卞 戈 張 明 楊為杰 遲長(zhǎng)亮 邢 棟 田靜巖 鄭佐柱 王曉慶

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，長(zhǎng)春 130021)

開放腎、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)是治療上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下單一體位腎、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)降低了手術(shù)創(chuàng)傷，且不需要更換體位[2]。腹腔鏡下膀胱袖狀切除術(shù)可采用經(jīng)膀胱、經(jīng)膀胱外途徑，二者的治療效果一直存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析2019年11月～2022年3月49例單一體位完全腹腔鏡UTUC根治術(shù)的臨床資料，膀胱袖狀切除術(shù)采用經(jīng)膀胱途徑26例，經(jīng)膀胱外途徑23例，探討二者的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

單一體位腹腔鏡UTUC根治術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)CTU、增強(qiáng)MRU、輸尿管鏡活檢、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查等診斷腎盂或輸尿管尿路上皮癌；根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟2017年第8版TNM臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前腫瘤臨床分期T1～T3。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管末端腫瘤；②術(shù)前影像學(xué)檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

共納入49例，男29例，女20例。年齡44～84歲，(68.1±10.0)歲。首發(fā)癥狀為血尿24例，腰痛18例，其他原因檢查發(fā)現(xiàn)腎積水7例。術(shù)前通過增強(qiáng)CTU、增強(qiáng)MRU、輸尿管鏡活檢、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查等方法確定腫瘤位置、大小及性質(zhì)，腎盂腫瘤22例，腫瘤直徑1.5～6 cm，(3.6±1.1)cm；輸尿管腫瘤27例，其中上段6例，中段14例，下段7例，腫瘤長(zhǎng)徑1.0～5.5 cm，(2.8±1.2)cm。膀胱鏡排除合并膀胱腫瘤，腹部及肺部CT排除轉(zhuǎn)移病灶。5例有膀胱癌病史，6個(gè)月～2年，其中1例膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。

手術(shù)均由同一術(shù)者完成，2021年1月前23例采用經(jīng)膀胱外途徑，以后26例采用經(jīng)膀胱途徑。2組年齡、性別、腫瘤部位、術(shù)前分期、膀胱癌病史無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

取70°健側(cè)斜仰臥位，患側(cè)上肢盡量貼近軀干，健側(cè)上肢外展。切口及trocar位置(圖1A)：第1切口位于腹直肌外緣臍上2 cm水平，置入10 mm trocar，為鏡頭孔；第2切口位于腹直肌外緣肋弓下2 cm，置入10 mm trocar，第3切口位于臍與髂前上棘連線中點(diǎn)上方1～2 cm，置入10 mm trocar，右側(cè)手術(shù)需要第4切口用于擋肝臟，多選擇劍突下2～3 cm，置入5 mm trocar。手術(shù)方法：沿Toldt線切開側(cè)腹膜，沿融合筋膜層面游離結(jié)腸，向內(nèi)游離充分顯露下腔靜脈。沿腔靜脈外側(cè)緣打開腎周筋膜，在腎下極水平找到并分離輸尿管，Hem-o-lok夾閉(如為輸尿管腫瘤，夾閉位置位于腫瘤下方2 cm)。沿輸尿管向上游離找到腎動(dòng)、靜脈，分別用Hem-o-lok夾閉、離斷，將腎切除。調(diào)整手術(shù)床，改頭低腳高30°，健側(cè)斜仰臥位40°。于臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)做第5切口，置入5 mm trocar。將鏡頭轉(zhuǎn)向下腹部，沿輸尿管向遠(yuǎn)端游離，男性分離至輸精管，女性分離至子宮動(dòng)脈即已接近輸尿管末端。繼續(xù)向遠(yuǎn)端將膀胱部分逼尿肌切開2 cm，提起輸尿管，逐步分離出輸尿管壁內(nèi)段膨大部分。經(jīng)膀胱外組用血管阻斷夾或彎鉗夾閉、切除輸尿管壁內(nèi)段及部分膀胱，可吸收倒刺線縫合膀胱(圖1B)，關(guān)閉腹膜；經(jīng)膀胱組于膀胱后壁切開膀胱，直視下將輸尿管壁內(nèi)段及周圍部分膀胱壁一并切除(圖1C)，縫合膀胱，關(guān)閉腹膜(圖1D)。經(jīng)膀胱組提前30 min膀胱內(nèi)灌注表柔比星50 mg，切開前排空膀胱并部分開放與導(dǎo)尿管相連的引流袋，使膀胱內(nèi)殘余液體及腹腔內(nèi)二氧化碳持續(xù)單向流動(dòng)，避免腫瘤細(xì)胞外溢引起種植性轉(zhuǎn)移?？v行擴(kuò)大第1切口至4～5 cm，取出標(biāo)本。

圖1 單一體位腹腔鏡UTUC根治術(shù)：A.操作孔位置；B.經(jīng)膀胱外途徑；C.經(jīng)膀胱途徑；D.縫合腹膜 圖2 2組無復(fù)發(fā)生存率及無膀胱復(fù)發(fā)生存率的比較：A.無復(fù)發(fā)生存率；B.無膀胱復(fù)發(fā)生存率

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及病理分期、分級(jí)等，其中術(shù)中出血量根據(jù)吸引器引流袋中血液量及使用紗條量計(jì)算；病理分期根據(jù)2017年UTUC的TNM臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，病理分級(jí)根據(jù)2016年更新的WHO分級(jí)法[3]。

術(shù)后第1年每3個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查，此后每6個(gè)月一次，直至5年。術(shù)后2年內(nèi)每6個(gè)月進(jìn)行一次CTU，此后每年一次。必要時(shí)進(jìn)行PET-CT、胸腹部CT和MRI檢查。腫瘤復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及膀胱復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要通過腹部增強(qiáng)CT或PET-CT檢查判斷，膀胱復(fù)發(fā)主要通過膀胱鏡檢查及活檢確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

經(jīng)膀胱組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(P=0.004)，2組術(shù)中出血量、術(shù)后病理分期和分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及總并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。經(jīng)膀胱外組1例術(shù)中脾動(dòng)脈分支損傷致部分脾梗死，2例下肢靜脈血栓，1例發(fā)熱，1例切口感染；經(jīng)膀胱組1例術(shù)中損傷動(dòng)脈分支出血約300 ml，1例因急性心肌梗死住ICU治療1周，下肢靜脈血栓3例，發(fā)熱2例。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

中位隨訪時(shí)間15(6～30)個(gè)月。經(jīng)膀胱組2例下段輸尿管癌分別于術(shù)后6、9個(gè)月盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膀胱外組復(fù)查膀胱鏡檢查6例輸尿管開口正常存在，其中1例術(shù)后12個(gè)月壁內(nèi)段復(fù)發(fā)；2例腎盂癌分別于術(shù)后3、6個(gè)月腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膀胱復(fù)發(fā)11例(經(jīng)膀胱組6例，膀胱外組5例)，復(fù)發(fā)時(shí)間6～18個(gè)月，(9.2±2.3)月。未發(fā)現(xiàn)種植性轉(zhuǎn)移病灶。

經(jīng)膀胱組2年無復(fù)發(fā)生存率為64.8%，經(jīng)膀胱外組為62.4%，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log rankχ2=0.039，P=0.844)(圖2A)。經(jīng)膀胱組2年無膀胱復(fù)發(fā)生存率為73.4%，經(jīng)膀胱外組為74.3%，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log rankχ2=0.021，P=0.886)(圖2B)。

3 討論

腎、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除是局部高危UTUC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[1]。輸尿管末端處理與腫瘤預(yù)后關(guān)系密切。UTUC的復(fù)發(fā)率很高，如果遠(yuǎn)端輸尿管沒有完全切除，輸尿管殘端復(fù)發(fā)率為33%～75%[4]。目前膀胱袖狀切除的主要方法包括經(jīng)膀胱外、經(jīng)膀胱、經(jīng)膀胱腔內(nèi)三大類，各有優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)膀胱外途徑是于膀胱外夾閉壁內(nèi)段及部分膀胱壁進(jìn)行切除，遵循無瘤原則，理論上降低腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)，但有切除不充分或損傷對(duì)側(cè)輸尿管開口的可能；經(jīng)膀胱途徑指切開部分膀胱后壁，直視下將輸尿管壁內(nèi)段切除，切除徹底，但理論上有腫瘤細(xì)胞外溢致種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)膀胱腔內(nèi)途徑是經(jīng)尿道環(huán)繞輸尿管開口切除壁內(nèi)段，需要更換體位，增加手術(shù)時(shí)間，同樣存在切除不徹底及種植風(fēng)險(xiǎn)，膀胱復(fù)發(fā)率高，目前較少采用[4～6]。

Xylinas等[6]回顧性分析24個(gè)中心2681例資料，比較經(jīng)膀胱外、經(jīng)膀胱及經(jīng)膀胱腔內(nèi)途徑的效果，結(jié)果顯示3組估計(jì)5年無復(fù)發(fā)生存率(66%、66%、69%)，疾病特異生存率(71%、70%、82%)及總生存率(66%、66%、69%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而經(jīng)膀胱腔內(nèi)組無膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)生存率低于其他2組(42% vs. 51%，58%)，經(jīng)膀胱外及經(jīng)膀胱組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lai等[4]的meta分析包括9個(gè)研究共4683例，結(jié)果表明經(jīng)膀胱外組與經(jīng)膀胱組具有相同的總生存率(HR=0.98，95%CI：0.88～1.09，P=0.71)及腫瘤特異生存率(HR=0.77，95%CI：0.48～1.23，P=0.27)，而經(jīng)膀胱組具有較低的膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)率(HR=1.45，95%CI：1.29～1.63，P<0.01)。

隨著器械及設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡或機(jī)器人輔助上尿路腫瘤根治術(shù)被認(rèn)為與開放手術(shù)具有相同的腫瘤學(xué)效果，且創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快[1]。近年來，單一體位腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)廣泛應(yīng)用，不需要更換體位，大大縮短了手術(shù)時(shí)間[2,7,8]。但因操作空間小，切除及縫合困難等問題，腹腔鏡下膀胱袖狀切除的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)效果存在爭(zhēng)議[9,10]。Whiting等[11]對(duì)比168例開放手術(shù)及159例腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管末端切除手術(shù)的效果，結(jié)果顯示開放組有更高的膀胱復(fù)發(fā)率(43% vs. 12%，P<0.01)，而腹腔鏡組有更高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(8% vs. 1%，P<0.01)。Pizzighella等[12]的研究比較53例開放與64例機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱袖狀切除術(shù)的效果，2組均有95%采取經(jīng)膀胱外途徑，結(jié)果顯示2組膀胱無復(fù)發(fā)生存率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(73.3% vs. 72.7%，P=0.9)。

本研究采用單一體位經(jīng)腹腔完全腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除及膀胱袖狀切除術(shù)治療UTUC，膀胱袖狀切除采取經(jīng)膀胱外及經(jīng)膀胱兩種方法。經(jīng)膀胱外膀胱袖狀切除的方法較多，Liu等[13]采用動(dòng)脈夾進(jìn)行夾閉，也有采用腹腔鏡下彎鉗、Endo-GIA、LigaSure等方法，均有少數(shù)切除不徹底的報(bào)道[14,15]。本研究膀胱外組采用血管阻斷夾或腹腔鏡彎鉗夾閉輸尿管壁內(nèi)段，隨訪中6例輸尿管壁內(nèi)段殘留，其中1例殘端腫瘤復(fù)發(fā)。分析原因可能是操作空間相對(duì)狹窄，部分病人盆腔脂肪層過厚，輸尿管壁內(nèi)段分離困難。

經(jīng)膀胱途徑需要切開膀胱，理論上有腫瘤細(xì)胞溢出致種植轉(zhuǎn)移的可能[6,16]。本研究2組隨訪過程中均未見膀胱周圍或腹腔種植，與其他研究[12,17]結(jié)果相似。隨訪中2組無膀胱復(fù)發(fā)生存率無顯著差異，進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)膀胱手術(shù)的腫瘤學(xué)效果，并未增加腫瘤種植及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。為減少腫瘤種植轉(zhuǎn)移，我們做了以下預(yù)防措施：①切除膀胱壁內(nèi)段前，在膀胱內(nèi)使用化療藥物灌注；②切開膀胱后，打開連接導(dǎo)尿管的引流袋，使腹腔二氧化碳?xì)怏w經(jīng)膀胱向體外單向流動(dòng)，避免膀胱內(nèi)尿液溢出。

綜上，單一體位完全腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除及膀胱袖狀切除術(shù)中，經(jīng)膀胱外膀胱袖狀切除有壁內(nèi)段殘留及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，綜合其他研究的結(jié)論和本研究的隨訪結(jié)果，我們認(rèn)為經(jīng)膀胱切除可完全切除輸尿管壁內(nèi)段，降低切除不充分致腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且未增加腫瘤種植及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，是一種安全、有效的手術(shù)方式。本研究病例數(shù)少，有可能產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)偏倚，且隨訪時(shí)間短，不能顯示長(zhǎng)期腫瘤學(xué)效果，尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。