龍丹,朱瑩

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410021;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,湖南 長沙 410208)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)是一種慢性非特異性腸道炎癥性病變，臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀，因其具有起病急驟、并發(fā)癥多、難以根治等特點(diǎn)而成為消化系統(tǒng)的疑難病種。UC的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確,西醫(yī)多采用氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等，副作用大且難以根治。UC歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸風(fēng)”“臟毒”“休息痢”“久痢”等范疇,是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種。朱瑩教授是湖南省名中醫(yī)、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師,從事脾胃病臨床和科研工作近40年。朱教授認(rèn)為UC基本病機(jī)為脾胃虛弱，肝郁腎虛，風(fēng)、火、濕、瘀、痰等邪毒內(nèi)生，潛伏于體內(nèi)而成伏毒,每逢誘因而觸發(fā)。治療應(yīng)以健脾固本為先，輔以疏肝溫腎，并以祛風(fēng)、瀉火、化濕、散瘀、逐痰之法清伏毒之源?，F(xiàn)將朱教授從伏毒論治UC的經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 伏毒內(nèi)蘊(yùn)，損傷絡(luò)脈

1.1 伏毒致病為基本病因

所謂伏，毒邪之深藏而不出者[1]；毒者，邪之甚也。伏毒與伏邪學(xué)說一脈相承，又略有不同。伏邪理論首見于《靈樞·賊風(fēng)》:“此亦有故邪留而未發(fā),因而志有所惡,及有所慕,血?dú)鈨?nèi)亂,兩氣相搏。”[2]115明清時期逐步構(gòu)建了較為成熟的伏邪理論體系,《伏邪新書》言:“感六淫而不即病,過后方發(fā)者,總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪。有初感治不得法,正氣內(nèi)傷,邪氣內(nèi)陷,暫時假愈,后仍復(fù)作者,亦謂之曰伏邪。”[3]概括出伏邪既可由外而感,亦可由內(nèi)而發(fā)。

伏毒與伏邪學(xué)說關(guān)系密切，同中有異，伏毒變化更復(fù)雜，程度更深重。伏毒一詞，首見于《脈經(jīng)》:“熱病，身面盡黃而腫，心熱，口干，舌卷，焦黃黑，身麻臭，伏毒傷肺?！瓱岵?，瘛疲，狂言，不得汗，瘛疭不止，伏毒傷肝”[4]?！督饏T要略心典》載：“毒者,邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！盵5]《時病論》言：“溫毒者,由于冬令過暖,人感乖戾之氣,至春夏之交,更感溫?zé)?伏毒自內(nèi)而出,表里皆熱?！盵6]國醫(yī)大師周仲瑛在伏邪和苛毒理論基礎(chǔ)上，首倡伏毒專論[7]，強(qiáng)調(diào)正虛是伏毒的基礎(chǔ)條件，內(nèi)外邪毒廣泛隱伏于機(jī)體特定部位，具有伏而不覺、發(fā)時方顯的雙重特征。

巢元方在《諸病源候論》中提出伏邪為休息痢的主要病因，“休息痢者，胃脘有停飲，……邪氣或動或靜,故其痢乍發(fā)乍止，謂之休息痢也”[8]。朱教授認(rèn)為，伏毒較伏邪致病力更強(qiáng)，邪毒藏于體內(nèi)，伺時而動，每逢正氣虛損之時，復(fù)加各類誘因引觸，則伏毒由里及外而發(fā)病。伏毒膠著難纏，隱藏于內(nèi)必將耗傷氣血陰陽,且其致病休止無常，易雜合而至、變幻多端，最終導(dǎo)致正虛毒戀、虛實夾雜、陰陽交錯的復(fù)雜病機(jī)，這與UC時發(fā)時止、發(fā)時癥重、久治難愈的臨床特點(diǎn)更為契合。朱教授將伏毒分為先天伏毒、外感伏毒和內(nèi)生伏毒。先天伏毒為稟賦不足，邪毒潛藏體內(nèi)。外感伏毒多因風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫侵犯，直中臟腑，正氣難以驅(qū)邪外出，邪氣深伏體內(nèi)，蘊(yùn)而化毒。內(nèi)生伏毒則常因飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷，致使?jié)?、熱、痰、瘀等多種內(nèi)生邪毒伏于體內(nèi)。UC復(fù)發(fā)與緩解交替發(fā)生，緩解期狀若常人，但伏毒藏于體內(nèi)，損傷臟腑精氣，暗耗氣血津液，每逢誘因觸發(fā)而進(jìn)入急性活動期,下利膿血,來勢兇險,甚至產(chǎn)生中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,符合伏毒暗耗、暴戾、多變的特點(diǎn)。

1.2 伏毒損絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵

UC病位主要在大腸，與脾、腎、肝相關(guān)，尤以脾腎虧虛為致病之本，正不勝邪則伏毒內(nèi)蘊(yùn)，可見伏毒既是UC之宿根,亦是其始動因素。朱教授認(rèn)為正虛則邪戀，由于體質(zhì)差異而可釀生不同的邪毒，從而生風(fēng)、生火、生濕、生瘀、生痰，據(jù)此將UC致病之伏毒分為伏風(fēng)、伏火、伏濕、伏瘀、伏痰五類，諸毒可單獨(dú)為病，亦常相兼致病，稍觸誘因則發(fā)作于外。UC活動期以濕熱蘊(yùn)腸、氣血凝滯、損傷腸絡(luò)為發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱伏毒結(jié)聚，凝結(jié)成痰，痰濕下注，阻滯大腸，壅滯氣機(jī)，有形實邪郁久化熱，終成伏毒互結(jié)之勢，伏毒損絡(luò)而致血敗肉腐成膿，內(nèi)潰成瘍，發(fā)為膿血便、里急后重等癥。

2 驅(qū)毒扶正，分期論治

2.1 分期論治辨標(biāo)本

治病必求于本，朱教授認(rèn)為UC病情復(fù)雜，務(wù)必審證求因，謹(jǐn)察病機(jī),辨標(biāo)本主次分期論治。朱教授據(jù)本虛標(biāo)實之病機(jī)，立扶正驅(qū)毒之大法，認(rèn)為UC活動期以濕、熱、痰、瘀等邪毒為主，應(yīng)化濁解毒，攻補(bǔ)并施，祛邪為先；緩解期以脾腎虧虛為主，當(dāng)補(bǔ)益脾腎，佐清余毒，以補(bǔ)為要。

2.2 既病防變逐伏毒

2.2.1 巧施風(fēng)藥透伏風(fēng) 泄瀉與痢疾可相互轉(zhuǎn)化，臨床較多UC患者存在似瀉似痢之象[9]。朱教授認(rèn)為此類反復(fù)發(fā)作、痛瀉夾雜、大便溏稀、倦怠乏力、舌淡紅、脈濡而未見膿血便之UC患者，為脾虛濕盛之候，可參照“泄瀉”辨治?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚醒裕骸笆且源簜陲L(fēng),邪氣留連,乃為洞泄”[10]6,《素問·風(fēng)論》又載“久風(fēng)入中,則為腸風(fēng)飧泄。外在腠理,則為泄風(fēng)”[10]84。意指風(fēng)邪襲表,流連不去易由表及里,無孔不入,客于腸腑而發(fā)腸鳴腹脹、腹痛欲瀉等癥?！帮L(fēng)為百病之長”[10]84,風(fēng)邪常與寒、熱、濕諸邪雜合相兼，侵犯腸腑而致病。UC活動期起病急、傳變快,與風(fēng)性數(shù)變、反復(fù)無常之特性相符合。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“久風(fēng)為飧泄……用蒼術(shù)、麻黃、防風(fēng)之屬是也?！盵11]1071朱教授善用風(fēng)藥宣透伏風(fēng),使用健脾藥物之余常酌加小劑量風(fēng)藥，如柴胡、防風(fēng)、葛根、荊芥、威靈仙等?！夺t(yī)方集解》云:“防風(fēng)辛能散肝,香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥?！盵12]防風(fēng)為風(fēng)藥之潤劑,具有升清氣、疏肝氣、祛風(fēng)濕之效,又無耗氣傷陰之弊?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實,防風(fēng)能減輕潰瘍性結(jié)腸炎大鼠黏膜充血水腫，加快潰瘍的愈合[13]。葛根“其氣輕浮,鼓舞胃氣上行,生津液,又解肌熱,治脾胃虛弱泄瀉之圣藥也”[14]549。朱教授主張葛根用量宜大,多用30 g?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,葛根對腸道菌群結(jié)構(gòu)具有明顯的調(diào)節(jié)作用,從而發(fā)揮止瀉之效[15]。

2.2.2 清利下焦瀉伏火 《靈樞·癰疽》言：“大熱不止,熱勝則肉腐,肉腐則為膿,故名曰癰”[2]168,UC急性發(fā)作每有便下膿血,可歸屬于內(nèi)癰范疇[16]。火熱邪氣侵犯血脈,灼傷脈絡(luò)而迫血妄行,火熱熏蒸則肉腐成膿。痰、濕、瘀諸毒長期蘊(yùn)積于體內(nèi)，易從熱化，釀生火毒，伏火潛藏于體內(nèi)伺機(jī)而發(fā)。UC急性活動期伏火外發(fā)，赤多白少，心煩不寐，口渴溲赤，舌紅苔黃，脈數(shù)者，當(dāng)清瀉伏火。朱教授常用梔子豉湯宣發(fā)郁火，選用苦參、黃柏、五倍子等清熱利濕之品，尤其重視清下焦?jié)窕??？鄥⒐ι们鍩嵩餄?、解毒利尿，使?jié)駸嶂皬男”愣?給邪以出路,取因勢利導(dǎo)之意。黃柏苦寒沉降,長于清下焦?jié)駸?直達(dá)病所清腸泄熱。朱教授遵“治中焦如衡,非平不安”[17]之意，強(qiáng)調(diào)使用苦寒藥物應(yīng)中病即止，用量不宜超過6 g，以防苦寒?dāng)∥?。此?內(nèi)伏火毒易傷津耗液,損傷人體陰津,而見咽干舌燥、口渴欲飲、神疲乏力等氣陰虧虛之象,朱教授常合用生脈散益氣生津,喜用西洋參、太子參、麥冬、玄參等。

2.2.3 芳香運(yùn)脾化伏濕 《古今醫(yī)統(tǒng)大全》謂:“諸下痢皆屬于濕?！盵11]1087外感寒濕、嗜食肥甘或情志失調(diào),均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)而濕濁內(nèi)生,停聚于體內(nèi)而發(fā)為瀉痢、腹脹脘痞、倦怠嗜臥等癥。UC反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈,乃內(nèi)伏濕邪作祟,符合濕性黏滯、膠著難解的特征。對此，葉天士曾謂“熱自濕中而出,當(dāng)以濕為本治”[18],濕祛則熱無以附。濕邪黏膩纏綿,難以速解,內(nèi)生伏濕的根本病機(jī)在于中焦失運(yùn)?！端幤坊x》有“香氣入脾”[19]之說,朱教授常用香砂六君子湯加減健脾益氣、理氣化痰，選用佩蘭、砂仁、木香、豆蔻等芳香藥物運(yùn)脾化濕,取其宣通氣機(jī)之功,給濕邪以出路,不與熱相搏。佩蘭性味辛平,功善醒脾運(yùn)脾，化濁辟穢，行氣化濕。砂仁辛香溫燥,入脾經(jīng),兼具化濕開胃，溫脾止瀉，理氣行滯之功,常與木香、枳實等合用。朱教授強(qiáng)調(diào)芳香藥物藥性輕揚(yáng),過用有傷陰損脾之弊,臨床用量宜輕，多為6～10 g。

2.2.4 調(diào)氣和血逐伏瘀 氣血失和、腸絡(luò)痹阻為UC病機(jī)關(guān)鍵，正如《丹溪心法》所謂：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”[20]。濕熱伏毒等有形之邪長期蘊(yùn)結(jié)于腸絡(luò),易致氣血壅滯,瘀伏體內(nèi),稍有觸發(fā)則氣血逆亂、血溢脈外,發(fā)為膿血便、里急后重等癥。朱教授臨證重視辨氣辨血,將調(diào)和氣血貫穿本病治療始終。活動期赤多膿少、便血較甚者,可加側(cè)柏炭、地榆炭、藕節(jié)炭、荊芥炭涼血止血。癥見腹部刺痛不移、面色晦暗、舌下絡(luò)脈青紫迂曲,血瘀之象明顯者,以血府逐瘀湯加減化裁，多用當(dāng)歸、牛膝、雞血藤、丹參等養(yǎng)血通絡(luò)、祛瘀生新之品。對于情志不遂、焦慮抑郁、胸悶脘痞、納呆食少,氣郁明顯者,朱教授善用玫瑰花、合歡花、綠萼梅等花藥疏肝和中,使肝氣疏則氣機(jī)暢通,從而祛除腸腑之瘀滯,調(diào)和腸絡(luò)氣血;柴胡、郁金、佛手、香附、貫葉金絲桃等疏肝解郁之品亦為朱教授所常用。

2.2.5 化痰和中滌伏痰 肺與大腸相表里,肺失宣降則大腸傳導(dǎo)失司,或瀉或秘?！捌樯抵?肺為貯痰之器”[21],UC以脾虛為本,故伏痰亦為重要致病因素之一。痰、濕、飲乃一源三歧,均為津液代謝的病理產(chǎn)物。久痢者濕毒長期蓄積于腸道,可凝聚成痰,或痰與濕結(jié)為濕痰,或邪從熱化成熱痰。朱教授主張怪病治痰，對于UC經(jīng)久不愈者,不可僅見濕而不辨痰,癥見頭暈惡心、食欲不振、口氣臭穢、舌苔厚膩者，當(dāng)謂之“痰瀉”。此時僅祛濕而不化痰效常不佳，宜用溫膽湯加減化痰和中，藥用茯苓、半夏、竹茹、陳皮、全瓜蔞、石菖蒲、遠(yuǎn)志等，必要時佐萊菔子等下氣化痰之品以滌腸痰。

2.3 瘥后防復(fù)重脾腎

《醫(yī)宗必讀》云:“在脾者病淺,在腎者病深。腎為胃關(guān),開竅于二陰,未有久痢而腎不損者?！盵22]朱教授強(qiáng)調(diào)，本病以脾虛為本，然久病及腎，故緩解期當(dāng)脾腎同治。宗“內(nèi)傷脾胃,百病由生”之意,朱教授將顧護(hù)脾胃貫穿于UC治療始終,在辨證的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用參苓白術(shù)散、香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等方，針對久病耗氣傷陰的病機(jī),將山藥列為首選。山藥甘平,歸肺、脾、腎經(jīng),功善健脾養(yǎng)胃，潤肺生津,補(bǔ)腎澀精，《本草綱目》言其“益腎氣,健脾胃,止泄痢,化痰涎,潤皮毛”[14]712。同時酌加黨參、太子參、白術(shù)、芡實、蓮子等健脾藥物。此外,朱教授常佐以消導(dǎo)之品,如炒麥芽、炒谷芽、神曲等,寓通于補(bǔ),使補(bǔ)而不滯。朱教授指出，對于從脾從濕論治難以痊愈的患者,可靈活輔以疏肝、溫腎等法,以四逆散、四神丸等為主方。久病久痢元陽虛衰者,常用補(bǔ)骨脂、杜仲、菟絲子、鎖陽、淫羊藿等健脾溫腎。

3 驗案舉例

患者朱某,男,34歲,因反復(fù)黏液血便2月余,復(fù)發(fā)加重3 d于2019年9月18日初診。患者訴2月余前無明顯誘因出現(xiàn)黏液血便,日解3～5次,伴左下腹隱痛,于2019年7月11日前往外院就診,腸鏡檢查結(jié)果示:潰瘍性結(jié)腸炎(全結(jié)腸型,中度)，病理診斷：(乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸)黏膜慢性活動炎,有糜爛,隱窩膿腫形成,淋巴組織增生活躍,考慮潰瘍性結(jié)腸炎。予美沙拉嗪治療后癥狀緩解,但仍反復(fù)發(fā)作,3 d前進(jìn)食生冷后出現(xiàn)黏液血便?？滔拢吼ひ貉?白多赤少,量少,味臭,日解2～3次,里急后重,口干口苦,神疲乏力,情志不暢,精神欠佳,納差,寐可,小便偏黃。舌淡,苔白膩,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎(全結(jié)腸型,中度)。中醫(yī)診斷:休息痢(脾胃虛弱,肝郁氣滯,痰濕內(nèi)伏)。治法:健脾疏肝,化痰祛濕。予柴芍六君子湯加減,處方:柴胡5 g,白芍10 g,太子參15 g,土炒白術(shù)10 g,法半夏10 g,陳皮6 g,甘草3 g,薏苡仁30 g,山藥15 g,葛根30 g,炒白扁豆15 g,炒麥芽10 g,防風(fēng)10 g,丹參10 g,石菖蒲10 g,黃柏5 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚2次溫服。

2019年10月16日二診，患者服前方后諸癥減輕,黏凍較前減少,大便每日1～2次,仍納差、神疲。舌淡,苔白膩,脈弦細(xì)。守前方加延胡索10 g、白及10 g、萊菔子10 g。7劑,服法同前。

2019年10月30日三診，患者大便無黏液鮮血,色黃,質(zhì)稀,每日1～2次，里急后重感消失，仍口干口苦，喜熱飲,納改善,精神好轉(zhuǎn)。守前方加苦參10 g、補(bǔ)骨脂10 g。7劑,服法同前。

后守前方加減續(xù)服中藥1月余，諸癥皆消，囑患者暢情志，慎飲食，調(diào)起居。隨訪半年，腹痛、黏液血便未復(fù)發(fā)。

按語:本例患者反復(fù)黏液血便,辨病屬“休息痢”范疇,結(jié)合患者白多赤少、情志不暢、神疲乏力等癥狀以及舌脈象,辨證為脾胃虛弱,肝郁氣滯,痰濕內(nèi)伏,緊扣脾胃虧損、痰濕內(nèi)郁的病機(jī),方用柴芍六君子湯加減。方中太子參、白術(shù)、山藥健脾益氣以固其本,扁豆、薏苡仁健脾祛濕、邪正兼顧,以麥芽消食和胃,補(bǔ)而不滯;痰濕同源,痰濕蓄積于體內(nèi)膠結(jié)難解,故輔以半夏、陳皮、石菖蒲化痰和中;土虛則木郁,柴胡、白芍合用一疏一斂,疏肝而不傷陰血,丹參功善散瘀止痛、涼血消癰,正所謂“行血則便膿自愈,調(diào)氣則后重自除”[23];口干明顯,乃津傷之象,佐以大劑量葛根清熱生津、升陽止瀉,小劑量黃柏清泄腸熱,扭轉(zhuǎn)化熱之勢,防風(fēng)升發(fā)脾陽,勝濕止瀉,寓“風(fēng)能勝濕”之意。諸藥合用,共奏健脾疏肝、化痰祛濕之功,使伏毒外散，病證自除。