王東生 符堪德

(1.廣東體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院 廣東廣州 510663;2.廣州大學(xué) 廣東廣州 510006)

肩關(guān)節(jié)問題在生活中比較常見，其中肩袖損傷及不良姿勢導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動度不足，在青壯年中發(fā)生率較高，而肩周炎在中老年中發(fā)病率高，傳統(tǒng)多采用針灸、推拿及物理因子等干預(yù)手段，但是治療過程中可能會伴隨疼痛，同時療程較長，容易反復(fù)。懸吊運(yùn)動訓(xùn)練技術(shù)，通過引導(dǎo)患者在無痛條件下，進(jìn)行開鏈或者閉鏈功能訓(xùn)練，可以同時改善關(guān)節(jié)活動度和運(yùn)動控制能力，其不穩(wěn)定的運(yùn)動環(huán)境也有助于提升患者局部的本體感覺［1］，在肩關(guān)節(jié)康復(fù)中應(yīng)用效果較好。

1 懸吊運(yùn)動訓(xùn)練在肩關(guān)節(jié)康復(fù)中的理論研究

對于肩關(guān)節(jié)周圍緊張的肌群，常規(guī)的放松手段只能放松關(guān)節(jié)周圍較淺層的肌肉，改善部分肌張力和關(guān)節(jié)負(fù)荷，但是無法影響關(guān)節(jié)周圍主動肌群的募集順序，使該部位某些肌肉始終處于容易激惹的狀態(tài)，讓后期的神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練難度加大。由于上肢運(yùn)動時，肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生的力量一部分會通過肩胛骨向軀干傳導(dǎo)，所以軀干的核心穩(wěn)定和肩胛骨的動態(tài)穩(wěn)定性都會對肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動有所影響。懸吊運(yùn)動訓(xùn)練不穩(wěn)定的訓(xùn)練環(huán)境，可以增加運(yùn)動刺激，提高神經(jīng)系統(tǒng)對肌肉的募集能力，增加深層核心肌群的激活，從而減少淺層動作肌群的代償，因此懸吊運(yùn)動訓(xùn)練不但可以發(fā)展患者核心力量，同時有利于在減輕某些緊張肌肉張力的條件下改善肩關(guān)節(jié)神經(jīng)-肌肉控制功能，有利于減少運(yùn)動中出現(xiàn)損傷和因過度負(fù)荷而產(chǎn)生的疼痛。彭金鳳等［2］對有慢性頸肩痛的患者進(jìn)行肌電檢測，在接受為期6 周的懸吊運(yùn)動訓(xùn)練后，在長時間的打字活動中患者上斜方肌和頸后肌的肌電信號平均中位頻率增加，說明懸吊運(yùn)動訓(xùn)練使更多的慢肌纖維參與到了該活動中，使患者出現(xiàn)頸肩肌肉疲勞的時間點(diǎn)延遲。此外，肩關(guān)節(jié)有獨(dú)特的盂肱節(jié)律，因損傷或者炎癥等導(dǎo)致的肌張力升高會導(dǎo)致盂肱節(jié)律異常，使患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊或者卡壓的現(xiàn)象而導(dǎo)致疼痛或活動度不足，通過懸吊系統(tǒng)訓(xùn)練可以減少重力的影響，減小肌張力，有利于患者重新恢復(fù)正常的盂肱節(jié)律，改善肩關(guān)節(jié)的活動度和運(yùn)動控制能力。對于因關(guān)節(jié)活動度不足或者疼痛造成的肌肉萎縮，通過在新的關(guān)節(jié)活動范圍給予不同方向力的刺激，也有利于患者肌肉體積、力量和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2 懸吊運(yùn)動訓(xùn)練在肩關(guān)節(jié)康復(fù)中的臨床應(yīng)用

目前，懸吊運(yùn)動技術(shù)在肩關(guān)節(jié)康復(fù)方面的應(yīng)用研究，主要涉及肩周炎、肩袖損傷及圓肩等不良姿勢引發(fā)的肩關(guān)節(jié)問題等方面，其中以肩周炎治療方面的研究居多。

2.1 懸吊運(yùn)動訓(xùn)練在肩周炎康復(fù)中的應(yīng)用

肩周炎主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動受限，發(fā)病機(jī)制為滑膜下慢性炎癥和纖維化，有時伴關(guān)節(jié)囊增厚或者攣縮，患者肩關(guān)節(jié)疼痛和活動度受限明顯。由于在懸吊環(huán)境下因重力影響產(chǎn)生肌張力減小，因此可以減輕患者肌肉松解和關(guān)節(jié)松動過程中產(chǎn)生的疼痛，有利于獲得更大的關(guān)節(jié)活動度。陳佩順等［3］利用動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合SET懸吊技術(shù)隨機(jī)對32例肩周炎患者在無痛范圍內(nèi)干預(yù)10天后，與對照組31例患者相比，該組患者疼痛程度、關(guān)節(jié)活動范圍、生活能力和肌力等皆有顯著改善。筆者認(rèn)為，與傳統(tǒng)肩關(guān)節(jié)牽拉技術(shù)相比，該技術(shù)應(yīng)用動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)可以松解關(guān)節(jié)粘連，增加關(guān)節(jié)活動度，緩解肩周炎導(dǎo)致的疼痛，提高其功能。同時，應(yīng)用懸吊運(yùn)動訓(xùn)練激活肩關(guān)節(jié)深層的肌群，鍛煉其穩(wěn)定性和增加關(guān)節(jié)的本體感覺。張松等［4］對患者三角肌、胸肌和岡下肌進(jìn)行手法松解后，再結(jié)合懸吊運(yùn)動訓(xùn)練在不穩(wěn)定支撐下進(jìn)行訓(xùn)練，患者肩關(guān)節(jié)活動度改善明顯。通過手法松解已經(jīng)粘連的組織后，使用懸吊系統(tǒng)進(jìn)行活動度訓(xùn)練，可以在手法松解的基礎(chǔ)上擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動度，增加局部的代謝，促進(jìn)滑膜分泌滑液，減輕手法治療后出現(xiàn)再次粘連，其次對于長期疼痛造成的肌肉失用和萎縮，可以形成力的刺激，促進(jìn)其恢復(fù)。

以聳肩來代償外展，經(jīng)?？梢栽诩缰苎谆颊咧锌吹?，因?yàn)榛颊邽殛P(guān)節(jié)囊受限模式，肱骨活動受限，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)各個方向的角度都受到影響，所以患者以肩胛骨運(yùn)動代償。要糾正代償，針對肩胛骨的訓(xùn)練必不可少，懸吊運(yùn)動訓(xùn)練中肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性訓(xùn)練主要是在盂肱節(jié)律下針對肩胛骨及肩袖肌群進(jìn)行。宋艷萍等［5］對頑固性肩周炎患者在蠟療、中頻、中藥外敷和關(guān)節(jié)松動的基礎(chǔ)上，應(yīng)用懸吊系統(tǒng)對患者實(shí)施放松訓(xùn)練和穩(wěn)定控制訓(xùn)練。懸吊系統(tǒng)下肌張力降低，容易恢復(fù)肩胛骨正常位置。在8周的治療后，患者疼痛程度及患肢的運(yùn)動功能明顯改善。對于頑固性肩周炎，單一的治療手段療效有限，在融合傳統(tǒng)的治療方法基礎(chǔ)上，應(yīng)用懸吊系統(tǒng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的康復(fù)。

2.2 懸吊運(yùn)動訓(xùn)練在肩袖損傷康復(fù)中的應(yīng)用

肩袖損傷的患者，由于在創(chuàng)傷后患肩需要長時間的固定，容易形成周圍結(jié)締組織粘連，肩關(guān)節(jié)活動度不足，肩袖肌群因長期失用而萎縮，關(guān)節(jié)功能下降。作為肩關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定肌群，肩袖肌群如果沒有及時得到康復(fù)訓(xùn)練，患者容易在肩關(guān)節(jié)的動作表達(dá)中出現(xiàn)代償，長時間的代償將導(dǎo)致肩胛骨偏離正常位置伴隨雙肩不對稱、盂肱節(jié)律異常，患者表現(xiàn)出疼痛和關(guān)節(jié)活動度受限，由于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，在體育運(yùn)動中也容易出現(xiàn)再次損傷脫位。因此，對于這類患者，除了訓(xùn)練肩袖肌群的肌力和神經(jīng)肌肉控制，如何讓患者肩胛骨回到正常的位置并維持其穩(wěn)定性，對于患者的康復(fù)來說是首先需要考慮的內(nèi)容。肩袖損傷的臨床治療以保守治療居多，保守治療無效可選擇外科手術(shù)及支架修復(fù)等手段。保守治療的目的以減輕患者疼痛和改善關(guān)節(jié)活動度為主。陳東林等［6］在患者肩關(guān)節(jié)激痛點(diǎn)使用溫灸放松肌纖維、降低激痛點(diǎn)活性后配合懸吊運(yùn)動訓(xùn)練針對肩胛穩(wěn)定肌群、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，激活失活肌群，改善肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性，在降低患者疼痛程度和肩關(guān)節(jié)功能方面療效滿意。李淑亞等［7］在肩袖損傷患者的懸吊運(yùn)動訓(xùn)練中進(jìn)行分階段康復(fù)訓(xùn)練，第一段以建立正常的關(guān)節(jié)活動度和中立位為目標(biāo)，讓患者在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和肩胛骨的活動，保證肩部活動肌群和肩袖肌群的活性。第二階段以開鏈下的力量訓(xùn)練為主，使用彈力帶等器具逐漸進(jìn)階，提高肩關(guān)節(jié)的動作肌肌力。第三階段肩袖損傷基本愈合后，在閉鏈下發(fā)展本體感覺，增強(qiáng)運(yùn)動控制，治療后患者臨床癥狀皆有顯著改善。

2.3 懸吊運(yùn)動訓(xùn)練在不良姿勢導(dǎo)致肩痛康復(fù)中的應(yīng)用

除炎癥和結(jié)構(gòu)損傷問題外，隨著人們?nèi)粘Ｉ詈凸ぷ鲗﹄娮赢a(chǎn)品的依賴性增加，長時間低頭導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限的現(xiàn)象越來越普遍。長時間維持含胸低頭的姿勢會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌群疲勞而引發(fā)肩胛骨、肱骨偏離正常生理位置，患者通常會出現(xiàn)肩部淺表肌群過度激惹以及肩關(guān)節(jié)活動過程中的撞擊現(xiàn)象，表現(xiàn)為圓肩姿勢、頸肩部的肌緊張及肩關(guān)節(jié)活動受限，常出現(xiàn)在文職人員或者長時間開車的司機(jī)中。懸吊運(yùn)動訓(xùn)練的主要目的是首先通過斜方肌中下束、菱形肌以及肩袖肌群的肌力訓(xùn)練，糾正肩胛骨的外上方移動和肱骨的內(nèi)旋并使其穩(wěn)定。其次，在利用懸吊系統(tǒng)降低關(guān)節(jié)負(fù)荷的環(huán)境下，恢復(fù)正常的盂肱節(jié)律，增加肩關(guān)節(jié)活動度。彭金鳳等［2］篩選32例，每周伏案或低頭時間超過20h的女大學(xué)生，使用懸吊運(yùn)動訓(xùn)練放松肩關(guān)節(jié)周圍的原動肌和拮抗肌，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，利用肌電分析懸吊運(yùn)動訓(xùn)練前后頸肩部淺層肌肉的肌電圖變化，經(jīng)過6周的懸吊運(yùn)動訓(xùn)練后，試驗(yàn)組患者上斜方肌和頭夾肌的肌電振幅下降較對照組有顯著差異性，說明通過懸吊運(yùn)動訓(xùn)練，增加了其他肌肉的募集，減少了淺層肌肉的激惹程度。特別是與常規(guī)的針灸推拿及物理因子干預(yù)手段相比，懸吊運(yùn)動訓(xùn)練可以減少該類患者肩部癥狀的復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語

目前，懸吊運(yùn)動訓(xùn)練在肩關(guān)節(jié)的康復(fù)應(yīng)用，主要集中在改善肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加關(guān)節(jié)活動度和提升本體感覺等方面，治療手段可結(jié)合推拿、溫灸、中頻等其他治療技術(shù)。但是，治療目標(biāo)多關(guān)注在肩關(guān)節(jié)局部，身體其他部位對肩關(guān)節(jié)的影響關(guān)注不足，如軀干的核心穩(wěn)定，由于人體在運(yùn)動時四肢產(chǎn)生的負(fù)荷會向軀干傳導(dǎo)，因此如果患者的軀干核心穩(wěn)定性不足，那么在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動時就需要局部肌肉更強(qiáng)的控制能力，但是對于慢性炎癥或者神經(jīng)肌肉控制不足的患者來說，肩關(guān)節(jié)局部負(fù)荷增加容易激惹癥狀，影響患處的愈合。此外，如果患者有胸椎過度后凸，會造成肩關(guān)節(jié)周圍肌群的肌張力不平衡，影響肩胛骨在胸廓背側(cè)的滑動和肩關(guān)節(jié)的功能，所以在治療前，對患者有更全面的評估可能會得到更好和更穩(wěn)定的治療效果。特別要強(qiáng)調(diào)的是對于這類患者來說，家庭再教育也很重要，如何讓患者在生活和工作中，避免出現(xiàn)容易激惹姿勢或者動作對于后期避免癥狀復(fù)發(fā)和療效的維持也很關(guān)鍵。

在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出要加強(qiáng)“體醫(yī)融合”的今天，體醫(yī)融合成為健康促進(jìn)的新路徑。通過對不同年齡、不同社會背景和不同環(huán)境中容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)健康問題的人群開展健康監(jiān)測，以醫(yī)療問題為導(dǎo)向，針對目標(biāo)人群開展運(yùn)動與醫(yī)療有機(jī)結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)預(yù)防，促進(jìn)康復(fù)，懸吊運(yùn)動訓(xùn)練在“體醫(yī)融合”背景下的應(yīng)用將會越來越廣。