楊菲，李漢麗，李易

1.寶雞市人民醫(yī)院功能科，陜西 寶雞 721000；2.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院心電圖室，陜西 寶雞 721000

冠心病(coronary heart disease，CHD)是由冠狀動脈狹窄引起的心臟缺血、缺氧疾病，臨床表現(xiàn)為胸痛、心絞痛等癥狀，嚴(yán)重危害人體健康，且隨著飲食習(xí)慣改變，發(fā)病率逐漸上升[1]。隨病情進(jìn)展患者易發(fā)生室性心律失常，增加心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療CHD心絞痛的重要手段，能夠解除冠狀動脈狹窄、恢復(fù)心肌再灌注，有利于臨床降低患者心血管事件及死亡率[3]。QT離散度(QT dispersion，QTd)、T波峰-末(Tpeak-Tendinterval，Tp-Te)間期、Tp-Te/QT比值以及心率變異性(heart rate variability，HRV)是近年來預(yù)測心臟性猝死的無創(chuàng)性指標(biāo)[4]。而目前關(guān)于PCI手術(shù)前后患者的心電圖指標(biāo)及HRV參數(shù)變化研究較少?；诖耍狙芯恐荚谔骄緾HD心絞痛患者PCI手術(shù)前后的QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值、HRV變化，并分析這些指標(biāo)與冠脈病變程度的關(guān)系，以期為患者的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月至2021年10月在寶雞市人民醫(yī)院就診的98例CHD心絞痛患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合CHD心絞痛[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動脈造影確診，臨床有心絞痛癥狀；(2)適合做PCI患者；(3)檢查前未服用影響自主神經(jīng)的藥物；(4)患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有惡性腫瘤者；(2)存在心功能不全、心肌炎、心力衰竭等其他心臟疾病者；(3)近期進(jìn)行過手術(shù)者；(4)伴有自身免疫性疾病者；(5)伴有精神疾病者。按照Gensini評分系統(tǒng)評估冠脈病變程度[6]將患者分為輕度組(Gensini積分≤20分，34例)、中度組(20分＜Gensini積分≤40分，40例)及重度組(Gensini積分＞40分，24例)。選擇同期來我院行冠狀造影排除CHD心絞痛及其他器質(zhì)性心臟病患者60例作為對照組。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別對照組研究組χ2/t值P值例數(shù)6098男/女37(61.67)/23(38.33)59(60.20)/39(39.80)0.0330.855年齡(歲)60.23±10.5759.41±10.680.4700.639體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)24.49±2.7325.08±2.151.5080.134吸煙史21(35.00)38(38.78)0.2270.634糖尿病8(13.33)20(20.41)1.9680.161高血壓11(18.33)25(25.51)1.0900.297

1.2 治療方法 CHD心絞痛患者入院3 d內(nèi)行PCI治療，將引導(dǎo)管送達(dá)冠狀動脈后，置入導(dǎo)絲，使其通過病變部位到達(dá)血管遠(yuǎn)端，并通過病變情況，選擇合適球囊及支架，術(shù)后病變血管無殘余狹窄，血流達(dá)到TIMI 3級。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 (1)心肌酶譜指標(biāo)：對照組及研究組患者術(shù)前及術(shù)后10 d，均于清晨采集靜脈血3 mL，離心分離上層血清，采用夾心ELISA法測定cTnI、CK-MB水平。(2)心電圖指標(biāo)：對照組及研究組患者手術(shù)前后，采用康泰公司Contec 8000心電工作站記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，走紙速度50 mm/s，電壓10 mm/mV，由兩位專業(yè)心電圖進(jìn)行測量及計(jì)算，Tp-Te間期：為心電圖上T波頂點(diǎn)至T波終末的時(shí)間；QTd：為所測導(dǎo)聯(lián)中QT間期最大值(QTmax)與QT間期最小值(QTmin)之差；以Tp-Te最長的導(dǎo)聯(lián)為測量導(dǎo)聯(lián)計(jì)算Tp-Te/QT比值[7]。(3)HRV指標(biāo)：對照組及研究組患者手術(shù)前后，記錄24 h動態(tài)心電圖，檢測項(xiàng)目包括間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)連續(xù)5 min節(jié)段平均正常R-R間距標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、連續(xù)正常R-R間距差的均方根(rMSSD)、兩個相鄰R-R間距標(biāo)準(zhǔn)差≥50 ms的心搏數(shù)占所分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比(PNN50)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；心電圖指標(biāo)與心肌酶譜指標(biāo)、冠脈病變程度的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與研究組患者手術(shù)前后的心肌酶譜比較 研究組患者術(shù)前cTnI、CK-MB水平明顯高于對照組，術(shù)后研究組患者的cTnI、CK-MB水平雖然明顯低于其術(shù)前，但仍明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 對照組與研究組患者手術(shù)前后的心肌酶譜比較(±s)

表2 對照組與研究組患者手術(shù)前后的心肌酶譜比較(±s)

注：與對照組比較，a P＜0.05；與CHD組術(shù)前比較，b P＜0.05。

組別對照組研究組例數(shù)6098時(shí)間-術(shù)前術(shù)后cTnI(ng/L)2.47±0.5612.08±2.13a 8.15±1.47ab CK-MB(U/L)21.53±4.28209.64±41.57a 162.35±24.06ab

2.2 對照組與研究組患者手術(shù)前后的心電指標(biāo)比較 研究組患者術(shù)前的QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值明顯高于對照組，術(shù)后QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值雖明顯低于其術(shù)前，但仍明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者術(shù)前HRV各參數(shù)水平明顯低于對照組，術(shù)后，研究組患者的HRV各參數(shù)水平雖然明顯高于其術(shù)前，但仍明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 對照組與研究組患者手術(shù)前后的心電指標(biāo)比較(±s)

表3 對照組與研究組患者手術(shù)前后的心電指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較，a P＜0.05；與CHD組術(shù)前比較，b P＜0.05。

組別對照組研究組例數(shù)6098時(shí)間-術(shù)前術(shù)后Tp-Te/QT比值0.22±0.060.33±0.15a 0.25±0.09ab QTd(ms)15.89±3.7764.53±8.04a 53.12±8.34ab Tp-Te間期(ms)103.42±9.85124.08±12.46a 109.67±10.48ab SDNN(ms)114.28±9.5181.34±7.19a 96.26±8.57ab SDANN(ms)106.71±8.7273.62±6.43a 95.33±9.14ab rMSSD(ms)26.49±4.1315.27±3.05a 24.16±4.29ab PNN50(%)25.13±2.414.38±1.02a 9.27±1.46ab HRV

2.3 手術(shù)后不同冠脈病變程度患者的心電指標(biāo)比較 術(shù)后三組不同冠脈病變程度患者的QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值隨著冠脈病變程度的增加而升高，HRV各參數(shù)水平隨著冠脈病變程度的增加而降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 手術(shù)后不同冠脈病變程度患者的心電指標(biāo)比較(±s)

表4 手術(shù)后不同冠脈病變程度患者的心電指標(biāo)比較(±s)

注：與輕度組比較，a P＜0.05；與中度組比較，b P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F值P值例數(shù)3440 24 QTd(ms)41.63±6.5856.47±7.21a 63.82±9.73ab 64.7990.001 Tp-Te間期(ms)102.14±8.36110.25±10.82a 119.37±11.51ab 20.1100.001 SDNN(ms)109.27±9.6194.35±8.42a 81.02±7.46ab 78.8490.001 SDANN(ms)106.42±9.8491.71±9.04a 85.66±8.27ab 41.4970.001 rMSSD(ms)30.13±5.0722.54±4.73a 18.42±3.68ab 49.2580.001 PNN50(%)13.67±2.757.89±1.65a 5.34±1.08ab 137.2100.001 HRV Tp-Te/QT比值0.20±0.050.26±0.07a 0.30±0.08ab 16.8080.001

2.4 研究組患者手術(shù)后的心電指標(biāo)與術(shù)前心肌酶譜指標(biāo)的相關(guān)性 采用Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值與cTnI、CK-MB水平均呈正相關(guān)(P＜0.05)，HRV各參數(shù)與cTnI、CK-MB水平均呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表5。

表5 研究組患者術(shù)后心電指標(biāo)與術(shù)前心肌酶譜指標(biāo)的相關(guān)性

2.5 研究組患者手術(shù)后的心電指標(biāo)與術(shù)前冠脈病變程度的相關(guān)性 采用Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值與冠脈病變嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)(P＜0.05)，HRV各參數(shù)與冠脈病變嚴(yán)重程度均呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表6。

表6 研究組患者術(shù)后的心電指標(biāo)與術(shù)前冠脈病變程度的相關(guān)性

3 討論

隨著老齡化社會的進(jìn)程，CHD嚴(yán)重威脅著我國老年人的健康。該病影響因素眾多，多由于斑塊破裂、內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血管出現(xiàn)堵塞，而引起心肌缺血、缺氧，患者出現(xiàn)心絞痛、胸痛等臨床癥狀，同時(shí)還可能出現(xiàn)心律失常，導(dǎo)致心臟猝死[8]。早期進(jìn)行PCI手術(shù)是有效的治療方式，能夠使患者冠狀動脈通暢，改善心肌血流灌注情況，有利于降低近期病死率，減少惡性室性心律失常的發(fā)生，改善其生活質(zhì)量[9]。但是PCI手術(shù)本身也為介入手術(shù)，可能加重患者心理應(yīng)激，影響其心功能，近來無創(chuàng)電生理技術(shù)得到較快發(fā)展，QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值、HRV已成臨床用于診斷及判斷患者預(yù)后的電生理指標(biāo)[10]。因此本研究將探究PCI手術(shù)前后這些電生理指標(biāo)的變化，同時(shí)分析這些指標(biāo)與冠脈病變程度的關(guān)系。

cTnI、CK-MB是心肌損傷的敏感性指標(biāo)，在健康人外周血中呈現(xiàn)低水平，當(dāng)心肌受損，其水平明顯升高[11]。有學(xué)者表明cTnI、CK-MB升高患者早期預(yù)后較差，還有學(xué)者表明cTnI、CK-MB可用于確定心肌再灌注是否成功[12]。本研究中，研究組手術(shù)前、后的cTnI、CK-MB水平均高于對照組，且研究組術(shù)后的cTnI、CK-MB水平均低于術(shù)前，提示CHD心絞痛患者cTnI、CK-MB水平顯著高于對照組，而PCI治療后能有效改善患者臨床癥狀，從而改善cTnI、CK-MB水平，這與章琪等[13]的研究結(jié)果具有一致性。

QTd是1990年提出的，代表各導(dǎo)聯(lián)間QT間期間的差異程度，QTd的升高反映了心室肌復(fù)極的不同步下及電不穩(wěn)定性，在CHD心絞痛患者中可間接反映心肌缺血程度[14]。有研究表明當(dāng)QTd超過50 ms，發(fā)生心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)升高[15]。Tp-Te間期是心電圖上T波頂點(diǎn)至終末的時(shí)限，代表跨室壁的不同層心肌細(xì)胞復(fù)極的離散度(TDR)、Tp-Te間期延長與惡性室性心律失常有關(guān)[16]。Tp-Te/QT比值對室性心律失常的預(yù)測、危險(xiǎn)評估、治療有重要意義[17]。研究組患者手術(shù)前、后的QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值均高于對照組，同時(shí)研究組患者術(shù)后的QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值均低于術(shù)前，提示研究組患者的心電圖指標(biāo)出現(xiàn)明顯異常，采用PCI治療后，QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值均縮短。曹蕊等[18]研究表明Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值的升高對于惡性室性心律失常的發(fā)生具有預(yù)測價(jià)值。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后三組不同冠脈病變程度的QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值隨著不同冠脈病變程度的增加而升高，同時(shí)QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值與cTnI、CK-MB水平及冠脈病變程度均成正相關(guān)，提示QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值與心肌酶譜指標(biāo)及冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為預(yù)測CHD心功能受損患者病情嚴(yán)重程度的電生理指標(biāo)。

HRV是反映逐次心動周期間的時(shí)間變異數(shù)，通過SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50等參數(shù)反映神經(jīng)體液因素對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用，為CHD心絞痛患者提供交感-副交感神經(jīng)平衡信息，有助于評估心臟自主神經(jīng)受損情況，對預(yù)測心源性猝死具有重要意義[19]。CHD心絞痛患者的SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均低于對照組，術(shù)后各參數(shù)水平均高于術(shù)前，提示PCI手術(shù)較為成功，術(shù)后患者的自主神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后三組不同冠脈病變程度的HRV各參數(shù)水平隨著不同冠脈病變程度的增加而降低，同時(shí)HRV各參數(shù)與cTnI、CK-MB水平及冠脈病變程度均成負(fù)相關(guān)，提示CHD心絞痛患者的自主神經(jīng)功能與心肌損傷細(xì)胞損傷程度相關(guān)。臧蕙等[20]研究表明HRV中高風(fēng)險(xiǎn)是CHD合并高血壓患者發(fā)生不良新血管事件的預(yù)測因素。當(dāng)然本研究也存在一定不足，本研究所選樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，后期需增加多中心研究，擴(kuò)大樣本納入量，延長隨訪時(shí)間，提高本研究的準(zhǔn)確性。

綜上，CHD心絞痛患者出現(xiàn)心肌損傷，cTnI、CK-MB、QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值及HRV各參數(shù)水平均出現(xiàn)異常，而PCI是治療CHD心絞痛的有效策略，能有效改善上述各指標(biāo)水平，且術(shù)后的QTd、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值及HRV各參數(shù)水平與心肌損傷及冠脈病變嚴(yán)重程度均相關(guān)，能為CHD心絞痛預(yù)后評估提供參考。