文◎首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 于惠賢 臧大維

腦卒中分為缺血性卒中和出血性卒中。50%～70%的腦卒中患者會(huì)遺留不同程度的功能障礙?？祻?fù)治療是改善患者功能，提高患者和家人生活質(zhì)量的主要手段。

康復(fù)黃金期

腦卒中的恢復(fù)分為三個(gè)時(shí)期，即早期（腦卒中發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)）、恢復(fù)期（腦卒中發(fā)生后1～6個(gè)月）、慢性期（腦卒中發(fā)生后6個(gè)月以上）。在生命體征平穩(wěn)的前提下，腦卒中患者應(yīng)在2周內(nèi)開展康復(fù)訓(xùn)練。8～12周是患者身體功能障礙的快速恢復(fù)期。6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療，患者生存率將提高到97%。

康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突、突觸聯(lián)系的建立、對(duì)側(cè)大腦半球的功能代償及功能的重組，從而發(fā)揮殘余功能的作用，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。腦的可塑性和功能重組是神經(jīng)康復(fù)（包括腦卒中康復(fù)）的主要機(jī)制。許多研究表明，大腦重塑或功能重組主要發(fā)生在腦損害后的數(shù)分鐘到3～6個(gè)月，這段時(shí)間也被稱為腦損傷恢復(fù)的黃金期。

自然發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能重組是有限的，反復(fù)的功能訓(xùn)練才是極為重要的。當(dāng)然，之所以腦卒中后3～6個(gè)月被稱為黃金期，除了與大腦發(fā)生重組和可塑性較強(qiáng)有關(guān)之外，還跟以下因素有關(guān)：

預(yù)防臨床相關(guān)并發(fā)癥：腦卒中發(fā)病早期相關(guān)性肺炎、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系感染等高發(fā)，盡早康復(fù)可以顯著降低這些并發(fā)癥的發(fā)生。

預(yù)防功能相關(guān)并發(fā)癥：早期沒有進(jìn)行正規(guī)康復(fù)治療的患者，可能因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間臥床或活動(dòng)減少導(dǎo)致廢用綜合征，也可能因錯(cuò)誤且反復(fù)的“鍛煉”導(dǎo)致誤用綜合征。廢用綜合征包括肌肉無力、萎縮，關(guān)節(jié)攣縮，骨質(zhì)疏松，疼痛、腫脹等。誤用綜合征包括局部肌張力異常升高，構(gòu)音、吞咽的異常模式，肢體運(yùn)動(dòng)的異常模式，損傷，疼痛，跌倒等。

過了黃金期不等于不需要康復(fù)治療。不同階段有不同的康復(fù)內(nèi)容?？祻?fù)治療、護(hù)理模式應(yīng)延續(xù)至患者出院后的社區(qū)康復(fù)、居家康復(fù)。完整的治療計(jì)劃對(duì)患者及家庭終生有益。

早期康復(fù)方法

康復(fù)治療方法的選擇是建立在精準(zhǔn)的康復(fù)評(píng)估之上的。講究個(gè)體化、循序漸進(jìn)。同樣的功能障礙也可能是完全相反的因素導(dǎo)致的，因此需要評(píng)估來鑒別。

①腦卒中早期運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)

可以分為傳統(tǒng)的康復(fù)治療和新興的康復(fù)治療方法。

傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)

神經(jīng)發(fā)育療法：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，患者常出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，針對(duì)這種運(yùn)動(dòng)功能障礙，康復(fù)醫(yī)學(xué)依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)正常生理機(jī)能及發(fā)育過程，運(yùn)用誘導(dǎo)或抑制的手段使患者逐步學(xué)會(huì)如何以正常的運(yùn)動(dòng)模式去完成日常生活動(dòng)作的一系列治療方法，就是神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法。典型代表有Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（PNF）、Rood技術(shù)。Bobath技術(shù)是治療中樞神經(jīng)損傷后引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療方法。

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)：運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方法是一種運(yùn)動(dòng)療法，它把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練過程。它主要以生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、行為學(xué)等為理論基礎(chǔ)，以任務(wù)或功能為導(dǎo)向，在強(qiáng)調(diào)患者主觀參與和認(rèn)知重要性的前提下，按照科學(xué)的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法對(duì)患者進(jìn)行再教育，以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能。

新興的康復(fù)治療方法

智能康復(fù)：上下肢機(jī)器人輔助下的肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，即在計(jì)算機(jī)控制下，改善上肢功能及行走能力。

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)：一種由計(jì)算機(jī)生成的高技術(shù)模擬系統(tǒng)，它集成了計(jì)算機(jī)圖形技術(shù)、計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)、人工智能、傳感技術(shù)、顯示技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)并行處理等技術(shù)的最新發(fā)展成果。

鏡像療法：給患手在鏡子中正常運(yùn)動(dòng)的假象，以增加本體感受信息的傳入，由此激活運(yùn)動(dòng)前區(qū)，并通過增加視覺輸入和運(yùn)動(dòng)前區(qū)的神經(jīng)纖維聯(lián)系而促進(jìn)康復(fù)。

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法：該方法開始主要用于改善腦卒中恢復(fù)期上肢運(yùn)動(dòng)功能，基本原則是在生活環(huán)境中限制腦損傷患者使用健側(cè)上肢，強(qiáng)制性反復(fù)使用患側(cè)上肢。

腦調(diào)控技術(shù)：包括深度腦刺激治療等。這些治療技術(shù)均直接或間接地作用于腦部組織，使之產(chǎn)生一定的化學(xué)作用。這些刺激技術(shù)是通過各種精準(zhǔn)定位，在損傷腦區(qū)或功能腦區(qū)進(jìn)行刺激。

②腦卒中早期吞咽功能康復(fù)

基礎(chǔ)訓(xùn)練

刺激訓(xùn)練：利用電刺激儀、手指、冰棉棒、壓舌板，刺激口腔、唇周、舌部、面頰以增加區(qū)域敏感性。咽部冷刺激提高神經(jīng)末梢敏感性，繼而刺激反射弧，從而強(qiáng)化口腔周圍肌群，促進(jìn)其恢復(fù)靈活性和協(xié)調(diào)性。

肌肉協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：包括發(fā)音訓(xùn)練及口咽部肌肉肌力訓(xùn)練。

攝食訓(xùn)練

直接通過進(jìn)食活動(dòng)改善吞咽功能。這種方法適用于生命體征平穩(wěn)、具有一定吞咽功能的患者。根據(jù)患者吞咽障礙程度選擇不同形狀的食物，由糊狀至半流質(zhì)再到流質(zhì)飲食。

③腦卒中早期言語(yǔ)功能康復(fù)

腦卒中后言語(yǔ)功能康復(fù)包括構(gòu)音障礙的康復(fù)和失語(yǔ)癥康復(fù)。構(gòu)音障礙主要是由于發(fā)音器官相關(guān)肌肉麻痹、收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所導(dǎo)致的言語(yǔ)障礙。失語(yǔ)癥患者對(duì)人類進(jìn)行交流的符號(hào)系統(tǒng)的理解和表達(dá)能力受損，尤其對(duì)語(yǔ)音、語(yǔ)義、字形等語(yǔ)言符號(hào)的理解和表達(dá)出現(xiàn)障礙。

構(gòu)音障礙康復(fù)治療方法：包括刺激促通法（主要包括發(fā)音器官肌肉的刺激訓(xùn)練，方法同吞咽障礙康復(fù)），實(shí)用交流能力訓(xùn)練，非言語(yǔ)交流能力訓(xùn)練，以及新興的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。

失語(yǔ)癥康復(fù)治療方法：失語(yǔ)癥類型較多，包括運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ)等，不同失語(yǔ)癥類型，康復(fù)治療方法不同。常用的治療方法包括刺激促通法、實(shí)用交流能力訓(xùn)練、非言語(yǔ)交流能力訓(xùn)練，以及新興的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。

④腦卒中早期認(rèn)知功能康復(fù)

認(rèn)知功能是一個(gè)非常廣泛的概念，包括很多不同的認(rèn)知域。腦卒中后根據(jù)損傷部位的不同，會(huì)出現(xiàn)不同的認(rèn)知功能損傷。比如，記憶力下降、注意力障礙、空間定向力障礙、失用、失認(rèn)、執(zhí)行功能下降、精神異常、行為異常等。

腦卒中早期使用的認(rèn)知功能康復(fù)方法有很多，主要是根據(jù)不同認(rèn)知域的損害給予不同的訓(xùn)練內(nèi)容，包括記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、單側(cè)忽略的訓(xùn)練，失用、失認(rèn)等康復(fù)訓(xùn)練。主要采用的康復(fù)治療技術(shù)為計(jì)算機(jī)輔助下的情景訓(xùn)練技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)等。