莊 蕾，高衛(wèi)益

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)務(wù)一處，上海 200025）

隨著新型冠狀病毒(新冠)肺炎疫情在社區(qū)面的廣泛傳播，社區(qū)感染持續(xù)增加。作為為市民提供基本醫(yī)療服務(wù)的非新冠肺炎診療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，患者就醫(yī)需求大，人員流動(dòng)性大，相對交叉感染風(fēng)險(xiǎn)也高。既要保障基本醫(yī)療服務(wù)不中斷，又要有效防控醫(yī)院內(nèi)交叉感染，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院結(jié)合醫(yī)院自身工作特點(diǎn)，在充分評估院內(nèi)各醫(yī)療區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的基礎(chǔ)上，因地制宜，提出“分區(qū)管理”模式，旨在通過減少人員流動(dòng)、接觸，從而最大限度地減少各區(qū)域醫(yī)護(hù)人員之間、醫(yī)患之間及病患之間的潛在新冠傳播風(fēng)險(xiǎn)。

“分區(qū)管理”的概念

“分區(qū)管理”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診區(qū)域、急診區(qū)域和住院區(qū)域等三大區(qū)域分開，形成獨(dú)自的內(nèi)循環(huán)，3 個(gè)區(qū)域相互之間相對獨(dú)立，包括各學(xué)科根據(jù)業(yè)務(wù)量情況，配置必要的醫(yī)務(wù)人員力量，并形成局部閉環(huán)管理；患者在此區(qū)域完成所有診療流程；各區(qū)域之間限制非必要人員流動(dòng)，形成最小化醫(yī)療單元，若某個(gè)區(qū)域或醫(yī)療單元發(fā)生局部疫情，可不影響其他區(qū)域醫(yī)療工作的正常開展。在每個(gè)區(qū)域內(nèi)，由臨時(shí)主管院長牽頭，醫(yī)療管理部門和后勤保障部門等多個(gè)職能部門組成區(qū)域管理專班，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決區(qū)域內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療工作和后勤保障事務(wù)，保障區(qū)域內(nèi)各項(xiàng)工作平穩(wěn)有序地運(yùn)行。

“分區(qū)管理”的具體舉措

一、人員管理

疫情期間，因社會(huì)面實(shí)行人員管控，因此醫(yī)院門診和住院病區(qū)的業(yè)務(wù)量會(huì)較疫情之前有較大幅度下降，但急診業(yè)務(wù)量不會(huì)明顯減少。因此，各臨床和公共學(xué)科應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)量的變化情況，合理安排好門診、急診和住院病區(qū)的醫(yī)療力量，確保各區(qū)域醫(yī)療工作的正常開展。在人員力量安排方面，因需充分考慮區(qū)域內(nèi)人員的住宿安排、輪休和換防的人員儲(chǔ)備、居家人員居住地的管控情況及其他外派醫(yī)療隊(duì)任務(wù)等因素，所以滿足區(qū)域內(nèi)醫(yī)療工作正常開展的最低配置即可。門診、急診及住院病區(qū)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員相對固定，互不流動(dòng)，并在各自區(qū)域形成閉環(huán)管理，即白天在崗位正常上班，晚上在區(qū)域內(nèi)就地安排住宿。

二、通道管理

為有效實(shí)施區(qū)域管理，加強(qiáng)通道管理尤為重要。保衛(wèi)部門要摸清所有進(jìn)出門診、急診和住院區(qū)域的通道底數(shù)，并加強(qiáng)管理。其中門診、急診、住院病區(qū)和社會(huì)聯(lián)通的出入口須保持出入口分開，并單向流動(dòng)。在每個(gè)入口都應(yīng)有測試體溫和核驗(yàn)雙碼的儀器設(shè)備，以及安保和護(hù)理人員配置，加強(qiáng)預(yù)檢分診，把好入口關(guān)。在門診與住院病區(qū)之間、急診與住院病區(qū)之間，也在僅保留一個(gè)進(jìn)出通道的基礎(chǔ)上，關(guān)閉其他所有通道。該進(jìn)出通道需24 h 配置安保人員，所有進(jìn)出人員需由院辦或醫(yī)務(wù)管理部門提前報(bào)備保衛(wèi)部門，經(jīng)安保人員核準(zhǔn)身份后方準(zhǔn)許進(jìn)出。加強(qiáng)出入口管理，既能有效規(guī)避非必要人員流動(dòng)，也能確保特殊情況下特定人員的必要出入。

三、樓宇管理

在分區(qū)管理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開展樓宇管理和樓層病區(qū)管理，將院區(qū)劃分為最小醫(yī)療單元，保持單元之間的最少接觸。在樓宇管理方面，實(shí)行樓長負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)整個(gè)樓宇內(nèi)事務(wù)的院內(nèi)協(xié)調(diào)和樓宇內(nèi)醫(yī)院感染(院感)情況的指導(dǎo)和督查，樓長均接受過系統(tǒng)的醫(yī)院感染預(yù)防控制(感控)培訓(xùn)。在樓長的指導(dǎo)下，每棟樓宇的一層均設(shè)置清潔區(qū)和污染區(qū)，物資、必需人員均從清潔區(qū)進(jìn)入樓宇；醫(yī)療廢物需從污染區(qū)送出樓宇。為實(shí)現(xiàn)最小化人員交流，每天以病區(qū)為單位進(jìn)行屬地化核酸檢測，病區(qū)職工(含工勤、護(hù)工)、患者及家屬均在病區(qū)內(nèi)完成核酸采樣。樓宇內(nèi)必須外出檢查和會(huì)診及進(jìn)入樓宇的工作人員，應(yīng)在樓宇一樓清潔區(qū)外穿戴防護(hù)用品，進(jìn)行三級防護(hù)，通過清潔電梯到達(dá)相應(yīng)樓層，進(jìn)行相應(yīng)檢查及會(huì)診。會(huì)診和(或)檢查結(jié)束后，乘坐清潔電梯至一樓，將儀器設(shè)備等留在一樓指定地點(diǎn)，工作人員將防護(hù)醫(yī)療廢物丟棄在一樓門口的醫(yī)療廢物垃圾袋中。由樓宇內(nèi)專職人員進(jìn)行電梯、儀器設(shè)備的消殺。每天安排專人對樓宇中的公共區(qū)域、電梯、公用衛(wèi)生間等進(jìn)行定時(shí)消殺。在樓層病區(qū)管理方面，由病區(qū)主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)，守好病區(qū)大門，加強(qiáng)病區(qū)內(nèi)工作人員、患者和家屬的管理。

四、醫(yī)療管理

實(shí)施分區(qū)管理后，門診、急診和住院病區(qū)分別作為一個(gè)相對獨(dú)立的區(qū)域，要確?；颊咴谠搮^(qū)域內(nèi)完成所有診療流程。這對公共平臺(tái)學(xué)科要求較高，醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)集約化管理，提高運(yùn)營效率，除普通放射科檢查、CT、MRI 等大型儀器設(shè)備分別在門診和住院病區(qū)同時(shí)都有配置外，較多輔助檢查項(xiàng)目，包括一些特殊的治療項(xiàng)目，普遍集中在門診區(qū)域。以往急診和住院患者，如需特殊檢查和治療，也需前往門診。實(shí)行分區(qū)管理后，即要求這些科室要在門診、急診和住院病區(qū)分別設(shè)立獨(dú)立的檢查和治療平臺(tái)，例如超聲、心臟超聲、數(shù)字減影血管造影檢查和治療等，配置相對固定的人員力量，調(diào)配好儀器設(shè)備，分別服務(wù)于不同區(qū)域的患者。若住院患者因病情需前往門診做進(jìn)一步檢查或特殊治療，應(yīng)向醫(yī)務(wù)管理部門報(bào)備，確立好通道和流程，做好充分防護(hù)后，再送往門診區(qū)域。某些特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目以往均集中在門診進(jìn)行，住院病區(qū)的血液、體液等標(biāo)本需要由工勤人工送往門診，疫情期間則將氣動(dòng)傳輸系統(tǒng)充分使用起來，盡量減少人員流動(dòng)。

五、醫(yī)院感控管理

醫(yī)院感控是疫情期間醫(yī)院工作中的重要一環(huán)。在門診、急診和住院區(qū)域，需設(shè)置相對固定的專職或兼職院感團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)現(xiàn)場巡視、指導(dǎo)和督導(dǎo)檢查，如醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)裝備情況、物體表面和環(huán)境消毒執(zhí)行情況，并定期進(jìn)行采樣送檢、醫(yī)療流程是否符合院感規(guī)范等檢查，不斷強(qiáng)化醫(yī)院感控工作。因不同醫(yī)療崗位的疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)不同，因此醫(yī)院感控團(tuán)隊(duì)針對不同醫(yī)療崗位的人員制定了不同的個(gè)人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，如急診、呼吸科、感染科、口腔科、耳鼻喉科等高?？剖遥雷o(hù)級別需明顯高于其他學(xué)科，做到既不過度防護(hù)，同時(shí)能有效保障高危崗位的醫(yī)務(wù)人員不被感染。同時(shí)，針對不同區(qū)域醫(yī)療工作的特點(diǎn)及疫情的不同發(fā)展時(shí)期，由醫(yī)療管理部門和醫(yī)院感控管理部門共同討論，制定不同的醫(yī)療流程，例如在急診就診區(qū)域、急診搶救區(qū)域、手術(shù)室、心導(dǎo)管室、產(chǎn)房、血液透析室等區(qū)域分別設(shè)置緩沖區(qū)，制定醫(yī)院感控流程，用于緊急情況下疑似新冠感染患者的救治；制定急診患者及急診手術(shù)患者的收治流程、新患者收治緩沖病房的流程、醫(yī)務(wù)人員召回隔離酒店隔離觀察流程等，在保障疫情期間基本醫(yī)療不間斷，在持續(xù)做好患者救治的同時(shí)，盡量減少院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

六、后勤保障管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)系統(tǒng)性的有機(jī)整體，各區(qū)域之間在緊急情況下可以做到相對獨(dú)立，但也無法做到完全獨(dú)立。如針對醫(yī)務(wù)人員的餐飲及醫(yī)療物資配送等問題，就需要組建一個(gè)獨(dú)立于各區(qū)域，但又能有效銜接各區(qū)域的外圍后勤保障團(tuán)隊(duì)，做好各區(qū)域之間的物資配送。由外圍保障團(tuán)隊(duì)將餐飲、醫(yī)療物資等配送至各樓宇門口，由樓宇一樓清潔區(qū)專職工作人員負(fù)責(zé)將物資轉(zhuǎn)運(yùn)至樓內(nèi)，聯(lián)系相關(guān)樓層負(fù)責(zé)人員后，將物資由電梯轉(zhuǎn)運(yùn)到相應(yīng)樓層，實(shí)現(xiàn)無接觸交接。醫(yī)療廢物由相關(guān)樓層負(fù)責(zé)人員，聯(lián)系一樓污染區(qū)專職工作人員后，將醫(yī)療廢物通過污染電梯轉(zhuǎn)運(yùn)到一樓，同樣實(shí)現(xiàn)無接觸交接，每次交接均需完成電梯消殺。為滿足疫情期間的物資供給配送，我院還使用了無人駕駛車輛等現(xiàn)代化手段進(jìn)行物資運(yùn)送，降低了對工勤的需求，盡量減少人員之間的接觸。

疫情后關(guān)于院內(nèi)“分區(qū)管理”的啟示

一、分區(qū)管理的防疫抗疫意義

在新冠肺炎疫情下，醫(yī)院既要承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)，又要抓緊防疫抗疫工作不放松。“分區(qū)管理”策略將醫(yī)院分為幾個(gè)不同的區(qū)域進(jìn)行閉環(huán)式管理，可將疫情對醫(yī)療工作的影響降低到最低，減少因人員流動(dòng)帶來的新冠傳播風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院整體布局與傳染病就診區(qū)獨(dú)立布局

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整體布局設(shè)計(jì)時(shí)，要充分結(jié)合新發(fā)或突發(fā)傳染病救治特點(diǎn)，形成門診、急診和住院病區(qū)相對獨(dú)立的診療區(qū)域和范圍，門診、急診和發(fā)熱門診均要獨(dú)立于住院病區(qū)之外設(shè)置，一旦有新發(fā)或突發(fā)傳染病，能第一時(shí)間形成相對獨(dú)立的“分區(qū)”，并實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)置獨(dú)立于普通患者就診的傳染病就診區(qū)域，包括發(fā)熱門診、傳染科門診、腸道門診和傳染科病房等。一旦有新發(fā)或突發(fā)傳染病，能第一時(shí)間實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)小循環(huán)，與醫(yī)院其他診療區(qū)域相隔離。

三、優(yōu)化住院診療流程

醫(yī)療流程設(shè)計(jì)和就醫(yī)習(xí)慣要進(jìn)一步調(diào)整優(yōu)化，建議住院患者的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目可更多前移至門診或急診區(qū)域內(nèi)完成，減少住院患者住院期間的外出檢查，盡量減少住院患者在三區(qū)之間的流動(dòng)，最大限度降低院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

四、強(qiáng)化公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系

近20 年來，我國先后經(jīng)歷了重癥急性呼吸綜合征 (severe acute respiratory syndrome，SARS)、甲型H1N1 流行性感冒、甲型H7N9 禽流感、新冠肺炎等傳染病，未來或許還將面對更多未知的新發(fā)和突發(fā)傳染病。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在做好常態(tài)化醫(yī)療救治工作的同時(shí)，如何在面臨新發(fā)或突發(fā)傳染病時(shí)，能夠在布局、流程、機(jī)制、軟件設(shè)施、硬件設(shè)施和能力等方面從容應(yīng)對，提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對能力，是目前必須要深入思考的問題。

小 結(jié)

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將疫情防控作為當(dāng)前工作的重點(diǎn)。在合理進(jìn)行醫(yī)院整體布局的基礎(chǔ)上，本院將門診、急診和住院區(qū)進(jìn)行分區(qū)管理的策略，在疫情關(guān)鍵時(shí)期充分發(fā)揮了積極作用，有助于在保障基本醫(yī)療的同時(shí)，科學(xué)、精準(zhǔn)、高效地做好疫情防控工作。