劉貝貝，柳楨，許志遠，李裕倩，韓曉燕，王京鐘，石漢平，張堅*

(1 中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與健康所老年與臨床營養(yǎng)室，北京 100050；2 北京市朝陽區(qū)疾病預防控制中心慢病科，北京 122001；3 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院臨床營養(yǎng)科， 北京 100038)

隨著我國老齡化程度日益加深以及對老年保健內(nèi)涵認識的提高，涵蓋老年人身體機能、認知功能和社會交往能力等多維度的老年健康綜合評估越來越受到關注。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)提出，相比于對單一疾病或共患疾病嚴重程度的評估，對老年人身心功能進行的綜合評估，可以更好地預測健康結局[1]。社區(qū)老年人群慢性病患病率高且病程長，功能減退普遍且不易察覺，疾病發(fā)展到一定程度時嚴重影響生活質(zhì)量。現(xiàn)有的老年健康綜合評估工具大多是基于臨床患者的某種疾病，由單一量表或某些特定功能量表組合而成，內(nèi)容詳盡，但條目繁多、耗時過長。此外，適用于社區(qū)老年人的健康綜合簡易評估工具較少，且缺少對老年人功能狀態(tài)、營養(yǎng)不良以及生活方式維度的評價。因此，本課題組前期針對社區(qū)老年人群，構建了包括慢性病患病狀況、身體功能、認知狀況、社會支持、心理狀況、飲食營養(yǎng)與生活方式以及肌肉狀況在內(nèi)的7個維度的健康狀態(tài)綜合評估量表(comprehensive geriatric assessment, CGA)，并應用該量表對北京市1 983名社區(qū)老年人進行現(xiàn)場調(diào)查，以評價量表的信度、效度、敏感性及可接受度，為量表在社區(qū)層面的進一步推廣及應用提供科學依據(jù)，以提升社區(qū)老年人的健康水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年8月至2021年1月，采用方便抽樣法在北京市朝陽區(qū)(993名)、海淀區(qū)(380名)及平谷區(qū)(610名)等3個區(qū)共7個社區(qū)服務中心對1 983名老年人展開現(xiàn)場調(diào)查。由經(jīng)過培訓的各社區(qū)服務中心醫(yī)護人員使用紙質(zhì)問卷面對面進行調(diào)查，對部分高齡老年人采取入戶調(diào)查。納入標準：年齡≥65歲；北京市常住居民(≥6個月)；自愿參與。排除標準：有精神障礙、不能正常交流且其照護人無法完成量表調(diào)查。剔除了3名<65歲人員的資料后，共納入1 980名社區(qū)老年人為研究對象。所有研究對象均簽署知情同意書(一式2份)。本研究通過中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與健康所倫理委員會倫理審查(批號：201904)。

1.2 方法

研究工具采用本課題組前期研制的城市社區(qū)老年人CGA量表。該量表以WHO提出的老年人內(nèi)在能力概念以及《中國健康老年人標準(2013)》[2]為基礎構建社區(qū)老年人健康綜合評估量表理論框架，參考翻譯漢化的國外綜合量表、國內(nèi)三甲醫(yī)院和相關科研機構自主研制的CGA量表[3]、北京市老年人綜合能力評估量表以及各專業(yè)領域量表，包括疾病累計評分表、視覺模擬疼痛量表、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、阿森斯失眠量表、簡易認知評估表、蒙特利爾認知評估量表、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)、社會支持評定量表(social support rating scale, SSRS)、老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS)、老年人營養(yǎng)不良風險評估表及2019亞洲肌少癥診斷共識。使用德爾菲法對50名相關領域?qū)＜疫M行兩輪專家咨詢，最終形成包括慢性病患病狀況、身體功能、認知狀況、社會支持、心理狀況、飲食營養(yǎng)與生活方式及肌肉狀況等7個維度，共43個條目的社區(qū)老年人CGA量表。

校標量表選擇各領域適用于社區(qū)老年人的權威量表進行各維度的校標驗證。慢性病患病狀況維度使用36條簡明健康狀況調(diào)查表(36-item short-form health survey, SF-36)中的一般健康狀況自評作為校標，身體功能選擇可以反映身體活動能力的工具性日常活動能力量表(instrumental activities of daily living, IADL)作為校標，認知狀況選用完整的MMSE作為校標，社會支持選用SF-36中的社會功能部分作為校標，心理狀況選用9條目患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire-9, PHQ-9)作為校標，飲食營養(yǎng)與生活方式選用微型營養(yǎng)評定法簡表(mini nutritional assessment short form, MNA-SF)作為校標。

1.3 量表的信效度檢驗

1.3.1 信度檢驗 (1)內(nèi)部一致性。計算總量表和各維度量表的克朗巴赫α(Cronbach′s α)系數(shù)，系數(shù)越大，同質(zhì)性越好。一般認為系數(shù)達到0.6即為信度可接受，達到0.8提示量表的內(nèi)部一致性較好[4]。(2)重測信度。由同一調(diào)查員使用同一量表進行再次調(diào)查，評價重測信度。重測時距一般認為2～4周為宜，樣本量通常為20～30名。計算兩次量表總分及各維度得分的組內(nèi)相關系數(shù)(intraclass correlation coefficient, ICC)，一般認為ICC≥0.75為良好，0.40≤ICC<0.75為中等，ICC<0.40為差[5]。(3)評定者信度。由不同調(diào)查員使用同一量表進行調(diào)查，評價評定者信度。計算兩次量表總分及各維度得分的ICC，ICC判斷依據(jù)與重測信度相同。

1.3.2 效度檢驗 (1)項目分析。分析各條目得分與量表總分和各維度得分的相關性，計算Pearson相關系數(shù)。(2)結構效度。探索性因子分析為應用主成分分析法提取公因子，采用最大方差法進行正交旋轉(zhuǎn)，以特征值>1作為公因子界值[6]，選擇因子負荷>0.4者作為入選條目，累計方差貢獻率需≥50%[7]。驗證性因子分析為使用結構方程模型，根據(jù)量表結構設計和探索性因子分析結果繪制路徑圖，以多個模型擬合指標進行模型擬合度評價。(3)校標效度。分析本量表各維度與該維度校標量表的相關性，計算Pearson相關系數(shù)。

1.3.3 量表敏感性 采用臨界比值法，將量表各維度得分從高到低排序，取前27%納入高分組，后27%納入低分組[8]，采用獨立樣本t檢驗比較2組間各條目得分的差異，計算臨界比(t值)，一般認為臨界比>3.000且有顯著性差異時，敏感性高，區(qū)分度好。

1.3.4 量表可接受性 通過量表的有效回收率及填表時間進行評價。

1.4 質(zhì)量控制

本研究嚴格質(zhì)量控制，制定統(tǒng)一的調(diào)查方案、工作手冊和培訓方案。培訓合格的調(diào)查員方可參與調(diào)查工作，對現(xiàn)場調(diào)查的實施及問卷回收進行全程監(jiān)督和質(zhì)控。由北京市科委項目監(jiān)察組對課題的進度和質(zhì)量進行全程監(jiān)督。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，由專職錄入員和學生進行錄入。采用SPSS 22.0、AMOS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

共納入1 980名社區(qū)老年人為研究對象。平均年齡(72.38±6.24)歲，男性878名(44.3%)，女性1 102名(55.7%)。其中<70歲者833名(42.1%)，70～79歲者847名(42.8%)，≥80歲者300名(15.1%)。年齡和性別結構與北京市≥65歲老年人口構成比例相近[9]。

2.2 信度評價

內(nèi)部一致性：對1 980名老年人進行初次量表調(diào)查，結果顯示總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.849，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.467～0.833。慢性病患病情況、身體功能、認知狀況、社會支持、心理狀況、飲食營養(yǎng)與生活方式以及肌肉狀況的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.754、0.833、0.712、0.467、0.616、0.623以及0.678。

重測信度：由同一調(diào)查員使用同一量表對96名老年人進行再次調(diào)查，評價重測信度?？偭勘碇販y信度的ICC為0.837，各維度重測信度的ICC為0.579～0.910。慢性病患病狀況、身體功能、認知狀況、社會支持、心理狀況、飲食營養(yǎng)與生活方式以及肌肉狀況的重測信度的ICC分別為0.846、0.794、0.592、0.653、0.579、0.823以及0.910(均P<0.01)。重測時間間隔為(14.3±3.8)d。

評定者信度：由不同調(diào)查員使用同一量表對151名老年人進行調(diào)查，評價評定者信度?？偭勘碓u定者信度的ICC為0.899，各維度評定者信度的ICC為0.280～0.860。慢性病患病情況、身體功能、認知狀況、社會支持、心理狀況、飲食營養(yǎng)與生活方式以及肌肉狀況的評定者信度的ICC分別為0.860(P<0.05)、0.822(P<0.05)、0.582(P<0.05)、0.532(P<0.05)、0.280(P>0.05)、0.806(P<0.05)以及0.838(P<0.05)。不同評定者兩次評估時間間隔為(13.9±2.3)d。

2.3 效度分析

項目分析：各維度得分與量表總分的Pearson相關系數(shù)r為0.228～0.767(均P<0.01)，其中慢性病患病狀況、身體功能、認知狀況、社會支持、心理狀況、飲食營養(yǎng)與生活方式及肌肉狀況維度與量表總分的相關性系數(shù)r分別為0.558、0.767、0.554、0.358、0.228、0.411及0.510(均P<0.01)。各條目得分與其所在維度得分的Pearson相關系數(shù)r為0.241～0.934(均P<0.01)；與量表總分相關性系數(shù)r為0.018～0.631，其中，僅條目5-5“生活有意義”與量表總分無顯著相關性(r=0.018，P=0.448)。詳見表1。

表1 CGA量表條目得分與維度得分、量表總分的Pearson相關性分析

結構效度：本量表的Kaiser-Meyer-Olkin的取樣適切性量數(shù)為0.737，Bartlett球形檢驗χ2值為14 420.98(P<0.001)，提示各變量之間有一定的相關性，適合進行探索性因子分析。采用最大方差法進行正交旋轉(zhuǎn)，得到13個特征值>1的公因子，累計方差貢獻率為55.65%，入選條目因子負荷均>0.4。13個公因子分別為慢性病患病狀況，身體功能，身體活動能力，握力，記憶力與計算力，心理狀況，社會支持，吸煙與飲酒，定向力，視力與聽力狀況，生活質(zhì)量與食物攝入頻次，體型，體量變化與飲食餐次。具體因子的條目構成、因子載荷、共同度、特征值、方差貢獻度及累計方差貢獻度詳見表2。

表2 CGA量表的探索性因子分析(旋轉(zhuǎn)后)

驗證性因子分析中，應用極大似然法，依據(jù)維度設計和探索性因子分析結果，構建路徑圖，并依據(jù)修正指標對模型進行修正，最終形成量表的模型圖(圖1)。該模型將老年人健康狀態(tài)分解為3個一級潛變量：生理健康、精神心理健康及飲食營養(yǎng)狀況。其中，生理健康包括慢性病患病狀況、身體功能及身體活動狀況等3個二級潛變量，精神心理健康包括認知狀況、社會支持及心理狀況等3個二級潛變量，測量變量共納入24個條目。模型滿足參數(shù)要求，整體量表的擬合優(yōu)度指數(shù)為0.961，增值擬合指數(shù)為0.927，比較擬合指數(shù)為0.926，規(guī)準擬合指數(shù)為0.903，近似誤差均方根為0.039，簡約擬合優(yōu)度指數(shù)為0.753(表3)。結構方程模型中標準化回歸系數(shù)為0.16～1.00(圖1)。

表3 CGA量表驗證性因子分析的模型擬合度指標

圖1 驗證性因子分析標準化路徑系數(shù)圖

校標效度：使用校標量表對124名老年人進行第2次調(diào)查，評價校標效度。Pearson相關性分析顯示，身體功能維度與IADL量表(r=0.209)，認知狀況維度與MMSE(r=0.631)，心理狀況維度與PHQ-9(r=0.439)，飲食營養(yǎng)和生活方式與MNA-SF(r=0.388)均呈顯著正相關(均P<0.05)。而慢性病患病狀況與SF-36中一般健康狀況自評，社會支持與SF-36中社會功能無顯著相關性。

2.4 敏感性

各維度臨界比值為8.09～28.10，其中慢性病患病狀況、身體功能、認知狀況、社會支持、心理狀況、飲食營養(yǎng)與生活方式及肌肉狀況的臨界比分別為21.53、28.10、16.60、8.09、14.27、16.47及15.38(均P<0.01)。表明各維度敏感性較高，區(qū)分度較好。

2.5 可接受度

本研究采用量表有效回收率來反映量表的可接受性。本次調(diào)查共發(fā)放2 000份問卷，實際收回1 983份，有效問卷1 980份。問卷回收率為99.2%(1 983/2 000)，有效回收率為99.0%(1 980/2 000)。問卷完成時間為(12.8±4.8)min。量表可接受度較好。

3 討 論

目前，國內(nèi)外使用較多的CGA工具完成時間在40～120 min之間，缺少針對社區(qū)老年人的精簡有效的CGA量表。本研究量表完成平均時間為(12.8±4.8)min，問卷回收率為99.2%，有效回收率為99.0%。表明量表較為精簡，問卷回收情況較好，有較好的可接受性。且量表各維度的敏感性較高，可以將老年人不同維度的健康狀態(tài)以分值的形式進行區(qū)分。

本研究量表內(nèi)部一致性、重測信度及評定者信度較好，測量結果的穩(wěn)定程度較高，但在某些維度上存在不足。量表中社會支持的內(nèi)部一致性較低，為0.467。相關研究表明，SSRS在921名壯族農(nóng)民[10]、1 548名消防員[11]及200名礦工[12]中的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.702、0.723及0.60，均高于0.6。為精簡量表調(diào)查的內(nèi)容和減少總量表的調(diào)查時間，本研究量表對SSRS量表內(nèi)容進行了刪減，僅從SSRS量表中的客觀支持、主觀支持及對支持的利用等3個部分中分別選取1道題目進行調(diào)查，可能一定程度上降低了該維度的內(nèi)部一致性。若后期對該維度進行更詳細的評估，可考慮增加維度條目或使用完整SSRS量表。此外，本量表中心理狀況的評定者信度較低，為0.280。心理評估量表往往題目主觀性較強，概念寬泛，受試者回答也可能冗長、模糊，使得評分很難準確和可靠。研究表明，通過標準化指令可提高評定者之間的可靠性[13]。因而，今后在該維度還需制定更細致的標準化手冊，對題目有更清晰的定義和判斷標準，以提高評定者信度。

在效度檢驗中，項目分析結果顯示，身體功能、慢性病患病狀況及認知狀況維度與量表總分的相關性更高。心理狀況維度5-5“生活有意義”條目與量表總分無顯著相關性，可能由于該條目是精神層面更高級的追求與狀態(tài)，與老年人整體健康綜合狀態(tài)的關聯(lián)性偏低。結構效度的探索性因子分析將本量表的43個條目降維為13個公因子，其中慢性病患病狀況方差貢獻度為10.67%，身體功能方差貢獻度為7.22%，提示這兩個維度對評估老年人健康水平有重要意義。驗證性因子分析中χ2值過大，提示預設模型與實際數(shù)據(jù)不一致的可能性較大，但χ2值易受樣本數(shù)量的影響，可不作為模型擬合評價的指標[14]，其他指標均符合擬合標準，顯示本量表的結構效度較好。校標效度中，目前關于老年健康的評估工具，盡管國際上有幾個較為成熟的量表，但側重內(nèi)容不同，尚無公認的“金標準”[15,16]。本量表參考各維度領域內(nèi)的權威量表，結果顯示認知狀況維度與MMSE、心理狀況維度與PHQ-9、飲食營養(yǎng)和生活方式與MNA-SF、身體功能維度與IADL量表均呈顯著正相關性，而社會支持與SF-36社會功能、慢性病患病狀況與SF-36一般健康狀況自評無顯著相關性?？紤]與校標量表的選擇有關，且SF-36健康狀況自評與老年人實際患病情況也有一定差距，但目前尚未找到針對社區(qū)老年人患病狀況更好的評價工具。

綜上，本課題組研制的社區(qū)老年人CGA量表具有良好的內(nèi)部一致性、重測信度及評定者信度，內(nèi)容效度、結構效度及區(qū)分度均較好，老年人可接受度高，可以作為我國社區(qū)老年人綜合評估的科學有效的工具，其中心理和社會支持維度可進一步優(yōu)化。但本研究僅在北京市社區(qū)老年人群中進行信效度檢驗，后期將進一步擴大地區(qū)范圍以提高推廣性。