倪俊

院內(nèi)卒中（in-hospital stroke）是指因其他疾病住院的患者在住院期間發(fā)生的非預(yù)期急性卒中，其中缺血性卒中是最常見的類型。隨著卒中整體防治水平的提高，世界范圍內(nèi)卒中發(fā)病率呈現(xiàn)下降的趨勢，但是美國“跟著指南走”（GWTG-stroke）卒中項(xiàng)目顯示2008-2018年10年間報告的急性院內(nèi)缺血性卒中發(fā)病率有隨時間顯著增高的趨勢[1]；相對于社區(qū)卒中，院內(nèi)卒中具有急性期神經(jīng)功能缺損更重、病因機(jī)制更復(fù)雜、早期癥狀識別延誤更明顯、急性期再灌注治療率更低、不良功能預(yù)后更多以及死亡率更高等特征[2-3]。既往急性卒中的臨床研究并未單獨(dú)針對院內(nèi)卒中人群，導(dǎo)致卒中急性期治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和現(xiàn)行指南并不完全適用于院內(nèi)卒中患者，因此，院內(nèi)卒中的規(guī)范治療是卒中急性期救治體系建設(shè)中亟須解決的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

1 院內(nèi)卒中的危險因素和病因機(jī)制

院內(nèi)缺血性卒中的危險因素復(fù)雜多樣，患者更易合并傳統(tǒng)的心血管病高危因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動、吸煙等；此外，圍手術(shù)期卒中患者常合并高齡、多種心血管病高危因素、既往卒中病史、顱內(nèi)外大血管狹窄、術(shù)前停用抗栓藥物等危險因素，在此基礎(chǔ)上若同時存在手術(shù)時間過長、全麻術(shù)中血壓低、術(shù)后高血糖、術(shù)中術(shù)后心房顫動、術(shù)中失血過多、惡性腫瘤高凝狀態(tài)等誘因，則顯著增加患者圍手術(shù)期卒中風(fēng)險，臨床上應(yīng)提高警惕。通過術(shù)前多學(xué)科討論或神經(jīng)科專科會診，進(jìn)一步建立圍手術(shù)期卒中風(fēng)險預(yù)測模型，有助于術(shù)前識別卒中高危人群，并對危險因素進(jìn)行積極干預(yù)、制訂圍手術(shù)期卒中防治策略，可在一定程度上有效預(yù)防圍手術(shù)期卒中的發(fā)生[4]。此外，發(fā)生在其他科室的院內(nèi)卒中常合并的基礎(chǔ)疾病包括血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤以及各類心臟疾病等。北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)表的院內(nèi)卒中數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)卒中患者基礎(chǔ)疾病譜復(fù)雜，內(nèi)科系統(tǒng)疾病包括白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心病、淋巴瘤、肺癌、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，外科系統(tǒng)疾病包括垂體瘤、顱咽管瘤、顱腦外傷、股骨頸骨折等[5]。存在上述卒中風(fēng)險的高?；颊?，積極治療基礎(chǔ)疾病，警惕疾病伴隨的感染、凝血功能障礙、血容量減少等并發(fā)癥，并在此基礎(chǔ)上合理加用抗栓或抗凝治療，或可有效預(yù)防院內(nèi)卒中的發(fā)生。

院內(nèi)缺血性卒中的病因分型中心源性卒中和其他病因型較社區(qū)卒中相對多見，大動脈粥樣硬化型和小動脈閉塞型比例相對低；卒中發(fā)病機(jī)制以低灌注、栓塞和高凝狀態(tài)為主。低灌注的誘因包括感染性或低血容量性休克、心臟大手術(shù)、全身麻醉等；栓塞常見于心臟或血管手術(shù)操作，栓子亦可來自靜脈系統(tǒng)，如骨折或骨科手術(shù)相關(guān)脂肪栓塞、下肢靜脈血栓通過右向左分流導(dǎo)致的反常栓塞等；血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤所致的高凝狀態(tài)也是院內(nèi)缺血性卒中的重要發(fā)病機(jī)制。針對不同病因及潛在機(jī)制的提前干預(yù)對于院內(nèi)卒中的預(yù)防非常重要。另外需關(guān)注術(shù)前停用抗栓治療這一圍手術(shù)期卒中的重要致病機(jī)制[6]，臨床上針對不同手術(shù)類型，權(quán)衡出血和血栓風(fēng)險，制訂合理策略，對于預(yù)防卒中發(fā)生且不增加術(shù)中出血風(fēng)險是必要且可行的。

2 院內(nèi)卒中的識別和急性期救治

盡管院內(nèi)卒中患者在受醫(yī)療監(jiān)控的環(huán)境中發(fā)病，但與社區(qū)卒中相比，急性期識別、評估和治療卻常常被延遲，從而導(dǎo)致更高的死亡率和致殘率[7-8]。延遲的主要原因包括基礎(chǔ)疾病或全身狀態(tài)的干擾，如代謝、藥物、感染等原因所致的精神狀態(tài)改變/譫妄、麻醉后意識狀態(tài)改變或構(gòu)音障礙、癲癇發(fā)作、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等導(dǎo)致對潛在卒中的局灶性神經(jīng)功能缺損識別困難，主管醫(yī)師往往會選擇觀察一段時間看是否自行緩解而延誤卒中癥狀的及時發(fā)現(xiàn)。因此，對于具有院內(nèi)卒中潛在風(fēng)險的患者，需床旁密切觀察、及時識別潛在的癥狀；另外，對高?？剖业尼t(yī)護(hù)人員進(jìn)行早期識別卒中癥狀的針對性培訓(xùn)也是院內(nèi)卒中防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國內(nèi)外均嘗試開發(fā)并驗(yàn)證院內(nèi)卒中識別工具，對于非神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員來說可操作性強(qiáng)，預(yù)期可改善院內(nèi)卒中急性期治療延遲現(xiàn)狀[9]。

如何將現(xiàn)行卒中指南合理應(yīng)用于院內(nèi)卒中患者的臨床實(shí)踐過程，是目前卒中防治的緊迫任務(wù)。美國心臟協(xié)會2022年最新發(fā)表的《改善院內(nèi)卒中評估和管理的最佳實(shí)踐：美國心臟協(xié)會科學(xué)聲明》，旨在優(yōu)化院內(nèi)卒中急性期救治體系[10]。由于院內(nèi)卒中患者合并諸多基礎(chǔ)疾病或接受外科大手術(shù)后或接受抗凝治療，多數(shù)患者存在禁忌證，導(dǎo)致靜脈溶栓比例較低。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步和診療水平的提高，院內(nèi)卒中急性期再灌注治療比例顯著提升，以血管內(nèi)治療率顯著提高為著。相對于靜脈溶栓，血管內(nèi)治療具有治療時間窗更長、外科大手術(shù)后或抗凝治療不是絕對禁忌證等特征，且院內(nèi)卒中患者常合并大血管閉塞，因此血管內(nèi)治療比例逐年升高，有望成為院內(nèi)卒中最主要的急性期再灌注治療手段。北京協(xié)和醫(yī)院自2021年1月開始規(guī)范和優(yōu)化院內(nèi)卒中急性期治療流程后，院內(nèi)卒中接受急性期再灌注治療患者的比例較前顯著提高（27.6%vs. 4.8%，P＜0.001），尤其是血管內(nèi)治療（24.1%vs. 4.1%，P＜0.001）（相關(guān)主要研究結(jié)果同期發(fā)表）[11]。

3 院內(nèi)卒中的預(yù)防

卒中防重于治。結(jié)合既往的流行病學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步探究院內(nèi)卒中的危險因素及病因機(jī)制，有利于院內(nèi)卒中針對性的預(yù)防。如針對骨科術(shù)后制動的患者，建議預(yù)防性使用抗凝治療降低下肢靜脈血栓形成及潛在的反常栓塞風(fēng)險；針對常規(guī)術(shù)前停用抗栓治療的外科手術(shù)患者，目前已經(jīng)嘗試根據(jù)患者卒中風(fēng)險以及術(shù)中出血風(fēng)險進(jìn)行權(quán)衡，對部分眼科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)出血風(fēng)險小且卒中風(fēng)險高的患者，術(shù)前不停用抗栓治療從而降低院內(nèi)卒中的發(fā)生率；針對合并多種心血管病高危因素的患者，可在術(shù)前進(jìn)行顱內(nèi)外血管評估，若存在大血管嚴(yán)重狹窄，手術(shù)麻醉過程中維持血壓水平避免過低或大幅度波動，可有效預(yù)防術(shù)中低灌注相關(guān)卒中的發(fā)生；針對合并感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗心磷脂抗體綜合征、血小板增多癥、嗜酸細(xì)胞增多綜合征等患者，積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上適當(dāng)加用抗栓或抗凝治療，亦可有效預(yù)防院內(nèi)卒中的發(fā)生；對于反復(fù)TIA的住院患者，盡快尋找病因機(jī)制并針對性干預(yù)，也是預(yù)防院內(nèi)卒中發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

4 院內(nèi)卒中存在的問題和未來的研究方向

隨著住院患者疾病譜系的多樣化和復(fù)雜化，院內(nèi)卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢。雖然近年來國內(nèi)外對院內(nèi)卒中逐步重視，然而由于院內(nèi)卒中自身的特征以及國家地區(qū)間醫(yī)療水平的差異，院內(nèi)卒中的防治仍存在諸多不足和問題，如非神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員對其認(rèn)識不足或基礎(chǔ)病較多導(dǎo)致識別延遲，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備血管內(nèi)治療的條件，存在再灌注治療的禁忌，院內(nèi)卒中綠色通道救治和管理體系不完善等。未來各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身特征，建立專門針對院內(nèi)卒中的急性期救治體系并不斷監(jiān)督和完善，進(jìn)一步預(yù)防院內(nèi)卒中的發(fā)生以及提高急性期再灌注治療比例、改善患者預(yù)后，如針對高危科室醫(yī)護(hù)人員的專門培訓(xùn)有助于卒中的早期識別，針對圍手術(shù)期院內(nèi)卒中發(fā)生在靜脈溶栓時間窗內(nèi)的患者，充分評估出血風(fēng)險后可考慮靜脈溶栓治療改善患者預(yù)后等。最后，建立一套快速有效的院內(nèi)卒中預(yù)警系統(tǒng)（in-hospital stroke code）并及時響應(yīng)，是解決上述問題的關(guān)鍵措施[12]。未來多中心前瞻性研究獲得更多關(guān)于病因機(jī)制及治療現(xiàn)狀的流行病學(xué)證據(jù)將有助于進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)卒中的防治策略。