楊麗華，馬 春*，李淑玲，關(guān)智瑩

（1. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

胃痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步和生活節(jié)奏的加快，人們的生活方式正在發(fā)生改變，甚至在各種因素的影響下，變得十分不規(guī)律，因此胃痛也越來(lái)越容易發(fā)生。胃痛是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，而其也是中醫(yī)學(xué)中的病名之一。中醫(yī)學(xué)以“胃痛”作為病名，對(duì)患者進(jìn)行具體的診斷，進(jìn)而進(jìn)行相應(yīng)的治療；而在西醫(yī)學(xué)中，其所診斷的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良等臨床表現(xiàn)為胃脘部疼痛的病證，均可視為中醫(yī)學(xué)中所說(shuō)的“胃痛”，臨床診療時(shí)可以參照中醫(yī)學(xué)中的胃痛進(jìn)行辨證論治。隨著時(shí)代的進(jìn)步和人們健康意識(shí)的提高，且隨著人們對(duì)幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）感染的關(guān)注，目前越來(lái)越多的人開(kāi)始注重人體胃腸道的健康，而胃痛這一疾病也就越發(fā)受到重視。臨床上，西醫(yī)大多以對(duì)癥治療來(lái)進(jìn)行胃痛的治療，其治療方式多采取抑酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、保護(hù)胃粘膜、根除Hp等[2]，雖然短期效果尚可，但長(zhǎng)期應(yīng)用卻療效欠佳，且同時(shí)存在抗生素不能長(zhǎng)期服用、易產(chǎn)生耐藥性等問(wèn)題，所以胃痛常反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)治療胃痛具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，具有臨床療效顯著、安全性高、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)[3]，因此值得深入研究。中醫(yī)認(rèn)為胃痛的病因病機(jī)有很多，而在實(shí)際臨床工作中，證屬肝胃郁熱型的胃痛患者人數(shù)也非常之多，而治療此類(lèi)患者時(shí)應(yīng)用最多的便是清肝和胃法。因此，通過(guò)對(duì)基于清肝和胃法論治胃痛的研究情況進(jìn)行探討，以期更好的指導(dǎo)臨床工作。

1 清肝和胃法與胃痛

1.1 清肝和胃法

清肝和胃法，即“清肝”與“和胃”。清肝，即以清熱瀉火為主，或佐以養(yǎng)陰，為消除肝膽火旺的治法，主要包括清解肝熱、清肝止血兩法；和胃，即用消導(dǎo)食積的方藥，消除氣滯食積，以調(diào)和衛(wèi)氣的治法[4]。清肝與和胃共同使用，根據(jù)其各自特點(diǎn)和臨床應(yīng)用可知，臨床上清肝和胃法即是指清肝泄熱、和胃止痛的治療方法。而清肝與和胃的治療方法，追究其本源，可知其來(lái)自于中醫(yī)臨床辨證論治常用的幾種治療方法即汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)等八法中的清法與和法。

清法，是一種能夠使得邪熱外泄，從而消除里熱的治法。在臨床上使用清法的時(shí)候，需要分清患者屬于虛火還是實(shí)火，不可一味只使用寒涼藥物清其火熱，同時(shí)注意辨清是“真熱”還是“假熱”，勿被假象所迷惑，以免誤用清法。在確認(rèn)患者應(yīng)當(dāng)使用清法之后，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，斟酌使用清法的“度”，因人而用，不可清之太過(guò)，同時(shí)，火熱之證也有輕重之別，清法的“度”也應(yīng)根據(jù)火熱程度的輕重不同而有所調(diào)整。由于火熱之邪易傷及陰液，進(jìn)而耗氣，所以當(dāng)患者出現(xiàn)陰傷氣耗的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)在使用清法的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增添滋陰益氣之品。清法所用藥物大都為清熱瀉火之品，此類(lèi)藥物應(yīng)控制劑量，且不可久用，以免傷及脾胃，熱去之后，可適當(dāng)應(yīng)用滋陰、健脾、益氣之藥，以進(jìn)一步調(diào)養(yǎng)。

和法，是和解、調(diào)和的治法。和法的內(nèi)容十分豐富，在臨床上具有十分廣泛的應(yīng)用。對(duì)于外感疾病，一般是指和解表里，而對(duì)于內(nèi)傷疾病，一般是指調(diào)和臟腑等等。因此，在臨床上使用和法的時(shí)候，首先應(yīng)辨清疾病偏表還是偏里，偏實(shí)還是偏虛，從而選擇合適的和法進(jìn)行治療。由于和法適應(yīng)范圍廣，臨床療效較好，方法平和，因此臨床應(yīng)用很廣，但應(yīng)注意不可濫用，所以應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，在臨床工作過(guò)程中進(jìn)行鑒別和選擇。

1.2 應(yīng)用清肝和胃法治療胃痛

對(duì)于胃痛這一臨床常見(jiàn)疾病來(lái)說(shuō)，西醫(yī)一般采用對(duì)癥治療為主，而中醫(yī)則有所不同，往往根據(jù)患者證型的不同，在辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療方法的確立，從而對(duì)患者更有針對(duì)性的治療。根據(jù)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床患者的證候特點(diǎn)，患有肝胃郁熱型胃痛的患者多選用清肝和胃法進(jìn)行治療，即臨床上的患者通過(guò)應(yīng)用清肝泄熱、和胃止痛的治療方法，達(dá)到治療肝胃郁熱型胃痛的目的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，肝胃郁熱型胃痛是胃痛的實(shí)證之一，故肝胃郁熱型胃痛的患者可以采用清肝和胃法進(jìn)行治療。何瑩等[5]認(rèn)為肝胃氣滯證進(jìn)一步發(fā)展可成為肝胃郁熱證，氣滯日久可化熱，因此氣滯的同時(shí)兼有郁熱，肝又與胃同病，所以在治療時(shí)，應(yīng)以清肝和胃為主，具體為在調(diào)肝和胃基礎(chǔ)上，增加清肝之法。而在《內(nèi)經(jīng)》之中，亦有“火郁發(fā)之”的論述，其意指火熱之邪被郁遏于內(nèi)，應(yīng)將其發(fā)泄于外，從而使機(jī)體回歸陰陽(yáng)調(diào)和的狀態(tài)。而這里所說(shuō)的將火熱之邪發(fā)泄于外，并不是指應(yīng)用汗法，而是因勢(shì)利導(dǎo)的意思，因此在火熱之邪郁積體內(nèi)的時(shí)候，應(yīng)宣暢氣機(jī)，從而使氣機(jī)通達(dá)，郁積之火熱自然得消。

臨床上在應(yīng)用清肝和胃法治療肝胃郁熱型胃痛時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意患者是否兼有其他情況，如患者患肝胃郁熱型胃痛日久，火熱之邪傷及陰液，致使胃陰虧虛，甚至陰傷氣耗，出現(xiàn)脾胃的氣陰兩虛癥狀，此時(shí)虛實(shí)夾雜，不能只顧清肝和胃，還應(yīng)注意滋養(yǎng)胃陰或益氣養(yǎng)陰，才能達(dá)到更好的治療效果。而對(duì)于因脾胃受損進(jìn)而出現(xiàn)肝胃郁熱的患者，亦不能只注重清肝和胃或只注重補(bǔ)益脾胃，而應(yīng)根據(jù)患者的具體癥狀和病情的輕重程度進(jìn)行更有針對(duì)性的治療，有所側(cè)重或雙向兼顧，以期達(dá)到更好的治療效果。此外，應(yīng)對(duì)兼有其他癥狀的患者進(jìn)行組方用藥上的加減，如對(duì)兼有脅肋疼痛的患者兼顧梳理肝氣、對(duì)兼有大便秘結(jié)的患者結(jié)合通便治療等等，并根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)，辨證論治，隨癥加減。

2 具體治療

2.1 慢性胃炎

李引[6]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療肝胃郁熱型Hp陽(yáng)性的慢性胃炎患者時(shí)應(yīng)用清肝和胃湯聯(lián)合四聯(lián)療法可以起到較好的臨床療效，可明顯緩解胃痛，較好的改善臨床癥狀，并提高Hp的根除率。劉淑瑋[7]通過(guò)臨床觀察慢性萎縮性胃炎肝胃郁熱證應(yīng)用清熱和胃及疏肝運(yùn)脾方治療的臨床療效，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)其機(jī)制進(jìn)行了探討，最終認(rèn)為該方對(duì)患者具有較好的臨床療效，可明顯改善胃痛等臨床癥狀，而其具體的作用機(jī)制可能與胃動(dòng)素的提高、胃泌素的水平和Runx3基因mRNA及Runx3蛋白表達(dá)水平的上調(diào)有關(guān)。張海紅等[8]則探討了中藥不同劑型對(duì)治療肝胃郁熱型慢性胃炎的療效比較，方選半夏瀉心湯合四逆散，劑型選用傳統(tǒng)湯劑和免煎顆粒，最終認(rèn)為兩者在總體療效上沒(méi)有明顯差別，都能有效改善胃痛的癥狀，對(duì)于清熱的效果也療效相當(dāng)，但對(duì)于肝郁癥狀的臨床療效則是應(yīng)用傳統(tǒng)湯劑組更為顯著。陳懷霞等[9]對(duì)化肝煎合金鈴子散加減治療肝胃郁熱型膽汁反流性胃炎進(jìn)行了臨床觀察，結(jié)果認(rèn)為其可以改善臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胃黏膜愈合，調(diào)節(jié)胃腸激素，改善膽汁反流程度，緩解焦慮、抑郁等等，且從遠(yuǎn)期療效看，其可使復(fù)發(fā)率降低，安全性也較高。李醫(yī)芳等[10]探討了肝胃郁熱型膽汁反流性胃炎應(yīng)用黃竹欣胃湯治療的臨床療效，認(rèn)為該方能明顯改善胃脘疼痛、胃脘灼熱等臨床表現(xiàn)，并能改善膽汁反流現(xiàn)象。陳慶利等[11]對(duì)肝胃郁熱型膽汁反流性胃炎采用了小陷胸湯聯(lián)合四逆散進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可使癥狀加速消失，促進(jìn)身體康復(fù)，具有較好的臨床療效。

2.2 消化性潰瘍

鞠詠納[12]認(rèn)為臨床上應(yīng)用和胃清熱湯對(duì)患有肝胃郁熱型胃潰瘍的患者進(jìn)行治療可以起到很好的效果，還可以在一定程度上緩解患者的抑郁狀態(tài)。于志富[13]對(duì)證屬肝胃郁熱型消化性潰瘍的患者進(jìn)行了臨床研究，且選取的患者皆為Hp陽(yáng)性，在應(yīng)用清濁安中湯對(duì)患者進(jìn)行清肝和胃治療后發(fā)現(xiàn)，在改善胃部疼痛、口干口苦等癥狀方面具有較好的臨床療效，并可使Hp的清除率提高，使該病的復(fù)發(fā)率降低。宮勝龍等[14]觀察了消化性潰瘍肝胃郁熱證采用丹梔逍遙散加減進(jìn)行治療的臨床療效，認(rèn)為其具有確切的療效，同時(shí)可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，而其具體的藥物機(jī)制可能與抑制炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)胃腸激素等因素有關(guān)。田鶴群等[15]進(jìn)行了應(yīng)用健胃愈瘍清幽湯聯(lián)合四聯(lián)療法治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍證屬肝胃郁熱證患者的臨床研究，認(rèn)為其療效較為顯著，可以有效的下調(diào)患者的血清胃動(dòng)素及胃泌素水平等等。

2.3 功能性消化不良

王夢(mèng)雅[16]通過(guò)臨床研究認(rèn)為，臨床應(yīng)用清郁消痞湯對(duì)肝胃郁熱型功能性消化不良進(jìn)行治療具有清肝和胃的功效，可以有效改善上腹痛、上腹燒灼感等癥狀，安全性較好，遠(yuǎn)期療效也較好。楊凡[17]認(rèn)為半夏瀉心湯化裁可以緩解胃腸不適，具有改善上腹部脹痛、急躁易怒、口苦等癥狀的功用，應(yīng)用其治療肝胃郁熱型功能性消化不良的患者具有較好的臨床療效。楊強(qiáng)等[18]通過(guò)多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用新健胃片加倍劑量治療功能性消化不良之肝胃郁熱證，認(rèn)為新健胃片在治療該病方面臨床療效較好，且其加倍劑量的臨床效果優(yōu)于原劑量，同時(shí)未提示臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)增加，具有一定的推廣價(jià)值。

3 小結(jié)

臨床上證屬肝胃郁熱型胃痛的患者很多，因此基于清肝和胃法探討胃痛的論治具有十分重要的意義。而在臨床診治的過(guò)程中，除了應(yīng)用清肝和胃法，還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合其他方法，如疏肝、滋陰等等，以通達(dá)氣機(jī)，固護(hù)胃陰，更為全面的對(duì)患者進(jìn)行治療?！拔竿础笔侵嗅t(yī)病名，在臨床診療過(guò)程中，對(duì)以胃痛為主要臨床癥狀且證型屬于肝胃郁熱證的患者皆可參照本病的論治，如西醫(yī)學(xué)中的急慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等等。當(dāng)然，在患者出現(xiàn)胃痛的癥狀時(shí)需要進(jìn)行鑒別，若患者的胃痛是由于消化性潰瘍穿孔等急癥引起的，則應(yīng)通過(guò)如手術(shù)等其他方式進(jìn)行積極治療，以免延誤病情。

目前，臨床上對(duì)肝胃郁熱型胃痛除了在治則治法、辨證用藥等方面有一定的研究之外，在其臨床診斷方面也有一定的探討，如祖國(guó)秀等[19]則通過(guò)分析慢性胃炎的中醫(yī)診療共識(shí)變化，進(jìn)而對(duì)肝胃郁熱型胃痛的臨床診斷進(jìn)行了細(xì)致的探討；張乃衛(wèi)等[20]對(duì)慢性胃炎中醫(yī)辨證與胃鏡像的相關(guān)性進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝胃郁熱型胃痛臨床十分常見(jiàn)，且男性比女性多，而胃黏膜主要以紅色為主，且其充血水腫、糜爛，部分可合并食管炎。雖然目前的研究較為深入，但對(duì)于肝胃郁熱型胃痛具體致病機(jī)制的研究還有待深入，治療肝胃郁熱型胃痛常用的臨床組方和臨床用藥也缺少實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)證據(jù)，需要進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室的研究等等。因此，肝胃郁熱型胃痛的研究有很大的發(fā)展空間，還需要繼續(xù)深入挖掘，不斷提高創(chuàng)新。

綜上所述，探討肝胃郁熱型胃痛及其診斷與治療具有十分積極的臨床指導(dǎo)意義，其臨床應(yīng)用廣泛，值得推廣應(yīng)用，且具有很大的發(fā)展空間和很好的發(fā)展前景，值得深入研究。