胡 巖 高 栩 聶正冬

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050031)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起小兒先天性腎積水的主要病因[1]。離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是治療UPJO所致小兒腎積水的首選方法，成功率已達94%～99%[2]。因術(shù)后吻合口可能出現(xiàn)炎性肉芽腫及瘢痕組織，導致吻合口狹窄或閉鎖，故手術(shù)需經(jīng)吻合口放置輸尿管雙J管。隨著小兒腹腔鏡技術(shù)的普及，雙J管內(nèi)引流的應用越來越廣泛[3]。雙J管將腎盂引流管、吻合口支架管合為一體，既可以起到腎盂引流的目的，又可以形成支架，起預防吻合口狹窄的作用[4]。但由于嬰兒輸尿管纖細、輸尿管膀胱壁內(nèi)段迂曲狹窄，可能發(fā)生雙J管不能置入膀胱，月齡越小的患兒幾率相對較高[5]。雙J管置入失敗可采取外引流方式，但經(jīng)腎盞或腎盂造瘺留置外引流管的優(yōu)劣尚未達成共識[6]。2020年1月～2021年12月，我院因腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水行腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)145例，其中10例(6.9%)術(shù)中未能順行置入輸尿管雙J管，6例經(jīng)腎盞造瘺、4例經(jīng)腎盂造瘺留置外引流管。本研究回顧性分析此10例資料，探討2種外引流的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男9例，女1例。年齡3～11個月，平均5個月。均為產(chǎn)前超聲診斷腎積水，有拒乳、嘔吐2例，患側(cè)腹部腫塊3例。均單側(cè)發(fā)病，左腎積水8例，右腎積水2例。術(shù)前行泌尿系超聲、MRU或CT、排尿膀胱尿道造影檢查，明確診斷為腎盂輸尿管連接部狹窄致腎積水，腎形態(tài)明顯增大，腎盂前后徑40～75 mm，平均56.9 mm(根據(jù)Grignon分級，腎盂擴張>15 mm為重度腎積水)；腎盞擴張10～30 mm，平均20 mm；腎皮質(zhì)厚度1～4 mm，平均3.2 mm。輸尿管無擴張，未見膀胱輸尿管反流，未見輸尿管結(jié)石、占位、息肉等梗阻因素，膀胱、對側(cè)泌尿系統(tǒng)未見異常。血生化腎功能均未見異常。

納入標準：①經(jīng)泌尿系超聲、MRU或CT、排尿膀胱尿道造影診斷腎盂輸尿管連接部狹窄致腎積水，手術(shù)指征明確；②年齡<12個月；③腹腔鏡腎盂成形術(shù)中未能順行置入輸尿管雙J管。

排除標準：①雙側(cè)腎臟病變；②合并嚴重基礎疾??；③合并泌尿系感染；④腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

靜脈復合麻醉下行腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)[7]。健側(cè)臥位。4例左腎積水觀察腸系膜血管無干擾者取結(jié)腸系膜途徑，另4例左腎積水(顯露腎盂時受腸系膜血管干擾)及2例右腎積水取結(jié)腸旁溝途徑，顯露腎盂及輸尿管近端，見連接部迂曲狹窄。裁剪擴張腎盂，自狹窄段遠端縱行剪開輸尿管后外側(cè)壁，6-0吸收線吻合腎盂及剪開的輸尿管后壁，順行放置F4輸尿管雙J管6～8 cm時難以進入膀胱。6例經(jīng)腎盞造瘺，4例經(jīng)腸系膜入路的左腎積水因擔心腎穿刺誤傷結(jié)腸而經(jīng)腎盂造瘺，留置吻合口支架管及外引流管引流。

1.2.1 經(jīng)腎盞造瘺 取盞頸開放的腎中盞為穿刺目標(圖1A)，于腹膜后以3 mm腹腔鏡分離鉗戳出腎皮質(zhì)，對應腹壁處做3 mm切口，引出分離鉗，分離鉗經(jīng)切口將F6或F8輸尿管支架管(細硅膠管)及F8雙腔氣囊導尿管通過皮腎通道牽入腎盂內(nèi)，將支架管經(jīng)吻合口置入輸尿管內(nèi)，至輸尿管末端，注水試驗通暢，向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入生理鹽水1～2 ml防止脫落(圖1B)。如果腎盞過寬，可牽拉至腎盞內(nèi)，更利于手術(shù)操作。逐次縫合腎盂輸尿管前壁及腎盂，完成腎盂成形，縫合腹膜，吻合口支架管及外引流管位于腹膜后。

圖1 經(jīng)腎盞造瘺：A.取盞頸開放的腎中盞為穿刺目標；B.將輸尿管支架管及雙腔氣囊導尿管通過皮腎通道牽入腎盂內(nèi)，將支架管經(jīng)吻合口置入輸尿管末端，向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入生理鹽水1～2 ml 圖2 經(jīng)腎盂造瘺：A.輸尿管支架管自腎盂輸尿管吻合口置入輸尿管末端；B.吻合口支架管及外引流管位于腹腔內(nèi)

1.2.2 經(jīng)腎盂造瘺 患側(cè)腹壁做3 mm切口，血管鉗戳入腹腔，置入F6或F8輸尿管支架管及F8雙腔氣囊導尿管。輸尿管支架管自腎盂輸尿管吻合口置入輸尿管末端(圖2A)，吻合腎盂輸尿管后壁，將導尿管末端置入腎盂內(nèi)，向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入生理鹽水1～2 ml防止脫落，吻合腎盂壁完成腎盂成形，縫合腹膜，吻合口支架管及外引流管位于腹腔內(nèi)(圖2B)。探查腹腔臟器，查無活動出血，吸引腹腔積液，酌情留置腹腔引流管，4-0可吸收線縫合腹部切口，無菌敷料包扎切口，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2周先拔除吻合口支架管，夾閉外引流管48 h，觀察無發(fā)熱、嘔吐癥狀，經(jīng)外引流管注入稀釋亞甲藍溶液3 ml，順利排出藍染尿液后，拔除外造瘺管出院。術(shù)后3、6個月復查B超了解腎積水情況。

2 結(jié)果

本組10例均順利完成手術(shù)。6例經(jīng)腎盞造瘺外引流手術(shù)時間120～135 min，平均132 min，術(shù)后2周順利拔除吻合口支架管和外造瘺管，無漏尿、發(fā)熱、泌尿系感染等癥狀；4例經(jīng)腎盂造瘺外引流手術(shù)時間130～150 min，平均145 min，2例術(shù)后2周順利拔除吻合口支架管和外造瘺管，1例術(shù)后2周拔除吻合口支架管后體溫38.0 ℃，尿常規(guī)白細胞25/HP，提示泌尿道感染，口服磷霉素氨丁三醇散2天，抽吸導尿管水囊減小體積，適當推送導尿管深度，引流通暢，泌尿系感染治愈，亞甲藍排泄試驗通暢，拔除外造瘺管出院，1例術(shù)后2周吻合口支架管拔除困難，延遲至術(shù)后4周順利拔除，亞甲藍排泄試驗通暢，拔除外造瘺管出院。

10例術(shù)后3、6個月隨訪，B超顯示腎盂前后徑(8.1±0.8)mm，較術(shù)前(56.9±11.8)mm明顯縮小(配對t檢驗，t=-13.486，P=0.000)，腎皮質(zhì)厚度(7.7±1.4)mm，較術(shù)前(3.2±0.9)mm明顯增加(配對t檢驗，t=12.399，P=0.000)。血生化腎功能均未見異常。

3 討論

嬰兒重度腎積水因占據(jù)較大腹腔空間，可能出現(xiàn)嘔吐、拒乳，甚至營養(yǎng)不良、發(fā)育遲滯，積水持續(xù)時間越久，越容易造成腎盂腎盞黏膜甚至腎皮質(zhì)纖維化，較大年齡患兒即使手術(shù)解除梗阻后腎盞擴張仍很明顯，術(shù)后較長時間隨訪腎積水持續(xù)存在，且分腎功能減低，因此對嬰兒腎積水應積極診治[8,9]。嬰兒腎積水絕大多數(shù)為典型的UPJO，腎盂離斷成形術(shù)為金標準[10]。開放腎盂離斷成形術(shù)切口大，嬰兒腹壁肌肉薄弱，術(shù)后可能發(fā)生較大的腹壁切口疝，且手術(shù)瘢痕隨患兒生長增生而影響美觀。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)應用越來越廣泛，術(shù)后腎形態(tài)、腎皮質(zhì)厚度可在較短時間內(nèi)恢復正常，腎積水有效緩解，是可行、安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式[11]。

腎積水術(shù)后引流方式分為內(nèi)引流和外引流兩種[12,13]。內(nèi)引流由于不需留置腎造瘺管，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，故大多數(shù)采用內(nèi)引流。由于雙J管具有支撐和引流的雙重作用，且雙J管內(nèi)引流可實現(xiàn)無管腔暴露于體外，可留置較長時間，被認為是安全有效的方法而廣泛應用于臨床[14]，但需在術(shù)后3～4周全身麻醉下經(jīng)膀胱鏡拔除。由于嬰兒輸尿管纖細以及輸尿管膀胱壁內(nèi)段迂曲狹窄等生理性因素，術(shù)中輸尿管雙J管可能難以順利置入膀胱內(nèi)。支架管外引流需要在術(shù)中同時放置輸尿管支架管(起支撐和引流作用)和腎盂外引流管(引流尿液)，2個引流管均需固定于體表，另外，因支架管固定于體外，術(shù)后可經(jīng)導管沖洗，故較少發(fā)生堵塞、移位、脫落等情況，也是一種有效的引流方式[4,15]。本組10例因雙J管置管失敗均采用外引流方式放置吻合口支架管及外引流管，6例腎盞造瘺及2例腎盂造瘺術(shù)后2周順利拔除吻合口支架管和外引流管，1例腎盂造瘺拔除吻合口支架管后泌尿道感染，1例腎盂造瘺術(shù)后4周拔除吻合口支架管和外引流管，10例腎積水均改善明顯，腎皮質(zhì)增厚，與習林云等[16]的研究結(jié)果相似，顯示外引流不僅有利于腎積水的臨床治愈，而且具有引流時間較短的優(yōu)點。

總結(jié)本組6例經(jīng)腎盞造瘺及4例經(jīng)腎盂造瘺留置吻合口支架管及外引流管引流經(jīng)驗，我們體會經(jīng)腎盞造瘺引流操作更容易，手術(shù)時間較短。這是因為，本組均為嬰兒重度腎積水，具有腎皮質(zhì)薄、腎盞開放等特點，腎盞造瘺損失腎單位相對較小，腔鏡下容易完成腎盞造瘺操作，吻合口支架管及外引流管經(jīng)皮腎通道進入腎盂，視野清晰，腹腔內(nèi)無支架管及引流管干擾，利于輸尿管及腎盂吻合操作。左腎積水經(jīng)腸系膜入路，降結(jié)腸未下翻，為避免損傷腸管經(jīng)腎盂造瘺外引流，但因吻合口處留置腎盂造瘺外引流管和支架管會干擾視野，增加操作困難，所以手術(shù)時間更長。本組6例經(jīng)腎盞造瘺外引流者帶管期間無漏尿、發(fā)熱、泌尿系感染，無拔管困難，究其原因，經(jīng)腎盞造瘺留置吻合口支架管及外引流管走行順暢，呈“C”形，術(shù)后引流及拔除更順暢，且因位于腹膜后有軟組織壓迫，即便術(shù)后短時間有尿外滲也可以經(jīng)管周引流至體外，而不至于進入腹腔，減少腹腔感染及粘連的機會。陳超等[17]報道經(jīng)腎盂造瘺支架管36例，術(shù)后尿漏3例，切口感染2例，尿路感染3例，吻合口狹窄2例，尿鹽結(jié)垢1例，支架管脫落2例，主要并發(fā)癥發(fā)生率36.1%(13/36)。本研究經(jīng)腎盂造瘺外引流4例中，1例泌尿系感染，1例吻合口支架管拔除困難延遲至術(shù)后4周拔管。泌尿系感染可能是由于經(jīng)腎盂造瘺較腎盞造瘺的外引流管走行迂曲，引流欠佳；拔管困難可能是因為，吻合口支架管經(jīng)腎盂至腹壁呈“S”形，加之為避免縫合稀松出現(xiàn)吻合口漏尿進入腹腔，吻合口支架管及外引流管經(jīng)腎盂吻合口往往縫合較緊，術(shù)后2～3周縫線尚未吸收松動，以上均會增加術(shù)后拔管困難的風險。我們的體會是，相較于經(jīng)腎盂造瘺外引流，經(jīng)腎盞造瘺留置吻合口支架管及外引流管引流有利于減少感染的機會和拔管困難的風險。因此，在嬰兒重度腎積水腹腔鏡手術(shù)中，如遇輸尿管雙J管置入困難的情況，采用經(jīng)腎盞造瘺外引流是合理、安全、有效的輔助方式。

綜上所述，嬰兒重度腎積水應早期行腹腔鏡腎盂成形術(shù)，當術(shù)中輸尿管雙J管置入困難時，可通過經(jīng)腎盞造瘺或腎盂造瘺留置輸尿管支架管及外引流管。經(jīng)腎盞造瘺外引流不僅更加符合生理特點，減少手術(shù)操作難度，而且術(shù)后引流及拔管更加順暢，有利于減少腹腔內(nèi)滲尿、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高嬰兒重度腎積水腹腔鏡腎盂成形術(shù)的質(zhì)量。