胡雙龍 盧輝俊

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院血管外科，無錫 214023)

血管腔內(nèi)動脈瘤修復術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)已廣泛應用于腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)的治療，微創(chuàng)，安全，即使高?；颊咭部蓪嵤Ｈ欢?，高達40%的患者因為瘤頸解剖、內(nèi)臟動脈或血管通路問題不適合行標準EVAR手術(shù)[1,2]。2020年我們采用自制髂內(nèi)動脈分支支架重建髂內(nèi)動脈1例[3]。2021年7月，我院對1例腹主動脈瘤合并左髂總動脈纖細患者采用術(shù)中自制帶左髂總動脈分支支架的覆膜支架行腔內(nèi)治療，報道如下。

1 臨床資料

患者女，67歲，因間歇性腹部鈍痛20天于外院行腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)腹主動脈偏心性動脈瘤，于2021年7月26日收入我科。既往高血壓、高脂血癥病史10余年。查體中腹部輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。胸腹主動脈CTA(圖1)示腹主動脈瘤(偏心性，最大直徑35 mm)，瘤頸直徑16 mm、長度22 mm，腹主動脈遠端直徑14.7 mm，右側(cè)髂總、股總動脈直徑分別為11.5 mm、7.2 mm，左側(cè)髂總、股總動脈直徑分別為4.5 mm、3.4 mm，左腎動脈較右腎動脈偏低(右腎動脈纖細顯影不清)?？紤]腹主動脈瘤為偏心性且有腹痛不適，有腹主動脈瘤破裂大出血可能，有手術(shù)指征。因左髂總動脈纖細(<5 mm)且腹主動脈遠端直徑較小(<20 mm)，無法常規(guī)行腹主動脈瘤分叉型覆膜支架腔內(nèi)修復，決定術(shù)中自制帶左髂總動脈分支支架的覆膜支架行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復。

圖1 術(shù)前CTA示偏心性腹主動脈瘤合并左髂總動脈(箭頭)纖細 圖2 術(shù)中自制帶左髂總動脈分支支架的覆膜支架 圖3 DSA示偏心性腹主動脈瘤合并左髂總動脈(箭頭)纖細 圖4 支架置入后DSA示腹主動脈瘤隔絕滿意，左腎動脈(箭頭)及雙髂內(nèi)、外動脈血流通暢 圖5 術(shù)后4個月復查CTA，腹主動脈瘤完全隔絕，未見內(nèi)漏

手術(shù)在德國西門子Artis zeego數(shù)字減影血管造影機下完成。①入路選擇及造影測量：采用Seldinger技術(shù)穿刺右股總動脈，置入10F穿刺鞘(Terumo，日本)，切開游離左肱動脈，穿刺置入8F穿刺鞘(Terumo，日本)，經(jīng)右股總動脈鞘置入鉑金標記造影導管造影，證實腹主動脈偏心性動脈瘤，并測量各動脈確定支架尺寸。②術(shù)中自制支架：取1枚14-20 mm×120 mm血管覆膜髂支支架[先健科技(深圳)有限公司，中國]體外釋放，于覆膜支架下端第5節(jié)處開一約6 mm×7 mm橢圓形洞，取1枚6 mm×50 mm血管覆膜支架(Viabahn，Gore，美國)于體外釋放后斜行剪去25 mm，其與髂支支架開窗處用5-0 Prolene線聯(lián)合1枚6-5 mm彈簧圈(Boston Scientific，美國)連續(xù)縫合標記固定(圖2)，縫合后于體外將髂支支架及Viabahn支架整體倒裝后重裝回髂支輸送系統(tǒng)。③腔內(nèi)隔絕腹主動脈瘤及重建左髂總動脈：腹主動脈造影證實偏心性腹主動脈瘤(圖3)。經(jīng)右股動脈導入體外倒裝后的髂支覆膜支架，近端覆膜定位于左腎動脈開口下緣，根據(jù)縫合的彈簧圈方向調(diào)整Viabahn分支支架使其朝向左髂總動脈開口，Viabahn分支支架遠端距左髂總動脈開口上方約1 cm釋放。經(jīng)左肱動脈鞘管導入1枚6 mm×80 mm覆膜支架(Fluency，Gore，美國)，支架尾端與Viabahn分支支架縫合處重疊釋放，頭端位于左髂總動脈內(nèi)。沿右股動脈導入1枚14-14 mm×80 mm髂支覆膜支架[先健科技(深圳)有限公司，中國]，該支架與原支架重合約5節(jié)后釋放，遠端位于右髂總動脈。④即刻造影見腹主動脈瘤隔絕滿意，左腎動脈及雙髂內(nèi)、外動脈血流通暢(圖4)。

手術(shù)順利，術(shù)后無腹痛、腹脹，無畏寒、發(fā)熱，無下肢缺血等不適，術(shù)后第3天出院。術(shù)后4個月返院復查胸腹主動脈CTA(圖5)，顯示腹主動脈瘤隔絕完全，左腎動脈及雙髂內(nèi)、外動脈通暢。術(shù)后11個月電話隨訪，無腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、下肢缺血等不適。

2 討論

根據(jù)美國血管外科學會指南，強烈推薦對破裂腹主動脈瘤、有癥狀未破裂腹主動脈瘤、直徑>5.5 cm腹主動脈瘤行開放手術(shù)修復或EVAR[4]。與開放修復相比，EVAR手術(shù)創(chuàng)傷小，死亡率低，住院時間短，失血少[5]，目前已成為腹主動脈瘤主要治療方案。

本例腹主動脈瘤為偏心性，且有腹痛，查體中腹部輕壓痛，手術(shù)指征明確。針對該患者我們制定3種手術(shù)方案：①開腹行腹主動脈瘤切除加人工血管置換術(shù)；②腹主動脈瘤加右髂總動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕，左股總動脈-右股總動脈人工血管搭橋術(shù)；③術(shù)中自制帶左髂總動脈分支支架的覆膜支架行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復。該患者拒絕開放手術(shù)，要求行微創(chuàng)手術(shù)，因此綜合考慮采用第3種方案。因左髂總動脈直徑較細，常規(guī)分叉型覆膜支架置入后左髂支支架展開困難，可形成內(nèi)漏導致手術(shù)失敗，且支架輸送系統(tǒng)無法通過左側(cè)髂動脈置入髂支支架。EVAR術(shù)前計劃中也應該考慮遠端主動脈的直徑，指南建議放置分叉型覆膜支架時遠端主動脈直徑應>20 mm[6]。遠端主動脈狹窄是EVAR術(shù)后髂支支架閉塞和急性肢體缺血的危險因素[7]。本例腹主動脈遠端直徑14.7 mm，髂支支架閉塞風險較高，因此無法行常規(guī)分叉型覆膜支架置入。定制支架價格昂貴且等待時間長，本例隨時有腹主動脈瘤破裂大出血甚至死亡風險，需限期手術(shù)。因此，綜合患者情況，選擇術(shù)中自制帶左髂總動脈分支支架的覆膜支架行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復，既滿足患者要求微創(chuàng)手術(shù)的意愿，又能重建左髂總動脈，且不改變其解剖走行。

本例手術(shù)成功的技術(shù)要點：①根據(jù)術(shù)前影像學資料及術(shù)中造影結(jié)果選用合適尺寸的支架；②縫合的左髂總動脈分支支架要帶有彈簧圈標記，以利于術(shù)中將分支支架對準左髂總動脈，且有彈簧圈的存在，即使發(fā)生縫合處少許內(nèi)漏也可形成血栓而閉合；③左髂總動脈分支支架遠端距左髂總動脈開口上方約1 cm釋放，避免分支支架遠端進入右髂總動脈無法展開；④右髂總動脈繼續(xù)銜接一根髂支支架，避免原髂支支架與右髂總動脈重合過少，遠期發(fā)生內(nèi)漏、支架回縮等；⑤通過左肱動脈建立置入左髂動脈支架通路，因為其順血流方向，較左股總動脈入路更易超選進入左髂總動脈分支支架內(nèi)。

隨著腔內(nèi)技術(shù)的進步和手術(shù)技巧的提高，EVAR適應證逐漸擴大，包括一些解剖形態(tài)較差的腹主動脈瘤。本例術(shù)中即刻造影及隨訪結(jié)果表明近期效果較好，但長期療效還需進一步隨訪。