低于人體溫度的物質(zhì)作用于治療部位來達(dá)到治療目的。刺激感覺的同時降低組織溫度，因此對受損神經(jīng)的敏感性有調(diào)節(jié)和治療作用。吳金香等［16］認(rèn)為該技術(shù)是調(diào)節(jié)大腦受損區(qū)域敏感性的有效方法。其中，冰酸K點(diǎn)刺激和冰刺激等在治療腦卒中后吞咽障礙中取得顯著效果［17-18］。林茜等［19］將59例腦卒中后吞咽障礙的患者隨機(jī)分為觀察組30例和對照組29例。兩組均給予常規(guī)藥物治療及吞咽功能訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上加用中藥冰棒咽部冷刺激。采用滌痰湯為基礎(chǔ)方（制南星、半夏、橘紅、竹茹、桃仁各9 g，枳實(shí)、紅花各12 g，茯苓、石菖蒲各15 g，甘草3 g），制成湯劑后制成冰棒。治療1個月后，觀察組總有效率為83.33%，對照組為68.97%。提示將冷療與中藥聯(lián)合運(yùn)用，可提高中藥的作用效果，因此，可探索更適宜的干預(yù)方式來提高治療效果。

2.5 電光磁療技術(shù) 電光磁療技術(shù)主要指電刺激技術(shù)、激光穴位照射技術(shù)和穴位磁療技術(shù)，電刺激技術(shù)、光療可以加強(qiáng)治療效果，優(yōu)于藥物治療。磁場作用穴位時，使穴位的生理、生化指標(biāo)發(fā)生變化，不僅可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，還可以有效地緩解肌肉痙攣，改善局部組織營養(yǎng)狀況、緩解疼痛、促進(jìn)損傷區(qū)域的恢復(fù)［20］。Park等［21］研究采用高頻5 Hz的rTMS治療腦卒中后吞咽障礙，結(jié)果表明患者誤吸和咽部殘留減少，但吞咽延遲和咽腔通過時間在刺激前后無變化。Jayasekeran等［22］研究中使用導(dǎo)管內(nèi)電極刺激50名吞咽障礙患者的咽黏膜，運(yùn)用經(jīng)顱磁刺激皮質(zhì)抑制的虛擬腦損傷區(qū)域，結(jié)果顯示，患者的吞咽障礙程度、呼吸道的保護(hù)功能得到明顯改善。田野等［23］采用超激光照射星狀神經(jīng)節(jié)與經(jīng)皮電刺激聯(lián)合治療腦卒中患者吞咽障礙，結(jié)果表明，該方法能進(jìn)一步提高患者吞咽功能，利于拔除胃管。但該技術(shù)治療吞咽障礙的作用機(jī)制尚不明確，因此在臨床較少使用。

3 中醫(yī)康復(fù)物理技術(shù)治療腦卒中吞咽障礙的應(yīng)用效果

3.1 改善患者吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量 Chan 等［24］認(rèn)為腦卒中吞咽障是由于肝腎不足、氣血不暢，不能滋養(yǎng)舌質(zhì)，以及風(fēng)、痰等邪氣阻塞經(jīng)絡(luò)所致。因此，該研究將患者分為風(fēng)邪證和邪痰證兩個證候類型進(jìn)行取穴針刺，結(jié)果表明，針灸治療能夠改善中風(fēng)后吞咽困難患者的吞咽功能和生活質(zhì)量。高佳秀等［25］研究表明，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，針刺風(fēng)池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津和玉液30 min，每天1次，每周1個療程，共4個療程，并對金津和玉液處每周兩次刺血，結(jié)果表明，頸叢針灸能改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，針灸風(fēng)池能立即影響吞咽相關(guān)肌肉，提高肌肉幅度，縮短吞咽時間。

3.2 減輕患者不良情緒，改善患者營養(yǎng)狀況 楊青霞等［26］研究表明中醫(yī)推拿和針灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙有顯著改善，使患者的負(fù)性情緒得到緩解。宋巍等［27］將咽部冷刺激治療與調(diào)神利咽針刺治療聯(lián)合運(yùn)用。通過觀察治療前和治療3周后患者吞咽功能、微型營養(yǎng)評價（MNA）評分及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分的變化情況，結(jié)果表明，該方法能改善患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況及神經(jīng)功能。因此，多種中醫(yī)康復(fù)物理技術(shù)聯(lián)合治療能改善腦卒中吞咽障礙患者不良情緒，減少營養(yǎng)不良。

3.3 縮短患者住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率 Carnaby 等［28］探討基于麥克尼爾吞咽干預(yù)（MDTP）與輔助神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）治療中風(fēng)后吞咽障礙的效果，對患者連續(xù)干預(yù)3周，每天治療1 h，并在患者治療后和治療后3個月患者恢復(fù)中風(fēng)前飲食的時間、住院時間和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行評估。結(jié)果表明，MDTP治療效果優(yōu)于NMSE和常規(guī)護(hù)理，使患者吞咽障礙嚴(yán)重程度降低、更早恢復(fù)卒中前飲食狀態(tài)，縮短住院時間和降低肺炎的發(fā)生情況。該研究對出院患者進(jìn)行隨訪，觀察吞咽治療后的效果觀察能更好地評估吞咽障礙的治療效果，但該研究為小樣本研究，其康復(fù)治療效果有待進(jìn)一步研究。

4 不足與展望

中醫(yī)康復(fù)物理技術(shù)依據(jù)辨證施治、天人合一、標(biāo)本兼治等中醫(yī)特色理論通過針療、力療、熱療、冷療和電光磁療等物理形式來疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)臟腑、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等，達(dá)到治療腦卒中后吞咽障礙目的［29］。但臨床研究仍存在許多不足之處。1）不同研究者采用腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。在中醫(yī)治療方法中多數(shù)采用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議中西醫(yī)診斷相結(jié)合，并完善中醫(yī)康復(fù)物理技術(shù)實(shí)施方案和標(biāo)準(zhǔn)的效果評價體系。2）部分研究對吞咽評估存在一定誤區(qū)，且對吞咽功能的評估多采用主觀測評方法［30-31］。建議向醫(yī)護(hù)人員定期更新吞咽評估誤區(qū)，提高其對吞咽知識的掌握，提倡多采用客觀工具進(jìn)行評估。3）研究樣本量小、方案設(shè)計(jì)中缺乏中醫(yī)康復(fù)物理技術(shù)選擇依據(jù)，缺少對不良事件的檢測［32］。建議今后擴(kuò)大樣本量、提高研究質(zhì)量、突出評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價的全部流程，建立中醫(yī)治療臨床研究平臺，通過大數(shù)據(jù)計(jì)算發(fā)現(xiàn)臨床研究規(guī)律，為實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)提供數(shù)據(jù)支撐。4）缺乏中醫(yī)診斷量表和中醫(yī)評價量表。建議采用信效度高的中醫(yī)證候評價量表和長期的效果評價。5）使用智能產(chǎn)品對其進(jìn)行準(zhǔn)確評估，并從多角度進(jìn)行治療如聯(lián)合吞咽障礙食物治療以便提高治療效果。