李惠子，王磊，楊永向，關(guān)陽，李韻，戴煒，王佳楠*

(火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心：1全科醫(yī)學(xué)科, 2門診部，100088北京)

認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment，CI)是指由多種原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能多領(lǐng)域、不同程度損傷，其持續(xù)惡化的極端結(jié)果將導(dǎo)致癡呆。老年癡呆已成為繼心血管、腦血管和腫瘤的第四大危害老年人健康的病因，不僅對老年人群身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的負(fù)面影響，也造成了極大的經(jīng)濟和社會負(fù)擔(dān)。一些研究顯示，體成分與認(rèn)知功能存在顯著相關(guān)，但是對兩者關(guān)系的認(rèn)識還存在分歧，且針對老年人這一群體的研究較為薄弱。本研究旨在進一步驗證老年人體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、體成分與認(rèn)知功能的關(guān)系，為通過改善老年人體成分以達(dá)到預(yù)防和干預(yù)老年人認(rèn)知功能下降的目的提供實證依據(jù)和實踐指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年1月至12月火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心全科醫(yī)學(xué)科營養(yǎng)門診就診的老年人391例。其中男性237例，女性154例；年齡60～80(66.90±5.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)能夠配合完成檢查并提供相應(yīng)信息；(3)自愿或陪同家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于先天原因發(fā)生CI，如唐氏綜合征、智力低下和腦癱；(2)既往或頭頸動脈血管計算機斷層掃描(computed tomography angiography, CTA)/動脈血管磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)顯示有嚴(yán)重的腦血管病變；(3)有神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、嚴(yán)重的精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、創(chuàng)傷性腦損傷和房顫等影響認(rèn)知功能的疾病史；(4)具有對認(rèn)知功能有損害作用的藥物服用史和(或)目前正在服用藥物或食物補充劑以改善認(rèn)知功能；(5)有嚴(yán)重視力、聽力障礙不能完成認(rèn)知功能評估。本研究通過醫(yī)院倫理委員會同意，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 一般資料收集與體質(zhì)測量

收集研究對象的一般資料，包括年齡、性別、學(xué)歷、吸煙史、飲酒史、運動習(xí)慣、睡眠障礙情況、居住情況及既往疾病史等。測量空腹靜脈血，包括糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)。測量身高和體質(zhì)量并計算BMI。采用多頻節(jié)段生物電阻抗法測量體成分(Inbody770，韓國)，包括體脂率(percent body fat，PBF)、腰臀比(waist-hip ratio，WHR)、體脂肪量(body fat mass，BFM)、肌肉量(soft lean mass，SLM)、去脂體質(zhì)量(fat free mass，F(xiàn)FM)、骨骼肌含量 (skeletal muscle mass，SMM)、基礎(chǔ)代謝(basal metabolic rate，BMR )、內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)、脫脂質(zhì)量指數(shù)(fat free mass index，F(xiàn)FMI)、脂肪質(zhì)量指數(shù)(fat mass index，F(xiàn)MI)及骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index，SMI)等體成分指標(biāo)。

1.3 認(rèn)知功能評估

采用蒙特利爾認(rèn)知評估(montreal cognitive assessment，MoCA)量表對研究對象認(rèn)知功能進行評價，評價內(nèi)容包括視空間功能(5分)，命名(3分)，注意力(6分)，重復(fù)句子(2分)，流暢性(1分)，抽象能力(2分)，延遲回憶(5分)，定向力(6分)，總分30分；若被試受教育年限≤12年則總分加1分。正常組為得分≥26分，認(rèn)知功能正常；輕度組為17～26分，輕度認(rèn)知功能障礙(mild coginitive impairment，MCI)；中重度組為≤17分，中重度認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

表1 老年人BMI、體成分指標(biāo)與認(rèn)知功能相關(guān)性多因素logistic回歸分析變量賦值

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的基本情況

共391例老年人納入研究，男性237例(60.61%)，女性154例(39.39%)；正常組、輕度組和中重度組年齡分別為(66.61±4.88)、(66.89±5.29)和(68.38±5.77)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3組間性別、學(xué)歷、吸煙史及飲酒史差異無統(tǒng)計學(xué)意義；睡眠障礙、運動習(xí)慣及獨居情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 不同認(rèn)知功能分級老年人一般情況比較

3組間高血壓、糖尿病的患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，高血脂、冠心病和甲狀腺疾病的患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；相關(guān)實驗室檢查UA、HbA1c、TG、HDL-C、FBG差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，TC、LDL-C差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 不同認(rèn)知功能分級老年人既往疾病情況和實驗室指標(biāo)比較

2.2 老年人BMI、體成分指標(biāo)與認(rèn)知功能的關(guān)系

正常組、輕度組和中重度組間BMI、PBF、WHR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。正常組、輕度組和中重度組間BFM、VFA均隨認(rèn)知功能障礙程度的增加而呈現(xiàn)升高趨勢(P<0.05)，中重度組SLM、SMM、BMR均低于正常組和輕度組(P<0.05；表4)。

表4 不同認(rèn)知功能分級老年人體質(zhì)量指數(shù)、體成分指標(biāo)比較

2.3 老年人BMI、體成分指標(biāo)與認(rèn)知功能相關(guān)性的多因素logistic回歸分析

自變量間多重共線性檢驗結(jié)果顯示，所有納入統(tǒng)計分析的自變量，容忍度均>0.1，方差膨脹因子均<10，即自變量間不存在多重共線性，符合多因素logistic回歸分析條件。本研究以認(rèn)知功能障礙診斷分級為因變量，BMI、WHR、PBF、BFM、SLM、SMM、BMR和VFA為自變量，校正睡眠障礙、運動習(xí)慣、居住情況、高血壓、糖尿病、尿酸、HbA1c及TG等混雜因素，進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示SLM、SMM、BMR、VFA分組與CI發(fā)生風(fēng)險多因素分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與正常體質(zhì)量組比較，肥胖組CI發(fā)生風(fēng)險較高(OR=2.145，P<0.05)；與WHR正常組比較，超標(biāo)組CI發(fā)生風(fēng)險較高(OR=21.475，P<0.05)；與PBF Q1組比較，PBF Q2組、Q3組和Q4組CI發(fā)生風(fēng)險較高(OR=14.324，22.298，39.175；P<0.05)；與BFM Q1組比較，BFM Q3組和Q4組CI發(fā)生風(fēng)險較高(OR=14.588，26.239；P<0.05; 表5)。

表5 老年人BMI、體成分指標(biāo)與認(rèn)知功能相關(guān)性的多因素logistic回歸分析

3 討 論

CI在老年人群中發(fā)生率較高，張微等[1]研究顯示，≥65歲老年人的CI患病率高達(dá)18.88%。CI發(fā)病比較隱匿，早期癥狀可能不典型，持續(xù)惡化的極端結(jié)果將導(dǎo)致癡呆。癡呆一旦進展到中晚期癡呆，其腦功能損害便不可逆轉(zhuǎn)，且無能夠治愈的藥物[2]。由此可見，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)老年人認(rèn)知功能障礙至關(guān)重要。

既往多項研究高血壓、糖尿病、高血脂等可能是導(dǎo)致認(rèn)知功能減退的重要因素，通過改變腦血管結(jié)構(gòu)引起腦血流灌注降低、增加腦內(nèi)β淀粉樣蛋白的沉積、促進海馬結(jié)構(gòu)萎縮等途徑增加CI的風(fēng)險[3]。本研究結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病患病率及尿酸、甘油三酯等相關(guān)生化指標(biāo)與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度均有關(guān)，結(jié)果呈現(xiàn)一致。世界衛(wèi)生組織關(guān)于超重和肥胖的定義是可損害健康的異?；蜻^多脂肪積累，從定義來說，肥胖超重是一種疾病，也是多種慢性病的重要危險因素。一項居民調(diào)查結(jié)果顯示，超重和肥胖患高血壓、糖尿病、血脂異常和高尿酸血癥4種慢性病的風(fēng)險分別是正常體質(zhì)量人群2.224～3.129倍和3.892～5.427倍[4]。而BMI是成人肥胖程度和健康狀況最常用的一個衡量指標(biāo)，可能成為認(rèn)知功能損傷的早期預(yù)警因素。目前，針對BMI與認(rèn)知功能的關(guān)系研究仍存在爭議，有研究顯示，高BMI可導(dǎo)致神經(jīng)束纖維長度縮短及大腦縮小，從而導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)改變，認(rèn)知功能下降[5]。但另一項薈萃分析研究顯示在老年人中超重及肥胖可使患CI風(fēng)險降低21%和25%[6]，高BMI反而成為認(rèn)知功能的保護因子，高體質(zhì)量、高BMI甚至得以減慢MCI患者病程的發(fā)展[7]，與本研究結(jié)果并不一致。同時，BMI與CI風(fēng)險的負(fù)相關(guān)可能僅適用于無高BMI相關(guān)慢性疾病史人群。Alosco等[8]研究顯示高BMI水平與CI高風(fēng)險相關(guān)，可能與高BMI伴隨的冠心病、糖尿病、高血壓等慢性病繼發(fā)的腦血管疾病有關(guān)，通過引發(fā)腦部缺血性病理改變，間接導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。此外，隨著年齡的增長，老年人的肌肉組織會逐漸減少，且減少總量會多于脂肪組織，用BMI評估肥胖的準(zhǔn)確性也會下降[9]，因此，相比單純納入BMI，結(jié)合相關(guān)體成分指標(biāo)，可能更適合用以分析肥胖與認(rèn)知功能損傷的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，BMI、PBF、WHR均與CI有關(guān)，BFM、VFA兩個體脂相關(guān)體成分指標(biāo)隨CI程度的增加而呈現(xiàn)升高趨勢，SLM、SMM兩個肌肉相關(guān)體成分指標(biāo)則呈現(xiàn)下降趨勢，反映了老年人在MCI發(fā)生階段已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)體成分的顯著變化，而通過調(diào)整高血壓、糖尿病、尿酸、糖化血紅蛋白、甘油三酯等混雜因素影響，得到肥胖、WHR超標(biāo)及高PBF、高BFM兩個體脂相關(guān)指標(biāo)與CI發(fā)生顯著相關(guān)。BMI是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度的一個指標(biāo)，反映的人體體型，與皮下脂肪一致性較高。WHR是反映腹型肥胖的指標(biāo)，PBF、BFM體現(xiàn)全身脂肪含量，在本研究中BMI與WHR、PBF及BFM呈現(xiàn)了一致性。肥胖和認(rèn)知功能降低之間的關(guān)聯(lián)主要是通過脂肪組織對傳統(tǒng)心血管危險因素和炎癥標(biāo)志物的影響介導(dǎo)[10]，體內(nèi)脂肪蓄積過多導(dǎo)致代謝綜合征[11]，包括炎癥反應(yīng)、高血壓、血脂異常和胰島素抵抗，進而引起腦血管功能障礙，這可能導(dǎo)致白質(zhì)和灰質(zhì)組織損傷并伴隨認(rèn)知功能障礙。VFA作為腹型肥胖診斷的標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確直觀地反應(yīng)內(nèi)臟脂肪的蓄積，內(nèi)臟脂肪過多會引起機體代謝紊亂，同時還會導(dǎo)致其包裹的臟器發(fā)出錯誤化學(xué)信號，導(dǎo)致心腦血管疾病等多種并發(fā)癥，進而損傷認(rèn)知功能。一項橫斷面研究結(jié)果顯示，校正心血管風(fēng)險因素、受教育程度及腦血管損傷等混雜因素后，體脂含量(尤其是內(nèi)臟脂肪含量)與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)性，即每增加9.2%的體脂率或36 ml內(nèi)臟脂肪，相應(yīng)認(rèn)知功能加速衰老1年[12]。但也有研究顯示在非內(nèi)臟脂肪升高(<100 cm2)的中老年人中，內(nèi)臟脂肪、皮下脂肪可能對認(rèn)知功能有保護作用[13]。本研究經(jīng)調(diào)整混雜因素，得到VFA與認(rèn)知功能無相關(guān)性，仍有待進一步深入研究。

肌少癥作為一種年齡相關(guān)性疾病，是老年人的多發(fā)病，年齡增加、久坐不動的生活方式、氧化應(yīng)激和低度炎性反應(yīng)、激素水平改變均可導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和功能逐漸下降[14]，而肌肉是葡萄糖攝取和儲存的主要場所，是機體主要的胰島素敏感靶組織，其丟失將引起代謝異常，促使高血壓、糖尿病的發(fā)生，進而影響認(rèn)知功能。本研究分析結(jié)果得到SLM、SMM兩個肌肉相關(guān)體成分指標(biāo)與老年人CI發(fā)生并無相關(guān)性。目前用于診斷和評估肌少癥的主要參數(shù)為肌肉量、肌肉力量、肌肉質(zhì)量和軀體功能[15]，因此單純從肌肉量來分析與CI發(fā)生的相關(guān)性是否科學(xué)值得商榷。肌肉量與肌肉力量相關(guān)，可能是非線性的，在分析與老年人不良后果的關(guān)系方面，肌肉功能需要更進一步的研究。

綜上，本研究提示老年人BMI、體脂相關(guān)體成分指標(biāo)與認(rèn)知功能顯著相關(guān)，BMI與認(rèn)知功能的相關(guān)性可能與體脂相關(guān)體成分有關(guān)，這些指標(biāo)可能是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響因素。但本研究納入的多為低齡老年人，未覆蓋所有年齡段的老年人群，且樣本量相對較小，結(jié)果存在一定的局限性，需進一步擴大樣本量，以驗證體成分與認(rèn)知功能之間的潛在關(guān)系。隨著研究的深入，未來期望為通過控制老年人體質(zhì)量、改善體成分以達(dá)到預(yù)防和干預(yù)老年人認(rèn)知功能下降的目的提供依據(jù)。