孫培媛 呂建峰,2 張金晶 李冊興 萬少枝 李文倩

(1. 三峽大學(xué) 醫(yī)學(xué)院， 湖北 宜昌 443002； 2. 三峽大學(xué) 附屬仁和醫(yī)院 心血管內(nèi)科， 湖北 宜昌 443000)

心血管疾病與焦慮抑郁是兩種常見的非傳染性疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)估計，每年全球約有1 700萬人死于心血管疾病[1]。焦慮抑郁的發(fā)病率也逐年增加，預(yù)計到2030年，焦慮抑郁或?qū)⒊蔀樵斐扇驓埣差惣膊〉闹匾騕2]。20% 的心血管疾病患者伴有情緒障礙[3]，其發(fā)生率是普通人群的3倍[4]。據(jù)統(tǒng)計，高達(dá)40%的心肌梗死患者存在著抑郁情緒；約50%的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)患者存在亞臨床抑郁癥[5]；21.5%的心力衰竭患者伴發(fā)抑郁癥，其中19%的患者合并重度抑郁癥[6]。因此，焦慮抑郁被認(rèn)為是心血管疾病的獨立危險因素[7-8]。

目前，心血管疾病合并焦慮抑郁的治療可分為傳統(tǒng)藥物治療及非藥物治療兩大類[9]。傳統(tǒng)的藥物治療包括西藥(三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑類)、中藥制劑(參柴舒心湯[10]、柴胡加龍骨牡蠣湯等[11])、中西醫(yī)藥物聯(lián)合[12]。不過傳統(tǒng)藥物治療心血管疾病伴焦慮抑郁的療效有限，且存在心率變異性下降、體位性低血壓、心動過速等不良反應(yīng)[13-14]。而且部分心血管疾病患者對精神類藥物存在抵觸心理，從而使得傳統(tǒng)藥物治療效果欠佳。而非藥物治療在減少藥物治療不良反應(yīng)及改善抵觸心理方面有明顯優(yōu)勢，因此非藥物治療心血管疾病合并焦慮抑郁值得進(jìn)一步研究。本文擬對非藥物治療心血管疾病合并焦慮抑郁的類別、方法及療效作一綜述。

1 心臟康復(fù)

心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)體系發(fā)展已有50多年的歷史，經(jīng)歷了從開始的被否認(rèn)、質(zhì)疑到目前被多個指南作為ⅠA類推薦的過程?，F(xiàn)國內(nèi)外大量臨床實驗均驗證了其對心血管疾病的療效。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，CR可降低心血管疾病死亡率和住院風(fēng)險[15]。除了對冠心病患者有著積極的影響，CR在瓣膜性疾病、心力衰竭、心臟移植等多種心血管疾病中都顯示出可觀的療效[16]。CR是包含多種學(xué)科的康復(fù)治療，其治療方法已從單純的運動治療發(fā)展為由運動、心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、風(fēng)險因素管理和藥物監(jiān)管等多個項目的協(xié)同治療。CR一方面通過醫(yī)生對患者的宣教，改善患者不健康的生活方式，如吸煙、飲酒等，減少心血管疾病的危險因素；另一方面通過規(guī)律的訓(xùn)練增加心肌供氧、供血能力，改善內(nèi)皮功能。

1.1 CR的形式及方法

以醫(yī)院為主的CR為經(jīng)典CR，主要分為三個階段[17]。第一階段為住院期間的住院康復(fù)。讓患者在住院期間完成一些簡單的步行練習(xí)及力量類的訓(xùn)練，以保證其出院后也可以安全地完成簡單的家庭活動，并向患者宣教疾病的危險因素及后續(xù)隨訪的康復(fù)計劃。第二階段是出院后3～6個月內(nèi)由醫(yī)生監(jiān)督的門診監(jiān)測身體活動?；颊咄ǔＲ?jīng)歷多達(dá)36次的分級鍛煉，其目的是降低由自身錯誤鍛煉帶來的風(fēng)險。第三階段是一個持久的不受監(jiān)控的鍛煉計劃?；颊呖删蛹义憻捇蚪∩矸垮憻?，以維持甚至降低心血管疾病的危險因素[16]。但不少患者因難以在醫(yī)院定期隨訪以及不愿參加小組課程導(dǎo)致CR治療失敗。因此，另一種以家庭為主的CR能明顯提高參與率?；诩彝サ腃R計劃是使用技術(shù)或“遠(yuǎn)程醫(yī)療”干預(yù)(包括電子軟件如QQ、微信等)來支持、鼓勵患者運動及行為改變，具體階段與經(jīng)典的CR類似。但由于可遠(yuǎn)程干預(yù)，使患者避免往返醫(yī)院，克服了時間和距離障礙。以自助幫助手冊為基礎(chǔ)的家庭CR，不僅降低了社會成本還增加了患者的依從性，使得治療效果明顯提高[18]。

1.2 CR的療效與不足

盡管CR的形式不同，但無論是哪種形式，都被證實療效顯著，患者的情緒可得到明顯的改善，心血管疾病的危險因素有所減少，且未增加心血管不良事件的發(fā)生。Smith等[19]納入151例冠心病患者，經(jīng)過為期3個月的經(jīng)典CR治療后，患者的焦慮抑郁評分均明顯降低，治療前后狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory, STAI)評分為35.20±1.70 vs 32.10±1.70(P<0.05)，治療前后貝克抑郁自評量表第二版(Beck depression inventory-II，BDI-II)評分為8.50±1.10 vs 5.40±1.10(P<0.05)。Salzwedel等[20]納入1 262例心血管疾病患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)典CR可改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)，治療后心臟焦慮問卷評分下降，抑郁自評量表(the patient health questionnaire，PHQ-9)評分降低。魏麗霞等[21]對50例心血管疾病患者的研究發(fā)現(xiàn)，CR組的焦慮抑郁評分明顯下降，對照組和CR組漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評分和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評分均明顯下降。倪代梅等[22]在108例冠心病患者的研究中取得了類似的結(jié)果，CR組廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder, GAD-7) 焦慮評分和PHQ-9抑郁評分均較對照組明顯降低。

在以家庭為主的CR研究中，Kraal等[18]對90例冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典CR治療的患者相比，以家庭為主的CR治療患者依從性更高，焦慮抑郁狀態(tài)明顯改善。Pfaeffli Dale等[23]對123例心血管疾病患者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6個月以家庭為主的CR治療，患者醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評分及HADS抑郁評分均明顯下降。Peng等[24]對98例心力衰竭患者進(jìn)行為期8周以家庭為主的CR治療后，患者的焦慮抑郁狀態(tài)均得到改善，且患者的生活質(zhì)量(quality of life，QOL)和6分鐘步行實驗(six-minute walking experiment，6MWD)明顯提升。

盡管不同方式的CR都取得了可觀的療效，但主要針對低、 中等危險的心臟康復(fù)患者，在治療及評估高?；颊邍?yán)重心血管事件風(fēng)險能力上仍存在不足。

2 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是一種結(jié)構(gòu)化(基于認(rèn)知、情感和行為三者間關(guān)系的簡單模型)、有說服力和有目標(biāo)導(dǎo)向的療法[25]。CBT對許多精神疾病，包括抑郁癥、焦慮癥、進(jìn)食障礙、藥物濫用和人格障礙等均有一定的治療效果[26]。CBT是通過修正思維和行為方式，使患者的心情和生活方式得到有益的改變，一般會根據(jù)每個患者的具體需求定制個性化的治療方案[27]。治療第一步是對患者進(jìn)行評估，著手制定個性化方案。在治療開始時向患者說明治療方法并咨詢患者希望在治療中解決的問題，在第一或第二次交談中與患者一起共同確定治療目標(biāo)。

2.1 經(jīng)典CBT

經(jīng)典的CBT療程為8～12周，每周大約60 min，治療主要包括認(rèn)知重塑，引導(dǎo)患者正確理性的思考，使患者對疾病有正確的認(rèn)知，并幫助患者樹立信心，建立健康的生活觀；行為訓(xùn)練，可分為不同程度的放松訓(xùn)練(如散步、冥想等)、音樂療法、運動訓(xùn)練及健康教育等[28]。陳珺等[29]通過對128例冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，CBT可有效改善不良心理因素，治療后焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評分和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分均明顯下降。同時，CBT治療后可有效降低心血管事件發(fā)生率，提高冠心病患者生活質(zhì)量。Smagula等[30]對94名不同程度心衰伴抑郁患者的研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理(usual care, UC)組相比，CBT組無論是在心衰的改善程度還在情緒的緩解程度上均獲益更大。由此可見，CBT無論是改善情緒還是心血管疾病預(yù)后均發(fā)揮著不可忽視的作用。

2.2 基于網(wǎng)絡(luò)的CBT

基于網(wǎng)絡(luò)的行為認(rèn)知療法(internet-based cognitive behavioral therapy, ICBT)是通過基于互聯(lián)網(wǎng)的門戶網(wǎng)站進(jìn)行為期14周的CBT干預(yù)。該網(wǎng)站包括10個不同主題的模塊，適用于不同基礎(chǔ)疾病的患者。每個模塊包含2～4個治療步驟，每個步驟包括基于文本信息的心理教育和1～2個家庭作業(yè)，包括自我監(jiān)控、技能培訓(xùn)、基于CBT技術(shù)的練習(xí)?；颊咴谥委熎陂g建議每周進(jìn)行一個步驟工作，當(dāng)模塊中的所有作業(yè)分配給治療師以征求反饋時，模塊就被視為完整。ICBT可以在保持治療質(zhì)量的同時為患者提供更多的自主權(quán)。此外，ICBT治療包括一個圖書館，該圖書館包含補(bǔ)充材料和相關(guān)疾病患病后常見心理反應(yīng)的采訪錄像?；颊呖梢赃M(jìn)入討論區(qū)，與其他患者進(jìn)行交流。Norlund等[31]通過對239名近期心肌梗塞患者研究發(fā)現(xiàn)，ICBT能顯著改善患者的抑郁焦慮癥狀，整個研究樣本中的HADS分?jǐn)?shù)均有所降低(平均增量=-5.1，P<0.001)。同樣Johansson等[32]對144名心血管疾病合并抑郁癥的患者研究發(fā)現(xiàn)，ICBT可減輕心血管疾病患者的抑郁癥狀，改善生活質(zhì)量。

與CR相似，CBT主要針對低、中等危險的心血管疾病患者，在治療及改善高危患者嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險能力上仍存在不足。

3 其他非藥物治療方法

除CR、CBT外，還存在著許多其他治療焦慮抑郁癥的非藥物方法，如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療法(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、無抽搐電休克療法(modified electro-convulsive therapy，MECT)、深部腦刺激(deep brain stimulation，DBS)、針灸療法、光照療法等。rTMS是一種幾乎無不良反應(yīng)的精神類疾病治療方法，它主要通過磁場對大腦神經(jīng)進(jìn)行刺激來治療患者[33]。而MECT是一種在傳統(tǒng)電休克基礎(chǔ)上改良后的技術(shù)，具有通電后不發(fā)生抽搐、并發(fā)癥少、安全性高、易被患者及家屬接受等特點[34]。盡管上述非藥物方法被證實對抑郁癥治療有效，但尚缺乏針對心血管疾病合并焦慮抑郁患者的研究。DBS、針灸及光照療法仍在研究中，缺乏相關(guān)大樣本的隨機(jī)對照試驗[35]。

4 展望

心血管疾病與焦慮抑郁是雙向相關(guān)的疾病。心血管疾病合并焦慮抑郁的有效治療方案仍在探索中。雖然非藥物治療中CR及CBT的療效已得到證實，但就目前而言，CR仍屬于起步階段。在今后的診療過程中，仍需更多的臨床工作者嘗試新的治療模式，為患者提供更加經(jīng)濟(jì)、有效的治療方案。rTMS、MECT等雖被證實對抑郁癥有效，但仍缺少針對心血管疾病合并焦慮抑郁患者的研究，后期可進(jìn)行更大樣本前瞻性研究，為心血管疾病合并焦慮抑郁患者的治療提供更多選擇。