段文華，金 金，于 鑫，何生奇△

(1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102；2.北京聯(lián)合大學，北京 100101)

作為中醫(yī)舌診的重要內(nèi)容，舌下絡脈診法歷史久遠，是中醫(yī)學特色之一。舌下絡脈是指位于舌系帶兩側(cè)的縱行大絡脈，絡色多暗紅，絡形無怒張、彎曲、增生，呈有序布列，正常人主干寬徑在2.7 mm之內(nèi)，長度則不超舌下肉阜至舌尖連線的3/5[1]。現(xiàn)代研究證實，90%以上的正常人舌下絡脈為單支干，極少有雙支出現(xiàn)，且99%以上的正常人舌色呈淡紫色，無怒張迂曲及瘀血，這與中醫(yī)學所描述的正常舌下絡脈大致相符[2]。舌下絡脈診法主要診察其色澤、形態(tài)、充盈度等，因其位置相對表淺，對臟腑氣血的變化反映較敏感，且有時會先于舌背面的變化，故對某些病證有較好的診斷價值以及較廣泛的臨床應用價值[3，4]。相關研究表明，舌下絡脈與惡性腫瘤類別、臨床分期、某些實驗室檢查等在一定程度上具有相關性，可用于辨證分型、預后評價等[5]。

腫瘤血管生成又稱血管新生，是從已有血管延伸擴展形成新血管，此過程在腫瘤發(fā)生發(fā)展中不可或缺[6]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在促進血管新生的諸多因素中起主要作用，最初被稱為“腫瘤血管通透性因子”，1983年由Senger等首次提出，1989年Ferrara和Henzel將其正式命名為“血管內(nèi)皮生長因子”[7，8]。VEGF信號通路調(diào)控內(nèi)皮細胞的增殖、遷移和下游基因表達，被認為是血管生成中最重要的調(diào)控因子[8]。

VEGF與異常血管生成密切相關，已被證明在肺癌的發(fā)病機制中起關鍵作用[9-11]。VEGF與其受體結(jié)合后，可通過促血管生成及旁分泌、自分泌途徑推進肺癌的發(fā)生發(fā)展，檢測其表達水平可為肺癌的臨床診療提供依據(jù)以及評估療效、判斷預后[12]。研究表明，VEGF與舌象等關系密切[13]，但查閱文獻，尚無學者探討VEGF是否參與腫瘤尤其是肺癌患者異常舌下絡脈的形成。本研究通過對舌下絡脈進行評分與分級，從新血管生成的角度研究舌下絡脈積分與血清VEGF的相關性，初步探討這種相關性在指導臨床用藥方面的應用價值，為進一步研究提出方向和思路。本研究通過中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核(批號WJEC-KT-2020-002-P002)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1示，收集2018年4月至2021年2月于中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院門診就診的肺癌及住院患者，采集姓名、性別、年齡、就診時間、聯(lián)系方式、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、臨床分期、中醫(yī)證型等信息，依據(jù)納排標準篩選后納入120例肺癌患者。其中男性74例，女性46例，性別比例為1.61∶1；患者年齡在36～90歲之間，其中<60歲19例，≥60歲101例；病理類型未明確者26例，明確者94例，其中腺癌54例，鱗癌24例，小細胞癌16例；出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移者89例，無淋巴轉(zhuǎn)移者31例；遠處轉(zhuǎn)移者74例，無遠處轉(zhuǎn)移者46例；臨床分期屬Ⅰ、Ⅱ期者27例，Ⅲ、Ⅳ期者93例；肺癌辨證中屬氣血瘀滯證者53例，氣陰兩虛證者35例，痰濕蘊肺證者19例，陽虛水泛證者13例(見表1)。同時抽取2019年8月至2020年1月在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院進行體檢且合格的健康者50例，收集基本信息包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，患者及健康體檢者均簽訂知情同意書。

表1 120例肺癌患者一般資料分布比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2018版)》[14]經(jīng)組織學或細胞學確診為肺癌。中醫(yī)辨證標準依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，并參考《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》進行辨證，分為氣血瘀滯、氣陰兩虛、痰濕蘊肺、陽虛水泛4種證型[15]。氣血瘀滯證為咳嗽氣短，胸悶，或心胸刺痛，痛處固定，舌紫黯或有瘀斑，脈澀；氣陰兩虛證為咳嗽少痰，少氣乏力，汗出氣短，手足心熱，舌紅苔薄，脈細；痰濕蘊肺證為咳吐痰涎，胸脘痞悶，納呆便溏，舌黯苔膩，脈弦滑；陽虛水泛證為肢腫胸悶，小便不利，形寒肢冷，或心悸喘促，苔白膩，脈滑。

1.3 納入標準

符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準；年齡在18～90歲之間；有完整的門診、住院病歷資料；簽署知情同意書，同意采集其舌下絡脈照片和空腹血；依從性好。

1.4 排除標準

合并其他原發(fā)腫瘤病史；合并有嚴重的器質(zhì)性病變；臨床資料不全；先天性舌下血管瘤；圖像采集不清晰者。

1.5 觀察指標

1.5.1 肺癌患者及健康體檢者舌下絡脈的評分與分級 表2示，由2名經(jīng)過培訓的研究人員采用課題組特定手機(華為P20，雙攝像頭，分辨率2240×1080，雙攝為像素1200萬的RGB傳感器和像素2000萬的單色傳感器)進行拍攝。囑患者、健康體檢者取坐位，面朝自然光線張口，放松舌體并將其向上顎方向卷起，舌尖輕抵于上顎，不宜過于用力，使舌下絡脈充分暴露，拍攝時間不應超過10 s，并將拍攝好的圖像傳入舌診診療數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)V1.0(軟著登字第7462041號)。由5位高年資主治醫(yī)師按照陳氏評分法對舌下絡脈形態(tài)、長度、充盈度、色澤、寬徑、外帶6項進行打分[16]，取平均分并分級：0分為1級，1～5分為2級，6～9分為3級，≥10分為4級。

1.5.2 肺癌患者及健康體檢者血清VEGF水平的測定 患者及健康體檢者均空腹采集靜脈血5 mL，取其上清并采用Elisa試劑盒檢測VEGF水平，檢測地點為望京醫(yī)院檢驗科。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者與健康體檢者舌下絡脈評分及分級比較

表3示，肺癌患者與健康體檢者舌下絡脈評分經(jīng)t檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)(見表2)。組間舌下絡脈分級經(jīng)χ2檢驗也顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)。

表2 肺癌患者與健康體檢者舌下絡脈評分比較(分，

表3 肺癌患者與健康體檢者舌下絡脈分級比較(例)

表4示，舌下絡脈評分包括形態(tài)、長度、充盈度、色澤、寬徑及其外帶6項。經(jīng)t檢驗顯示，肺癌患者舌下絡脈各項評分均高于健康體檢者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 肺癌患者及健康體檢者血清VEGF水平

圖1～3示，120例肺癌患者血清VEGF最小值為100.70 pg/mL，最大值為513.20 pg/mL，中位數(shù)為172.50 pg/mL；50例健康體檢者血清VEGF最小值為20.75 pg/mL，最大值為168.30 pg/mL，中位數(shù)為59.86 pg/mL。經(jīng)檢驗顯示，2組患者血清VEGF值均不符合正態(tài)性分布，采用Mann-Whitney檢驗顯示，肺癌患者血清VEGF表達水平高于健康體檢者(P<0.0001)。

注：**** P<0.0001

圖2 部分肺癌患者舌下絡脈圖像比較

圖3 部分健康體檢者舌下絡脈圖像

2.3 肺癌患者舌下絡脈評分與中醫(yī)證型的關系

圖4、5示，肺癌辨證為氣血瘀滯證患者的舌下絡脈評分為(13.95±0.46)分，氣陰兩虛證患者舌下絡脈評分為(10.15±0.32)分，痰濕蘊肺證患者舌下絡脈評分為(7.79±0.71)分，陽虛水泛證患者舌下絡脈評分為(7.57±0.81)分。經(jīng)One-way ANOVA分析結(jié)果顯示，4組間舌下絡脈評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，將不同證型舌下絡脈評分進行兩兩比較，結(jié)果顯示氣血瘀滯證舌下絡脈評分與氣陰兩虛證、痰濕蘊肺證、陽虛水泛證舌下絡脈評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)，氣陰兩虛證舌下絡脈評分與痰濕蘊肺證及陽虛水泛證舌下絡脈評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而痰濕蘊肺證與陽虛水泛證舌下絡脈評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將氣陰兩虛、痰濕蘊肺及陽虛水泛定義為非血瘀證，氣血瘀滯定義為血瘀證，經(jīng)t檢驗顯示，肺癌患者血瘀證舌下絡脈評分較非血瘀證高(P<0.0001)。

注：ns P>0.05；* P<0.05；**** P<0.0001

注：**** P<0.0001

2.4 肺癌患者血清VEGF水平與中醫(yī)證型的關系

圖6、7示，氣血瘀滯證患者血清VEGF中位數(shù)為273.60 pg/mL，氣陰兩虛證為164.00 pg/mL，痰濕蘊肺證為148.70 pg/mL，陽虛水泛證為147.80 pg/mL。經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗結(jié)果顯示，4組間血清VEGF水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)，將不同證型血清VEGF水平進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，氣血瘀滯證患者血清VEGF水平與氣陰兩虛證、痰濕蘊肺證、陽虛水泛證患者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，氣陰兩虛證、痰濕蘊肺證及陽虛水泛證患者血清VEGF水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將氣陰兩虛、痰濕蘊肺及陽虛水泛定義為非血瘀證，氣血瘀滯定義為血瘀證，經(jīng)Mann-Whitney檢驗顯示，肺癌血瘀證患者血清VEGF水平高于非血瘀證(P<0.0001)。

注：*** P<0.001；**** P<0.0001

注：**** P<0.0001

2.5 肺癌患者舌下絡脈評分與血清VEGF相關性

圖8示，舌下絡脈評分為2級的肺癌患者血清VEGF中位數(shù)為138.10 pg/mL，3級患者為149.60 pg/mL，4級患者為203.20 pg/mL。經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗，結(jié)果顯示各等級患者舌下絡脈評分之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)。經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，4級患者血清VEGF水平分別高于3級(P<0.0001)和2級患者(P<0.001)，而2級和3級患者之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

注：ns P>0.05；*** P<0.001；**** P<0.0001

圖9示，通過繪制散點圖，可直觀判斷出舌下絡脈評分與血清VEGF存在單調(diào)關系。采用Spearman相關分析結(jié)果顯示，舌下絡脈評分與VEGF存在高度相關性，且差異有統(tǒng)計學意義(r=0.661，P<0.0001)。

圖9 肺癌患者舌下絡脈評分與血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)散點圖

3 討論

舌下絡脈望診遵循中醫(yī)診斷學“司外揣內(nèi)”的基本原理，通過觀察舌下絡脈的形態(tài)、色澤等了解人體內(nèi)在改變與疾病。肺癌的形成是臟腑功能失調(diào)、氣血津液虧虛郁滯的結(jié)果，因此肺癌患者舌下絡脈特征可能會發(fā)生相應的變化。本研究中，肺癌患者舌下絡脈評分高于健康體檢者，肺癌患者中的氣血瘀滯證患者舌下絡脈評分明顯高于其他證型患者。氣血瘀滯證患者多因機體臟腑功能失調(diào)、氣血津液運行不暢導致全身絡脈瘀阻，反映在舌下絡脈則表現(xiàn)為絡形變長、增粗、怒張或絡色異常。其他證型患者亦可因久病氣虛陰傷、水濕停留、陽氣虛衰等導致氣血功能障礙，血液無法正常運行，從而促進不同程度異常舌下絡脈的形成。

血管生成是腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的前提條件，VEGF是腫瘤血管生成的重要介質(zhì)[17]，受多種生長因子、癌基因、缺氧等因素調(diào)節(jié)，其主導形成的血管系統(tǒng)的結(jié)構和功能與正常血管系統(tǒng)顯著不同[18]。有研究表明，不同病理類型的肺癌患者體內(nèi)均存在血清VEGF的高水平表達[19]。本研究結(jié)果顯示，肺癌患者血清VEGF水平較健康體檢者顯著升高，且肺癌氣血瘀滯證患者的VEGF表達量高于其他證型患者，可能因血瘀導致的血液循環(huán)障礙、血液高凝等病理改變[20]，破壞血管新生抑制因子與促進因子之間的平衡，VEGF等促血管生成因子的釋放最終誘導腫瘤血管新生[21]。

異常舌下絡脈的小血管分布多雜亂，這與VEGF參與的腫瘤血管新生表現(xiàn)相似[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，舌下絡脈積分較高的健康體檢者往往具有較高的血清VEGF表達量，而在肺癌患者中兩者則存在高度相關性。鄧偉哲等[22]研究認為，原發(fā)性肝癌患者的異常舌下絡脈形成可能與VEGF誘導的血管生成相關。聯(lián)系本研究可推斷在其他癌種中，舌下絡脈積分與血清VEGF水平之間可能也具有類似相關關系。VEGF介導的血管新生過程及異常血液流變學可發(fā)生于身體多部位，研究發(fā)現(xiàn)心腦血管損害、肝硬化、食管胃底靜脈曲張患者也會出現(xiàn)舌下絡脈的擴張、延長和迂曲[23]，可以說舌下絡脈的異常表現(xiàn)是全身血管病理性改變的一個縮影。由此可推測，各種病理因素致使包括VEGF在內(nèi)的多種促血管生成因子大量釋放，誘導內(nèi)皮細胞分裂并增殖形成新生毛細血管，新生血管壁薄弱、結(jié)構完整性欠缺，易引起機體高凝[24]，流動緩慢的血液導致血管壁壓力增大，導致包括舌下靜脈在內(nèi)的微小靜脈擴張瘀血，特征表現(xiàn)即為舌下脈絡形態(tài)擴張伸長、顏色加深，甚至發(fā)展為怒張迂曲。

臨床數(shù)據(jù)顯示，作用靶點VEGF的抗血管生成類藥物在肺癌患者的臨床治療中占據(jù)重要地位[25]，然而并不是所有肺癌患者均能從這些藥物中獲益。小樣本的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，舌下絡脈青紫迂曲、暴露程度較大的患者往往能從抗血管生成類靶向藥物中受益。本研究也證實，舌下絡脈積分與患者血清VEGF表達量存在一定程度的正相關，因此舌下絡脈望診有可能成為判斷抗血管生成類藥物療效的臨床依據(jù)之一，但目前尚無文獻可證實，進一步的研究有待開展。

本研究共收集肺癌患者120例，病例數(shù)量偏少，研究中肺癌患者各證型樣本量存在差異，且研究周期較短，未對舌下絡脈積分及血清VEGF表達量進行動態(tài)觀察及檢測，可能會對研究結(jié)果造成一定影響。今后的研究應實施多中心、大樣本的觀察性研究，同時借助人工智能、新型的信息技術及現(xiàn)代化的四診工具，客觀描述和記錄舌下絡脈特征，盡可能控制諸多混雜因素對舌下絡脈積分和血清VEGF水平的影響，以提高研究結(jié)果的客觀性與可靠程度，更好地服務于臨床。