郗瑞席，張子浩，劉啟予，徐浩，蔣躍絨，李立志

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院·國(guó)家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100091；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100105)

1 病歷資料

患者陳某，女，80歲，主因“間斷胸悶喘憋10年，加重3 d”入院。既往史：2018年8月因面癱就診時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈉低氯血癥(血鈉110 mmol/L)轉(zhuǎn)至空軍總醫(yī)院住院治療，出院后1個(gè)月復(fù)查電解質(zhì)正常。入院查體，T：36.4 ℃，P：64次/min，R：17次/min，BP：200/90mmHg，神志清楚，精神差，體型中等，營(yíng)養(yǎng)一般，查體合作，面色晄白，胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音略粗，可聞及明顯哮鳴音，未聞及明顯濕羅音。心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)查體：四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出?；?yàn)結(jié)果：血鈉：104.5 mmol/L，血氯：61.8 mmol/L，尿鈉：63.06 mmol/L，BNP：492.7 pg/mL，尿酸：79 μmol/L。入院診斷為：(1)慢性心功能不全急性加重；(2)重度低鈉血癥(容量正常低滲透壓性)；(3)低氯血癥；(4)低鉀血癥等。西醫(yī)治療予抗感染，降壓，利尿等治療，濃氯化鈉注射液泵入補(bǔ)充鈉離子。

入院第2天，患者喘憋較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查生化，K+：3.26 mmol/L，Na+：105.71 mmol/L，Cl-：70.72mmol/L。患者經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì)后，未見(jiàn)明顯升高，且無(wú)神經(jīng)肌肉癥狀，考慮為慢性低鈉血癥。

2020年3月4日，腹部超聲顯示：胰頭區(qū)混合回聲結(jié)構(gòu)(性質(zhì)待定，建議CT或MRI進(jìn)一步檢查)膽總管及主胰管增寬。腹部增強(qiáng)CT：胰腺鉤突區(qū)占位性病變，考慮患者胰腺占位性病變?cè)\斷明確，具體性質(zhì)待定，但由于患者年老，且無(wú)明顯癥狀，家屬拒絕進(jìn)一步檢查?？紤]患者低鈉血癥為胰腺癌首發(fā)表現(xiàn)，給予托伐普坦7.5 mg利尿。1周后，患者電解質(zhì)逐漸恢復(fù)正常。

2 討論

患者生活中經(jīng)常吃咸菜，有如此低的血鈉，卻沒(méi)有神經(jīng)肌肉癥狀，考慮為慢性低鈉血癥。分析其原因：該患者疾病前無(wú)吐瀉等腎外丟失導(dǎo)致血容量減少的情況，也無(wú)收縮性心衰，腎功能不全的疾病，甲狀腺功能未見(jiàn)明顯異常，結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果計(jì)算滲透壓為225 mmol/L，雙下肢輕度水腫等表現(xiàn)，考慮為正常血容量低滲透壓性低鈉血癥。這種類(lèi)型低鈉血癥常見(jiàn)原因?yàn)樗幬?、抗利尿激素分泌不?dāng)綜合征(SIADH)、甲減或者腎上腺皮質(zhì)功能低下等[1]?；颊哂虚L(zhǎng)達(dá)兩年的氯沙坦鉀氫氯噻嗪服用史，但在服該藥之前出現(xiàn)過(guò)重度低鈉血癥，本次入院血鉀正常范圍，入院停藥補(bǔ)鈉后，血鈉沒(méi)有明顯上升，患者甲功及腎上腺未見(jiàn)異常。

目前，慢性低鈉血癥發(fā)生的原因有兩種理論：SIADH(約占40%)與腦耗鹽綜合征(CSW)除血容量不同外，不易鑒別，結(jié)合本例患者情況：SIADH 一般容量正常、尿鈉增加、尿酸低和腦利鈉肽正常；輸注等滲鹽水后，尿量和尿鈉會(huì)立即增加，血鈉無(wú)明顯增加，血鈉糾正后，尿酸可恢復(fù)正常；而CSW之前多有尿鈉增加、低血容量、尿酸低和腦利鈉肽增高的表現(xiàn)，輸注等滲鹽水后，血鈉有改善，血鈉糾正至正常后尿酸仍不正常?？紤]患者SIADH可能性大。

1957年Schawartz等[2]發(fā)現(xiàn)兩例肺癌患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥，后證實(shí)肺癌中燕麥細(xì)胞產(chǎn)生一種醫(yī)源性ADH，導(dǎo)致ADH增多，稱(chēng)為SIADH。導(dǎo)致SIADH的腫瘤以肺癌最多，占所有腫瘤的77.42%，其次為神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如顱腦外傷，腦出血等)[3]。而患者的腫瘤標(biāo)記物升高未超過(guò)兩倍，肺部CT未提示腫瘤存在，該患者的SIADH原因是什么？

抗利尿激素不當(dāng)綜合征的常見(jiàn)原因?yàn)榉伟錂C(jī)制為小細(xì)胞肺癌燕麥細(xì)胞產(chǎn)生一種醫(yī)源性ADH，導(dǎo)致ADH增多[4]。根據(jù)本病例的治療，結(jié)合目前報(bào)道的嚴(yán)重低鈉血癥或ADH相關(guān)的腫瘤病例，總結(jié)如下：(1)如出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的嚴(yán)重低鈉血癥，無(wú)論有或無(wú)明顯癥狀(尤其無(wú)癥狀患者更需警惕)，均需進(jìn)行腫瘤相關(guān)檢查，有望早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤并早期治療。本例患者胰腺癌無(wú)相關(guān)表現(xiàn)，僅有無(wú)癥狀性低鈉血癥。國(guó)內(nèi)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，既往國(guó)外曾有胰腺癌與ADH相關(guān)的個(gè)案報(bào)道[5]，但機(jī)制尚不清楚。(2)治療上采用緩慢補(bǔ)鈉、限水和利尿相結(jié)合，從本病例和目前報(bào)道來(lái)看，新型利尿劑托伐普坦效果明顯，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。