張國英 吳少龍

一、人口流動(dòng)與醫(yī)保統(tǒng)籌

改革開放以來中國經(jīng)歷了前所未有的鄉(xiāng)—城人口遷移。第七次人口普查顯示，我國有流動(dòng)人口3.76億，較六普增長了69.73%。老年人口流動(dòng)規(guī)模迅速增加，從2000年的503萬增加到2015年的1304萬，15年增長2.59倍，年均增長6.6%。①國家衛(wèi)生健康委員會(huì)：《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2018》，北京：中國人口出版社，2018年，第3—11頁。老年流動(dòng)人口最擔(dān)憂的是看病就醫(yī)問題。應(yīng)對疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，需要醫(yī)保發(fā)揮互助共濟(jì)作用。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立后，一直面臨人口流動(dòng)的挑戰(zhàn)。我國逐步解決了農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工期間的醫(yī)保問題，允許正規(guī)就業(yè)的農(nóng)民工參加專門的外來工保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。①Alex Jingwei He,Shaolong Wu,“Towards Universal Health Coverage via Social Health Insurance in China:Systemic Fragmentation,Reform Imperatives,and Policy Alternatives,”Applied Health Economics and Health Policy,vol.15,no.6(January 2017),pp.707-716.2016年我國開始整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），允許有困難的農(nóng)民工參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。然而，老年流動(dòng)人口的保險(xiǎn)和就醫(yī)問題尚未解決。

老年流動(dòng)人口大多已退出勞動(dòng)力市場，很少在流入地正規(guī)就業(yè)。他們健康狀況相對較差，通常被流入地醫(yī)保排除在外。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者退休后無須繳費(fèi)，但也不能在其他地方重復(fù)參保。多數(shù)老年流動(dòng)人口在戶籍地參保，他們在流入地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，就醫(yī)意愿下降，②劉璐嬋：《老年流動(dòng)人口異地就醫(yī):行為特征、支持體系與制度保障》，《人口與社會(huì)》2019年第1期。甚至影響參保。即使可以報(bào)銷，流入地醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷率也低于戶籍地。③Peiyuan Qiu,Yang Yang,Juying Zhang,Xiao Ma,“Rural-to-urban Migration and Its Implication for New Cooperative Medical Scheme Coverage and Utilization in China,”BMC Public Health,vol.11,no.1(June 2011),pp.1-10.返鄉(xiāng)報(bào)銷程序繁瑣代價(jià)高，這進(jìn)一步削弱了醫(yī)保的作用。概言之，戶籍地醫(yī)保對流動(dòng)人口異地就醫(yī)、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作用有限，甚至沒有作用。④孟穎穎、韓俊強(qiáng)：《醫(yī)療保險(xiǎn)制度對流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用的影響》，《中國人口科學(xué)》2019年第5期。參?？梢员Ｕ厦癖娫谛枰臅r(shí)候不會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素而阻礙衛(wèi)生服務(wù)利用，減少因病致貧、因病返貧。⑤Carissa Etienne,Anarfi Asamoa-Baah,David B.Evans,“Health Systems Financing:The Path to Universal Coverage,”Bulletin of World Health Organization,vol.88,no.6(June 2010),pp.402-403.然而，異地就醫(yī)不能報(bào)銷、難以報(bào)銷的事實(shí)說明，在表層的戶口制度之外，醫(yī)保存在著更為深刻的時(shí)空方面的局限性。在醫(yī)保有效期內(nèi)，當(dāng)參保人流出保險(xiǎn)覆蓋的服務(wù)區(qū)域或者簽約服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，保險(xiǎn)就會(huì)失效。

流動(dòng)人口問題的制度根源在于碎片化的福利體制，人員參保和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)都是地方性的，沒有實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌。⑥吳少龍、凌莉：《流動(dòng)人口醫(yī)療保障的三大問題》，《中國衛(wèi)生政策研究》2012年第6期。我國最初以縣（市、區(qū)）為統(tǒng)籌單位建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，這種方式雖然有利于迅速實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但也造成統(tǒng)籌層次低、人口易流出、異地就醫(yī)難。⑦方鵬騫：《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究》，武漢：武漢大學(xué)出版社，2017年，第70—71頁。徹底解決包括老年人在內(nèi)的流動(dòng)人口參保就醫(yī)問題，我國主要從籌資和服務(wù)兩方面推進(jìn)。一是縱向提升醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)更多人口在流入地參保。目前我國已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬丶壥薪y(tǒng)籌，京津滬渝4個(gè)直轄市和寧夏、青海、海南已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌。⑧國家醫(yī)療保障局：《國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大四次會(huì)議第5722號建議的答復(fù)》醫(yī)保函〔2021〕66號，2021年8月3日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/3/art_26_5707.html?from=timeline。二是橫向擴(kuò)大簽約服務(wù)的覆蓋地區(qū)，實(shí)現(xiàn)無論流入哪里都可以即時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。目前我國跨省住院和門診費(fèi)用直接結(jié)算已基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院的目標(biāo)。⑨張萍、怡哲：《國家醫(yī)保局：跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)已覆蓋全國》，2021年12月10日，中國新聞網(wǎng)，https://www.chinanews.com.cn/gn/2021/12-10/9626792.shtml。那么，這兩條路徑各自解決了流動(dòng)人口參保就醫(yī)的什么問題，優(yōu)劣勢如何？徹底解決流動(dòng)人口參保就醫(yī)問題，醫(yī)保統(tǒng)籌的適宜目標(biāo)是什么？

以往研究主要在總體上分析了老年流動(dòng)人口醫(yī)保和衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系，①Haiqin Wang,Donglan Zhang,Zhiying Hou,Fei Yan,and Zhiyuan Hou,“Association between Social Health Insurance and Choice of Hospitals among Internal Migrants in China:A National Cross-sectional Study,”BMJ open,vol.8,no.2(February 2018),e018440.doi:10.1136/bmjopen-2017-018440.進(jìn)一步的研究分析了參保地對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，或者醫(yī)保對異地就醫(yī)的影響，②姚強(qiáng)、陳阿敏：《醫(yī)療保險(xiǎn)參保地對老年流動(dòng)人口健康狀況的影響路徑研究——基于2015年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)》，《中國衛(wèi)生政策研究》2022年第1期。但很少將參保地和就醫(yī)地結(jié)合起來進(jìn)行分析，尤其是分析不同流動(dòng)范圍和流動(dòng)距離下戶籍地參保對老年流動(dòng)人口異地就醫(yī)的影響。與此同時(shí)，討論醫(yī)保統(tǒng)籌層次以解決流動(dòng)人口參保就醫(yī)問題的文獻(xiàn)也比較有限。③王宗凡：《醫(yī)保統(tǒng)籌層次并非越高越好》，《中國社會(huì)保障》2019年第4期。二者結(jié)合，從流動(dòng)人口參保就醫(yī)視角探討醫(yī)保統(tǒng)籌路徑和目標(biāo)的中文文獻(xiàn)，本研究尚未檢索到。在社會(huì)保險(xiǎn)理論和安德森模型基礎(chǔ)上，根據(jù)流動(dòng)人口在戶籍地和流入地參保就醫(yī)的不同，本文識別出四種參?！歪t(yī)類型，用以分析醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次和異地就醫(yī)報(bào)銷覆蓋地區(qū)對于老年流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，進(jìn)而論證我國醫(yī)保統(tǒng)籌的目標(biāo)。

二、流動(dòng)中的參保就醫(yī)：類型與統(tǒng)籌路徑

（一）跨域流動(dòng)與參保資格納入排斥

由于疾病的不確定性，患者需要通過參保來分擔(dān)疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保最公平、最有效的方法是通過稅收，或者是強(qiáng)制性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來籌資。⑤Carissa Etienne,Anarfi Asamoa-Baah,and David B.Evans,“Health Systems Financing:The Path to Universal Coverage,”Bulletin of World Health Organization,vol.88,no.6(June 2010),pp.402-403.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以就業(yè)和收入為基礎(chǔ)，要求政府具有了解和確定個(gè)人收入的能力，從而可以收取適當(dāng)?shù)谋ＹM(fèi)金額。因此，政府強(qiáng)制正規(guī)部門的雇員參加醫(yī)保，通過補(bǔ)貼鼓勵(lì)低收入人群參保，并全額補(bǔ)貼最貧困的人群免費(fèi)參加醫(yī)保。⑥William C Hsiao,“Why is a Systemic View of Health Financing Necessary?”Health Affairs,vol.26,no.4(July-August 2007),pp.950-961.人口流出戶籍地所在統(tǒng)籌區(qū)域后，可能拒絕在戶籍地參保。流入地政府通過不同的醫(yī)保吸納符合特定資格的參保人員，但會(huì)錯(cuò)誤地排除某些群體，⑦M(jìn)artha Chen,“Informality and Social Protection:Theories and Realities,”IDS Bulletin,vol.39,no.2(May 2008),pp.18-27.如流動(dòng)人口。如果流入地放松參保資格要求，如戶籍，某些非正規(guī)就業(yè)的流動(dòng)人口就具備參保資格。在一個(gè)碎片化的體制里，各地醫(yī)保對于流動(dòng)人口參保資格的納入和排斥存在差異，造成流動(dòng)人口參保資格、是否參保和參保地的不確定性。

（二）跨域流動(dòng)與衛(wèi)生服務(wù)利用

安德森模型認(rèn)為影響個(gè)體利用衛(wèi)生服務(wù)的因素有三類：傾向特征、強(qiáng)化因素和需求因素。傾向特征指社會(huì)人口學(xué)變量，強(qiáng)化因素涵蓋收入、保險(xiǎn)、家庭支持等，需求因素包括自我感知的需求和經(jīng)醫(yī)生評估產(chǎn)生的需求。在同等外部條件下，傾向特征和需求因素的可變性低，收入和醫(yī)保是可變性最大的因素，具有很強(qiáng)的可干預(yù)性。①Ronald M.Andersen,“Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care:Does it Matter?”Journal of Health and Social Behavior,vol.36,no.1(March 1995),pp.1-10.換言之，相比其他因素，有無醫(yī)保對于人們利用衛(wèi)生服務(wù)的影響更大。當(dāng)?shù)褪杖肴巳盒枰l(wèi)生服務(wù)時(shí)，自付費(fèi)用會(huì)降低他們獲得衛(wèi)生服務(wù)的意愿，非常窮的人甚至根本無法負(fù)擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。②Carissa Etienne,Anarfi Asamoa-Baah,and David B.Evans,“Health Systems Financing:The Path to Universal Coverage,”Bulletin of World Health Organization,vol.88,no.6(June 2010),pp.402-403.醫(yī)保消除了衛(wèi)生服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)障礙，避免參保者因病致貧、因病返貧。③World Health Assembly,Sustainable Health Financing,Universal Coverage and Social HealthInsurance,Geneva:World Health Organization,2005,p.58.然而，醫(yī)保的作用具有時(shí)空限制。一旦人口流出參保地，或者是醫(yī)保定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保就失效了。

（三）參保就醫(yī)類型與統(tǒng)籌路徑

流動(dòng)會(huì)影響參保資格、是否參保和參保地選擇，進(jìn)而影響衛(wèi)生服務(wù)利用。與此同時(shí)，不同流動(dòng)范圍、距離也會(huì)直接影響流動(dòng)人口的衛(wèi)生服務(wù)利用。如果人口在戶籍地和流入地之間往返流動(dòng)，根據(jù)參保地和就醫(yī)地的不同，有四種類型的參保就醫(yī)組合。第一類是返鄉(xiāng)就醫(yī)，指參保在戶籍地，就醫(yī)時(shí)從流入地返回戶籍地。第二類是異地就醫(yī)，指參保在戶籍地、就醫(yī)在流入地，就醫(yī)地相對于參保地是不同地區(qū)。第三類是當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，指參保和就醫(yī)都在流入地，是最為便利的類型。第四類是反向就醫(yī)，指參保在流入地，就醫(yī)反而回到家鄉(xiāng)戶籍地，與返鄉(xiāng)就醫(yī)剛好相反。四種類型中，發(fā)生比率最高的是異地就醫(yī)，對于流動(dòng)人口的衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生非常大的影響。對于流動(dòng)人口而言，流動(dòng)范圍越大參?？赡苄栽降?，醫(yī)保促進(jìn)就醫(yī)服務(wù)（包括門診和住院）的可能性越低。想要解決所有流動(dòng)人口的衛(wèi)生服務(wù)利用問題，如圖1，理論上醫(yī)保存在兩種統(tǒng)籌路徑。橫軸方面醫(yī)保要提升基金統(tǒng)籌層次使得所有流入地和戶籍地都在一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，本文將其概念化為基金統(tǒng)籌；縱軸方面醫(yī)保要擴(kuò)大戶籍地醫(yī)保簽約服務(wù)的覆蓋地區(qū)，以實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)，本文將其概念化為費(fèi)用報(bào)銷。

圖1 ：參保就醫(yī)類型與統(tǒng)籌路徑

三、數(shù)據(jù)、變量與模型

（一）數(shù)據(jù)來源

全國流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查采用分層、多階段、概率與規(guī)模成比例的PPS抽樣方法，以上年流動(dòng)人口信息系統(tǒng)年度報(bào)告數(shù)據(jù)作為抽樣框架，對31個(gè)省、市、自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)進(jìn)行抽樣，選取調(diào)查前至少在當(dāng)?shù)貐^(qū)居住1個(gè)月以上、非當(dāng)?shù)貐^(qū)(縣、市)戶籍、15歲以上的鄉(xiāng)(街)村(居)委會(huì)管理的流入人口作為調(diào)查樣本。2015年前該調(diào)查不包括60歲以上老人，2015年該調(diào)查開展了流入地60歲及以上的流動(dòng)家庭成員專項(xiàng)調(diào)查，2016至2018年雖未進(jìn)行老年人專項(xiàng)調(diào)查，但常規(guī)調(diào)查中含有大量60歲及以上受訪者。本文對四輪調(diào)查中年齡大于等于60歲的31010人進(jìn)行分析，2015—2018年分別為13043人、5259人、6478人和6230人。

（二）變量設(shè)置

本研究主要涉及流動(dòng)、保險(xiǎn)和衛(wèi)生服務(wù)利用三類變量，其他為控制變量。第一類變量是醫(yī)保變量，包括參保與否和參保地。前文已述，中國有三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一些地區(qū)將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，加上公費(fèi)醫(yī)療，監(jiān)測調(diào)查詢問了五種保險(xiǎn)參保的情況，回答“是”被編碼為1，“否”被編碼為0。每位受訪者的參保地區(qū)也進(jìn)行了測量，參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保編碼為1，在戶籍或其他地區(qū)參保編碼為0。

第二類變量是衛(wèi)生服務(wù)利用，包括門診、住院和住院地。有三項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)利用情況在監(jiān)測調(diào)查中進(jìn)行了詢問，分別是應(yīng)對疾病、最近12個(gè)月內(nèi)是否住院和住院地?！叭绾螒?yīng)對疾??？”即是否看門診，“在當(dāng)?shù)刭徺I藥品或自我治療”“從家鄉(xiāng)獲取藥品”“購買保健產(chǎn)品”“不采取任何措施”和“其他”被編碼為0，“看醫(yī)生”被編碼為1?！白罱?2個(gè)月內(nèi)您是否住院過？”，“否”和“是”分別被編碼為0和1?！澳窃谀睦镒≡旱模俊保?dāng)?shù)刈≡壕幋a為1，其他地方住院編碼為0。

第三類變量是流動(dòng)范圍、流動(dòng)距離和流動(dòng)原因。流動(dòng)范圍設(shè)計(jì)為“市內(nèi)跨縣”“省內(nèi)跨市”和“國內(nèi)跨省”，分別編碼為“1、2、3”。盡管流動(dòng)范圍也含有距離的含義，但本文認(rèn)為流動(dòng)范圍測量的是流入地相對于戶籍地的行政區(qū)劃特征。關(guān)于流動(dòng)距離，本文調(diào)用高德地圖web服務(wù)的地理編碼API接口，將受訪者調(diào)查地的省市縣（區(qū)）信息和戶籍地的省市縣（區(qū)）信息轉(zhuǎn)換為經(jīng)緯度。再運(yùn)用python軟件調(diào)用geopy庫中的geodesic模塊，計(jì)算出戶籍地和調(diào)查地的直線距離，將之作為老年人口流動(dòng)距離的近似測量。2015、2016年調(diào)查提供了戶籍地省一級信息，2017年調(diào)查提供了戶籍地縣（市、區(qū)）一級信息，其流動(dòng)距離計(jì)算最為精確。2018年調(diào)查所公開的數(shù)據(jù)未提供戶籍地信息。流動(dòng)原因比較復(fù)雜，本文將“工作”和“經(jīng)商”這類經(jīng)濟(jì)性因素編碼為1，“照顧孩子”“照顧孫子”“治病”、“過著退休生活”和“其他原因”這些社會(huì)性因素編碼為2。

關(guān)于腳手架的搭建，我國有明確的國家標(biāo)準(zhǔn)和搭建規(guī)范，而且在搭建腳手架的時(shí)候應(yīng)該預(yù)先編制搭建方案，但是很多施工單位在進(jìn)行腳手架的搭建時(shí)為了省時(shí)省料，直接就進(jìn)行搭建，不進(jìn)行精確地計(jì)算也不考慮施工要求，缺乏專業(yè)性的指導(dǎo)，這樣在搭建時(shí)就會(huì)產(chǎn)生很多問題及隱患，例如腳手架架身的具體荷載能力不明確、沒有考慮外部氣候如大風(fēng)天氣會(huì)對其產(chǎn)生的影響、對腳手架安全穩(wěn)固性的檢驗(yàn)不到位等，這些問題和隱患極易導(dǎo)致腳手架發(fā)生倒塌、沉降、變形等事故。

第四類為控制變量，包括人口社會(huì)學(xué)特征和健康狀況變量。根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理論和國內(nèi)外已有研究，除“流動(dòng)”因素影響參保，性別、年齡、婚姻、教育、戶籍這些人口社會(huì)學(xué)特征也會(huì)影響參保。安德森模型①Robert M.Andersen,Allan McCutcheon,Lu Ann Aday,Grace Y.Chiu,and Ralph Bell,“Exploring Dimensions of Access to Medical Care,”Health Services Research,vol.18,no.1(Spring 1983),pp.49-74.及其相關(guān)研究認(rèn)為，作為傾向因素的人口社會(huì)學(xué)特征以及作為需要因素的健康狀況也會(huì)影響衛(wèi)生服務(wù)利用。因此，本文將之作為控制變量。人口社會(huì)學(xué)特征，包括性別（女性=0，男性=1）、年齡（“60-64”=1，“65-69”=2，“70-74”=3，“75-”=4）、戶籍（農(nóng)業(yè)=1，非農(nóng)=2）、婚姻狀況（單身或離婚=0，已婚=1）和教育程度（文盲=1，小學(xué)=2，初中=3，高中或以上=4）。健康狀況包括自評健康狀況（健康=1，良好=2，“不健康，但可以照顧自己”和“不健康，無法照顧自己”編碼為3），慢性病患病狀況（有高血壓或糖尿病=1，沒有=0）。

（三）模型

本文將是否參保就醫(yī)作為因變量，保險(xiǎn)x1、流動(dòng)x2、社會(huì)人口學(xué)特征x3、健康狀況x4作為自變量。

其中，y=1分別表示老年流動(dòng)人口是否參保就醫(yī)、是否參加當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)、是否當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)、是否異地就醫(yī)。本文采用logistic回歸模型來估計(jì)老年流動(dòng)人口參保和當(dāng)?shù)貐⒈５挠绊懸蛩?，以及?dāng)?shù)貐⒈：蛻艏貐⒈夏炅鲃?dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用的影響。本研究運(yùn)用Stata17.0軟件進(jìn)行估計(jì)，在回歸模型中報(bào)告自變量的發(fā)生比、標(biāo)準(zhǔn)誤和P值。

四、變量描述性統(tǒng)計(jì)

（一）老年人口流動(dòng)的范圍和距離

2015至2018年，每年老年人口在流動(dòng)范圍上都呈梯度分布，跨省占比最高。隨時(shí)間發(fā)展，跨省流動(dòng)越來越多，跨縣流動(dòng)占比越來越低。2015至2017年，老年人口市內(nèi)跨縣、省內(nèi)跨市、跨省的平均流動(dòng)距離分別為幾十公里、100多公里和900多公里范圍內(nèi)。2015、2016年戶籍地?cái)?shù)據(jù)精度為省，2017年為縣（市、區(qū)），這導(dǎo)致流動(dòng)距離測算的結(jié)果變化較大。然而每一年里的測算標(biāo)準(zhǔn)是一致的，因此精度并不影響隨后的分析結(jié)果。大量老年人口流動(dòng)距離很遠(yuǎn)，可能受益于交通發(fā)展。老年人口流出前五名省份依次是黑龍江、四川、河南、安徽和河北，流入前五名省份依次是北京、上海、遼寧、天津和江蘇。顯然，這與勞動(dòng)力人口流動(dòng)狀況并不一致。老年人口流動(dòng)具有地域性特征，多在七大地理區(qū)域①此處所說的中國七大地理區(qū)域分別是華北、東北、華東、華中、華南、西南、西北。內(nèi)流動(dòng)。流動(dòng)范圍和距離詳見表1。

表1 2015—2018年老年人口跨區(qū)域流動(dòng)情況

（二）老年流動(dòng)人口的人口社會(huì)學(xué)特征

受訪者中男性居多，為55.66%；82.67%的老年流動(dòng)人口處于在婚狀態(tài)。60～64歲年齡段的占49.46%，年齡越大，占比越低。流動(dòng)老人普遍受教育程度比較低，小學(xué)占比最高，為36.38%。他們?yōu)榱斯ぷ鹘?jīng)商而流動(dòng)的占31.54%，其他為社會(huì)性因素。10.9%的流動(dòng)老人沒有參保，參加的公立醫(yī)療保險(xiǎn)中新農(nóng)合為42.10%，占比最高。流動(dòng)老人絕大多數(shù)參加了戶籍地醫(yī)保，在流入地參保的僅為13.48%。流動(dòng)老人的健康狀況尚可，自評不健康的比例為13.51%，有26.47%的受訪者至少患有高血壓和糖尿病其中一種慢性病。他們生病或不適時(shí)看門診的僅占39.80%，多數(shù)情況下購買藥品或自我治療。流動(dòng)老人過去一年住過院的僅占8.44%，遠(yuǎn)低于同期國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查14%的水平。流動(dòng)老人主要在當(dāng)?shù)刈≡海?5.93%的流動(dòng)老人返鄉(xiāng)住院（見表2）。

表2 老年流動(dòng)人口主要變量描述性統(tǒng)計(jì)

五、老年流動(dòng)人口參保和就醫(yī)的實(shí)證分析

（一）參保：流動(dòng)范圍大、距離遠(yuǎn)導(dǎo)致參保可能性低、更傾向流入地參保

本文建立模型1和模型2來估計(jì)流動(dòng)對參保的影響。老年流動(dòng)人口參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療是強(qiáng)制或半強(qiáng)制的，避免了健康狀況所造成的逆向選擇問題。因此參保模型1和模型2僅考慮流動(dòng)和人口社會(huì)學(xué)因素的影響，不納入健康類控制變量。模型1涵蓋2015～2018年數(shù)據(jù)并納入流動(dòng)范圍，模型2涵蓋2015～2017年數(shù)據(jù)且納入流動(dòng)范圍和流動(dòng)距離?；貧w分析結(jié)果表明，流動(dòng)范圍對參保產(chǎn)生顯著影響，流動(dòng)范圍越大參?？赡苄栽叫?。模型2增加流動(dòng)距離變量，發(fā)現(xiàn)流動(dòng)距離越遠(yuǎn)參?？赡苄栽叫?。相鄰省份地市之間流動(dòng)距離并不遠(yuǎn)，返鄉(xiāng)就醫(yī)報(bào)銷也方便，但跨省流動(dòng)者的參保可能性最低，這說明參?？赡苄愿嗍苤贫纫蛩囟莻€(gè)人意愿的影響。制度因素包括兩個(gè)方面，一是流入地排斥老年人參保，二是戶籍地參保在流入地不能報(bào)銷就診費(fèi)用，這導(dǎo)致流動(dòng)老人不愿參加任何醫(yī)保。年份虛擬變量顯著且發(fā)生比增大，說明隨時(shí)間發(fā)展各統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)政策可能越來越有利于流動(dòng)老人參保。此外，不在婚參保的可能性小，受教育程度越高越有可能參保，非農(nóng)戶籍相對于農(nóng)業(yè)戶籍參保可能性小，務(wù)工經(jīng)商相對于其他流動(dòng)原因參保可能性小。

本文建立參保地模型3估計(jì)流動(dòng)對參保地的影響，在模型2基礎(chǔ)上增加醫(yī)保類型變量以分析老年流動(dòng)人口更有可能參加本地的哪些保險(xiǎn)。回歸分析結(jié)果表明，只有跨省流動(dòng)相對于跨縣是顯著的，跨市并不顯著。流動(dòng)距離越遠(yuǎn)，越有可能在流入地參保。這支持了上文的判斷，即制度因素而非流動(dòng)者意愿阻礙了流動(dòng)老人參保。務(wù)工經(jīng)商者在當(dāng)?shù)貐⒈５目赡苄允瞧渌鲃?dòng)者的1.652倍，這說明以勞動(dòng)就業(yè)為基礎(chǔ)吸收農(nóng)民工參保的政策發(fā)揮了作用，并且適用于60歲以上流動(dòng)人口。農(nóng)民工最初參加流入地舉辦的類似城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保險(xiǎn)項(xiàng)目，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為參照系，流動(dòng)老人最有可能參加流入地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的可能性是3.947倍，參加流入地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的可能性是1.223倍，參加當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的可能性僅為0.222倍。2017年在流入地參?？赡苄燥@著高于2015年，這是因?yàn)?017年實(shí)施了國務(wù)院頒發(fā)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合新政策，允許農(nóng)民工參加流入地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。年齡越大，越顯著傾向于參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保。有意思的是，非農(nóng)戶籍參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的可能性顯著小于農(nóng)業(yè)戶籍，受教育程度越高參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的可能性越小（見表3）。

表3 老年流動(dòng)人口參保和參保地選擇影響因素的回歸結(jié)果

（二）就醫(yī)：參保地、醫(yī)保類型和流動(dòng)范圍影響衛(wèi)生服務(wù)利用

1.流入地參保促進(jìn)當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)

本文建立模型4和模型5分別估計(jì)當(dāng)?shù)貐⒈τ诶卯?dāng)?shù)亻T診服務(wù)和當(dāng)?shù)刈≡悍?wù)的影響。根據(jù)安德森模型，健康狀況作為需要因素納入當(dāng)?shù)亻T診模型4和當(dāng)?shù)刈≡耗Ｐ?。由于變量缺失原因，模型4涵蓋2015、2017年數(shù)據(jù)，模型5只涵蓋2015年數(shù)據(jù)。回歸分析結(jié)果表明，當(dāng)?shù)貐⒈τ诋?dāng)?shù)亻T診和當(dāng)?shù)刈≡寒a(chǎn)生顯著影響，其可能性分別是戶籍地參保的1.373倍和1.478倍。從醫(yī)保類型看，相對于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，參加了新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民的流動(dòng)人口更有可能在當(dāng)?shù)鼐驮\，分別為1.193倍和1.223倍；住院服務(wù)利用沒有顯著差異。流動(dòng)范圍對于當(dāng)?shù)亻T診沒有顯著影響，對于當(dāng)?shù)刈≡寒a(chǎn)生顯著影響，流動(dòng)范圍越大在當(dāng)?shù)刈≡旱目赡苄栽叫?。流?dòng)距離對于當(dāng)?shù)刈≡簺]有影響，但對當(dāng)?shù)亻T診產(chǎn)生顯著正面影響。這可能是因?yàn)榉掂l(xiāng)就醫(yī)不便，距離越遠(yuǎn)越傾向于在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)。傾向因素、強(qiáng)化因素之外，決定當(dāng)?shù)亻T診和當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的是需求因素，越是自評健康狀況差、有慢性病的老年流動(dòng)人口越傾向于在當(dāng)?shù)亻T診和住院。自評不健康的流動(dòng)老人在當(dāng)?shù)亻T診和住院的可能性是自評健康的1.465倍和5.705倍，有慢性病的流動(dòng)老人在當(dāng)?shù)亻T診和住院的可能性是沒有者的1.201倍和3.171倍。與參保不同，時(shí)間發(fā)展反而顯著不利于當(dāng)?shù)亻T診。這與醫(yī)保面臨的環(huán)境有關(guān)。最初為了鼓勵(lì)民眾參保，醫(yī)保允許個(gè)人繳費(fèi)作為個(gè)人賬戶資金去支付門診或購藥，后來取消或統(tǒng)籌了個(gè)人賬戶（見表4）。

表4 老年流動(dòng)人口當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的logistic回歸分析

（接上表）

2.戶籍地醫(yī)保類型和流動(dòng)范圍影響異地就醫(yī)

本文建立異地門診總體模型6估計(jì)戶籍地醫(yī)保類型對于異地門診服務(wù)的影響，建立跨縣模型7、跨市模型8、跨省模型9分別估計(jì)市內(nèi)跨縣、省內(nèi)跨市、跨省流動(dòng)范圍對異地門診服務(wù)的影響。納入變量、數(shù)據(jù)情況與當(dāng)?shù)亻T診模型4相同?；貧w分析表明，相對于沒有醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在省內(nèi)跨市、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在市內(nèi)跨縣流動(dòng)范圍內(nèi)顯著促進(jìn)了異地門診，分別是沒有醫(yī)保的1.526倍和1.504倍；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在跨省范圍內(nèi)顯著抑制了異地門診，可能是因?yàn)閭€(gè)人賬戶鼓勵(lì)當(dāng)?shù)刭徦幎侨タ瘁t(yī)生；其他醫(yī)保類型在其他流動(dòng)范圍都對異地門診沒有顯著影響。也就是說，在戶籍地參保對于處理小病看門診的作用有限，這進(jìn)一步證實(shí)了對一些流動(dòng)老人為什么沒有參保的猜測。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在市內(nèi)跨縣流動(dòng)范圍內(nèi)顯著促進(jìn)了異地門診，可能是因?yàn)椴簧俚貐^(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保促進(jìn)了省內(nèi)跨市的異地門診，是因?yàn)?017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實(shí)施，比如，重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，四川7個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)異地購藥看病可以刷社?？?，以及青海和寧夏推行醫(yī)保統(tǒng)籌，類似政策因素聚合產(chǎn)生了效應(yīng)。

本文建立異地住院總體模型10估計(jì)戶籍地醫(yī)保類型對于異地住院服務(wù)的影響，跨縣模型11、跨市模型12、跨省模型13分別估計(jì)市內(nèi)跨縣、省內(nèi)跨市、跨省流動(dòng)范圍對異地住院服務(wù)的影響。納入變量、數(shù)據(jù)情況與當(dāng)?shù)刈≡耗Ｐ?相同?；貧w分析表明，流動(dòng)范圍越大異地住院的可能性越小，省內(nèi)跨市、跨省流動(dòng)的老年流動(dòng)人口異地住院的可能性僅為市內(nèi)跨縣的0.731倍、0.719倍。相對于沒有醫(yī)保，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保總體上顯著促進(jìn)了異地住院，分別為沒有醫(yī)保的1.354倍和1.602倍。新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在市內(nèi)跨縣流動(dòng)范圍內(nèi)促進(jìn)了異地住院，分別是沒有醫(yī)保的2.692倍、2.886倍3.140倍。其他醫(yī)保類型在其他流動(dòng)范圍對異地住院沒有顯著影響。之所以出現(xiàn)上述結(jié)果，是因?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是市級統(tǒng)籌，在市內(nèi)跨縣流動(dòng)范圍內(nèi)購買了參保者戶籍地以外的流入地的住院服務(wù)；新農(nóng)合則有可能是在沒有統(tǒng)籌的情況下，默認(rèn)購買了縣所屬市的市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)。

從所有異地門診和住院模型的顯著回歸結(jié)果看，年齡越大越有可能在異地門診和住院，流動(dòng)距離越遠(yuǎn)越有可能利用異地門診，務(wù)工經(jīng)商相對于其他因素更不可能在異地門診和住院。決定異地門診和異地就醫(yī)更多的是健康狀況，自評健康狀況差、有慢性病的人更傾向于在當(dāng)?shù)鼐驮\和住院，其發(fā)生比遠(yuǎn)高于其他影響因素。相對2015年，2017年虛擬變量反而阻礙了異地就醫(yī)。這是因?yàn)?，在鼓?lì)和鞏固參保時(shí)期，醫(yī)保允許異地住院發(fā)生的費(fèi)用報(bào)銷，隨著套保、騙?，F(xiàn)象增多，以及醫(yī)保資金緊張，異地住院管理越來越嚴(yán)格。

表5 老年流動(dòng)人口異地就醫(yī)的logistic回歸分析

（三）內(nèi)生性問題與PSM分析

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在因個(gè)體選擇而產(chǎn)生的內(nèi)生性問題，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療實(shí)際上是強(qiáng)制、半強(qiáng)制參保，逆向選擇問題對于本研究的影響較小。參不參保以及在戶籍地還是流入地參保，更多受參保資格、異地就醫(yī)可否報(bào)銷、報(bào)銷比例高低等外部因素的影響。有無醫(yī)保、參保地對于衛(wèi)生服務(wù)利用的影響也會(huì)存在內(nèi)生性問題，本文采用傾向得分匹配法（PSM）分別分析它們對于老年流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用的影響（見表6）。模型14是利用當(dāng)?shù)亻T診服務(wù)的人群，模型15是利用當(dāng)?shù)刈≡悍?wù)的人群，處理組是“流入地參保”，控制組是“戶籍地參保”。參保地對于當(dāng)?shù)亻T診和當(dāng)?shù)刈≡旱腜SM（ATT）分析結(jié)果表明，在5%的水平上，流入地參保和戶籍地參保對于當(dāng)?shù)亻T診在統(tǒng)計(jì)上具有顯著差異，對于當(dāng)?shù)刈≡簞t不顯著。模型15是可能利用異地門診服務(wù)的人群，模型16是可能利用異地住院服務(wù)的人群，合并了所有醫(yī)保后，處理組是“有醫(yī)保”，控制組是“無醫(yī)?！?。有無醫(yī)保對于異地門診和異地住院的PSM（ATT）分析結(jié)果表明，在5%的水平上，有無醫(yī)保對于異地門診和住院都沒有顯著影響。這與表4中的當(dāng)?shù)亻T診模型4、表5中的異地門診模型6的估計(jì)結(jié)果一致，與表4中的當(dāng)?shù)刈≡耗Ｐ?、表5中的異地住院模型10不一致，說明醫(yī)保對門診服務(wù)利用影響的估計(jì)是穩(wěn)健的，而醫(yī)保對于住院服務(wù)利用影響的估計(jì)存在內(nèi)生性問題。住院通常由病情和醫(yī)生決定，本研究可能存在遺漏變量這樣的內(nèi)生性問題?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)無法解決該問題，這是本研究存在的一個(gè)局限。

表6 參保、參保地對老年流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用的PSM分析(ATT)

六、結(jié)論和政策建議

根據(jù)2015～2018年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)的實(shí)證分析結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)：（1）40%以上的老年人口都是跨省區(qū)域性流動(dòng)，與勞動(dòng)力年齡人口流動(dòng)狀況不一致。（2）流動(dòng)范圍越大參保可能性越小，越傾向于當(dāng)?shù)貐⒈＃娇赡軈⒓赢?dāng)?shù)氐某擎?zhèn)居民醫(yī)保。（3）流入地參保促進(jìn)了老年流動(dòng)人口對當(dāng)?shù)亻T診和住院服務(wù)的利用?？傮w而言，戶籍地醫(yī)保對于異地門診服務(wù)沒有顯著影響，對于當(dāng)?shù)刈≡悍?wù)的利用，隨流動(dòng)范圍擴(kuò)大而顯著減少。（4）戶籍地新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保促進(jìn)市內(nèi)跨縣流動(dòng)范圍的住院服務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保促進(jìn)市內(nèi)跨縣的門診服務(wù)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保促進(jìn)省內(nèi)跨市的門診服務(wù)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保抑制了跨省的門診服務(wù)。實(shí)證研究結(jié)果證實(shí)醫(yī)保統(tǒng)籌兩條路徑促進(jìn)了衛(wèi)生服務(wù)利用：（1）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市級統(tǒng)籌促進(jìn)了對住院服務(wù)的利用；（2）只要醫(yī)保購買了異地就醫(yī)服務(wù)，如大多數(shù)地區(qū)新農(nóng)合在2015—2017年間并未實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，但允許異地就醫(yī)報(bào)銷，也會(huì)促進(jìn)老年流動(dòng)人口的門診和住院?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，本文討論醫(yī)保統(tǒng)籌路徑各自解決的主要問題與優(yōu)劣勢，以及醫(yī)保統(tǒng)籌的適宜目標(biāo)。

第一，縱向提升基金統(tǒng)籌層次，盡量實(shí)現(xiàn)老年流動(dòng)人口流入地參保和當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)?，F(xiàn)行體制下，老年流動(dòng)人口不能像農(nóng)民工那樣，以就業(yè)為基礎(chǔ)全部納入流入地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。也不能打破參保地的戶籍資格限制，允許老年流動(dòng)人口參加流入地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。那樣在地區(qū)選擇方面就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的“逆向選擇”問題，即身體差的老年人口涌入醫(yī)療條件好、報(bào)銷水平高的地區(qū)。解決老年流動(dòng)人口的參保就醫(yī)問題，最好采取提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的辦法，減少流出統(tǒng)籌區(qū)域的可能性，更多地實(shí)現(xiàn)在流入地參保和就醫(yī)。老年流動(dòng)人口市內(nèi)跨縣、省內(nèi)跨市、跨省流動(dòng)的比例分別為25.38%、31.77%和42.85%。如果醫(yī)?；鹂h級統(tǒng)籌，則100%的老年流動(dòng)人口在統(tǒng)籌區(qū)域外，如果醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次上升到市、省和全國，則老年流動(dòng)人口流出統(tǒng)籌區(qū)域的比例分別為74.62%、42.85%和0%。統(tǒng)籌層次越高，流出醫(yī)保基金統(tǒng)籌區(qū)域的可能性越小，流入地參保和就醫(yī)的可能性越大。如果醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌，將徹底解決流動(dòng)人口參保就醫(yī)問題。

第二，橫向擴(kuò)大服務(wù)報(bào)銷地區(qū)，實(shí)現(xiàn)老年流動(dòng)人口全國范圍內(nèi)門診和住院服務(wù)即時(shí)結(jié)報(bào)。老年流動(dòng)人口的實(shí)證分析表明，城鎮(zhèn)職工等醫(yī)保只要購買了異地住院和門診服務(wù)，相比那些沒有醫(yī)保的人就會(huì)促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的利用。目前中國已經(jīng)在縣級層面上實(shí)現(xiàn)門診和住院服務(wù)的全國覆蓋，至少有一家醫(yī)院可以提供門診和住院服務(wù)費(fèi)用的即時(shí)結(jié)報(bào)。建議持續(xù)完善異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)政策，將更多的醫(yī)院、藥店納入即時(shí)結(jié)報(bào)體系。在目前可將高血壓、糖尿病等門診慢特病擴(kuò)大到更多門診服務(wù)，擴(kuò)大到更多統(tǒng)籌區(qū)域和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。老年流動(dòng)人口在流入地全面享受到即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)，就會(huì)減少他們的自我醫(yī)療行為，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用，更好地維護(hù)健康。

第三，基金省級統(tǒng)籌，就醫(yī)費(fèi)用全國報(bào)銷。就醫(yī)費(fèi)用全國報(bào)銷只是解決了跨域流動(dòng)引發(fā)的經(jīng)濟(jì)可及性問題，統(tǒng)籌基金規(guī)模、抗風(fēng)險(xiǎn)能力以及不同人群的醫(yī)保待遇水平，目前還存在明顯的地區(qū)、城鄉(xiāng)差異。解決包括流動(dòng)人口在內(nèi)的醫(yī)保公平性問題，仍然需要提升基金統(tǒng)籌層次。也就是說，人口流動(dòng)需要提升基金統(tǒng)籌層次，提升基金統(tǒng)籌層次不但解決經(jīng)濟(jì)可及性問題，還解決公平性問題和可持續(xù)性問題?；鸾y(tǒng)籌解決的問題是全方位的，費(fèi)用報(bào)銷只能解決可及性問題?；鹑珖y(tǒng)籌自然也實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用全國報(bào)銷，但基金統(tǒng)籌面臨著醫(yī)保體系管理權(quán)的調(diào)整和醫(yī)保資金在地區(qū)間的再分配，會(huì)受到既得利益者的抵制和阻撓。市級統(tǒng)籌殊為不易，省級統(tǒng)籌遇到的阻力可能更大。在省級統(tǒng)籌遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)的情況下，基金全國統(tǒng)籌會(huì)經(jīng)歷漫長的時(shí)期。面對洶涌而來的老齡化社會(huì)，基金全國統(tǒng)籌時(shí)不我待。目前，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌到省級，既能夠減少醫(yī)保碎片化程度和異地就醫(yī)結(jié)算的復(fù)雜性，提升醫(yī)?；鸬墓叫院涂癸L(fēng)險(xiǎn)能力，也避免全國一個(gè)大基金可能產(chǎn)生的復(fù)雜問題，是較為平衡的制度安排。概言之，從人口跨域流動(dòng)的視角看，醫(yī)保統(tǒng)籌的適宜制度安排是服務(wù)實(shí)行全國報(bào)銷，基金實(shí)行省級統(tǒng)籌。