但超 姚啟盛 楊勇 龔小新 王黎 王俊霖

病人，女，54歲。因左側輸尿管支架管置入術后3周余入院。3周余前因左側腰腹部疼痛于當?shù)蒯t(yī)院行泌尿系彩超提示左側輸尿管下段結石并腎積水，行經尿道左側輸尿管鏡激光碎石術，術中發(fā)現(xiàn)左側輸尿管下段狹窄，術中留置F4.8雙J管一根，本次入院前泌尿系統(tǒng)CT檢查提示左側輸尿管支架管置入術后、左側輸尿管下段結石并腎積水(圖1、圖2)。尿液分析提示白細胞數(shù)(++)，紅細胞數(shù)(+)。體格檢查：左腎區(qū)有輕叩擊痛，右腎區(qū)無叩擊痛，雙側輸尿管走行區(qū)無明顯壓痛。入院診斷：左側輸尿管下段結石并腎積水、左側輸尿管下段狹窄、左側輸尿管支架管置入術后。

入院后在全麻下行手術治療。病人取截石位，經尿道置入輸尿管鏡，鏡下見左側輸尿管支架管位置正常，拔除左側輸尿管內支架管，再次進鏡，找到左側輸尿管口，經輸尿管鏡置入斑馬導絲，順斑馬導絲進鏡，見左側輸尿管下段有一狹窄環(huán)，沿斑馬導絲緩慢擴張進鏡，見狹窄環(huán)周圍輸尿管黏膜稍撕脫，輸尿管鏡仍無法越過狹窄環(huán)，遂退出輸尿管鏡，置入微輸尿管鏡[可視化經皮腎鏡中的光學設備、F4.8通道鞘及三端口適配器相組合，三端口適配器分別連接攝像系統(tǒng)、200 μm鈥激光光纖和灌注管(圖3)]，找到左側輸尿管口，適當增加灌注壓力，直視下微輸尿管鏡進入并越過左側輸尿管下段狹窄環(huán)，見左側輸尿管下段有一直徑約1.0 cm結石，行鈥激光碎石術(圖4)，碎石完畢后退出微輸尿管鏡，更換為輸尿管鏡，于左側輸尿管內置入斑馬導絲，退出輸尿管鏡，順斑馬導絲推入F4.8雙J管一根，術后留置導尿管一根。

圖1、圖2 泌尿系CT檢查提示左側輸尿管支架管置入術后、左側輸尿管下段結石 圖3 微輸尿管鏡設備相關組件 圖4 微輸尿管鏡下行鈥激光碎石術

討論可視化經皮腎鏡(micro-percutaneous nephrolithotomy,Microperc)主要用于腎結石的微創(chuàng)治療[1-2]。Caballero等[3]首次報道了一種新的處理輸尿管下段結石的手術方法，將Microperc中的光學設備、F4.8通道鞘及三端口適配器聯(lián)合鈥激光治療輸尿管下段結石病人，結石完全清除，無手術并發(fā)癥，并將這一手術命名為微輸尿管鏡(Micro ureteroscopy，Micro-URS)，其優(yōu)點在于將輸尿管的損傷降至最低，隨后多篇文獻報道了Micro-URS在兒童輸尿管下段結石中的應用[4-6]。我們將微輸尿管鏡成功應用于1例輸尿管下段結石合并輸尿管狹窄的病人，手術順利。微輸尿管鏡激光碎石優(yōu)勢在于以下幾個方面：(1)微輸尿管鏡型號為F4.8，鏡體直徑僅為1.6 mm，由于鏡體纖細，進鏡過程中與輸尿管口及輸尿管壁之間的距離增大，降低了鏡體對輸尿管口及輸尿管壁內段的損傷，Caballero-Romeu等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，與F8/9.8輸尿管鏡相比，微輸尿管鏡能減少對輸尿管口的損傷，在合并輸尿管口或者輸尿管下段管腔狹窄的病人中，大大增加了進鏡的成功率。(2)研究表明，在輸尿管鏡碎石期間，腎盂內壓力的改變與全身炎癥反應綜合征或術后嚴重的膿毒血癥之間相關，腎盂內壓力的升高增加了術后感染并發(fā)癥的可能性[8]，Caballero-Romeu等[9]在另一項研究中發(fā)現(xiàn)，微輸尿管鏡比F8/9.8輸尿管鏡需要更少的液體灌注量，并較小程度增加腎盂內壓力，使腎盂內壓力維持在可接受的安全范圍，由于F4.8鏡體細小，鏡體與輸尿管口、輸尿管壁之間存在距離，輸尿管口沒有完全閉塞，術中的灌注液可通過鏡體周圍和輸尿管口及時排入膀胱內，降低了術中腎盂內壓力，減少術后出現(xiàn)感染的風險。

微輸尿管鏡可以作為治療輸尿管下段結石，合并輸尿管口或輸尿管狹窄病人的一個良好的選擇，但也有一定的局限性。由于鏡體長度有限，特別是對于女性輸尿管中上段結石及男性病人，鏡體難以到達理想位置，需謹慎選擇合適的病例。