費小琴，李 文，劉秀秀，葛丹陽

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科，上海 200032)

腸系膜淋巴結(jié)炎亦稱Brenneman綜合征，是引起小兒腹痛的常見病和多發(fā)病，屬于病毒感染，好發(fā)于7歲以下兒童，常表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、發(fā)熱，有時伴隨有腹瀉或便秘癥狀[1]。目前兒童腸系膜淋巴結(jié)炎現(xiàn)代研究尚不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為是感染所致。西醫(yī)關(guān)于本病的治療目前尚無定論，主要采用抗病毒、廣譜抗生素、微生態(tài)制劑及對癥治療。臨床上很多患兒發(fā)作頻率較高，腹痛的癥狀經(jīng)常不定時出現(xiàn)且位置移動，通過藥物治療則需要花費較長時間，反復(fù)多次使用抗生素，勢必引起患兒胃腸功能紊亂，抵抗力下降，易致反復(fù)易感，病情遷延難愈，所以對于遷延未愈的慢性腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，目前沒有確切有效的西醫(yī)治療方案[2-4]。中醫(yī)藥治療本病常采用中醫(yī)辨證論治進(jìn)行中藥內(nèi)服及中醫(yī)外治療法如灸法、穴位敷貼、推拿等[5]?；匦姆ㄊ菓揖募夹g(shù)中常用的施灸方法之一，本研究采用回旋灸法聯(lián)合中藥內(nèi)服干預(yù)兒童腸系膜淋巴結(jié)炎氣滯血瘀型，評價其臨床療效，現(xiàn)報道如下。該研究通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(批號2019LCSY068)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月間就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科門診3～7歲氣滯血瘀型腸系膜淋巴結(jié)炎的患兒80例作為研究對象。采用SPSS 25.0軟件依據(jù)病例數(shù)生成隨機(jī)數(shù)字表，按照首診先后順序?qū)⒒純弘S機(jī)分為對照組和觀察組各40例。其中對照組40例，女18例，男22例，平均年齡(5.75±1.57)歲；觀察組40例，女21例，男19例，平均年齡(5.50±1.59)歲。2組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照胡亞美、江載芳主編的《諸福棠實用兒科學(xué)》第八版中腸系膜淋巴結(jié)炎章節(jié)及相關(guān)文獻(xiàn)制定[1，2]：近期有上呼吸道感染或腸道感染史；主要的癥狀表現(xiàn)為腹痛、食欲不振、嘔吐或有腹瀉或有便秘；腹痛部位不固定，以右下腹為常見；腹痛性質(zhì)多樣，可表現(xiàn)為痙攣性疼痛或掣痛、隱痛；發(fā)作間期患兒精神狀態(tài)正常，未有明顯不適；腹部B超示單個腫大淋巴結(jié)短徑>5 mm，或者2個以上淋巴結(jié)呈彌漫性均勻性改變，其最大長徑至少有2處>10 mm和/或最大短徑>5 mm，縱橫徑比(L/T)≥2。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國中醫(yī)中藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》與張奇文、朱錦善主編《實用中醫(yī)兒科學(xué)》“腹痛”章節(jié)[6]：氣滯血瘀型(腸系膜淋巴結(jié)炎)：陣發(fā)性臍周疼痛，持續(xù)時間較短，反復(fù)發(fā)作，外感、食積或情緒波動后易發(fā)作，或伴嘔吐，可自行緩解或伴便秘，舌質(zhì)淡或暗，苔薄白，脈細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在3～7歲；性別不限；血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)正常；患兒父母或其他法定監(jiān)護(hù)人同意受試并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

已確診為結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸痙攣、過敏性紫癜(腹型)、功能性腹痛、腸蟲癥、外科急腹癥等患兒；合并有心、肝、腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病患兒；腹部皮膚潰爛、過敏的患兒；正在參與其他藥物臨床試驗的患兒。

1.5 治療方法

對照組中藥內(nèi)服：柴元方組成：柴胡5 g，元胡5 g，炒白芍5 g，炒枳殼5 g，川芎5 g，連翹5 g，陳皮3 g，甘草3 g。藥物制劑采用中藥免煎配方顆粒劑(四川新綠色科技發(fā)展有限公司)，每日1劑，分2次口服，療程10 d。

觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合回旋灸法治療。①腧穴定位：根據(jù)梁繁榮主編《針灸學(xué)》教材[7]，選取阿是穴、神闕、中脘及足三里穴位；②操作過程：參照《中醫(yī)醫(yī)院新入職護(hù)士培訓(xùn)教程》教材[8]進(jìn)行操作，先詳細(xì)評估患兒局部皮膚、熱耐受度、過敏史及病室環(huán)境，并耐心解釋操作目的和方法，取得患兒及家長的配合；根據(jù)同身寸法定位法確定腧穴位置，然后點燃艾條后懸于施灸穴位上方約2 cm處，反復(fù)往來旋轉(zhuǎn)移動，移動范圍直徑約3 cm，每處灸10～15 min，至皮膚出現(xiàn)紅暈為度，每日1次，療程10 d。

1.6 觀察指標(biāo)與方法

1.6.1 癥狀體征觀察及積分 根據(jù)氣滯血瘀型的辨證特點以四分法制定主要癥狀(腹痛、腹部壓痛)分級量化表，分別根據(jù)程度的輕重記為0分(無)、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度)；次要癥狀(面色、煩躁、睡眠、食欲、嘔吐、腹脹、噯氣、大便)分級量化表，分別根據(jù)程度的輕重記為0分(正常)、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度)(見表1～2)。

表1 主要癥狀分級量化比較

表2 次要癥狀分級量化比較

1.6.2 疼痛程度積分 采用FPS-R[9]對患兒進(jìn)行整體疼痛程度評估，評分從0～10分，與之對應(yīng)表示為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛；同時也可以用6種面部表情的卡通圖片描述，從放松的微笑、繃緊的面容、面部扭曲的面容到痛苦的哭泣等形象地表示分值所代表的疼痛程度?；純涸谠u估時指向表示與疼痛程度相符合的刻度或者卡通面部表情圖片即可。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失、明顯好轉(zhuǎn)，總評分比值下降≥95%；顯效：臨床癥狀消失、明顯好轉(zhuǎn)，總評分比值下降>70%～95%；有效：臨床癥狀消失、好轉(zhuǎn)，總評分比值下降≥30%～70%；無效：臨床癥狀無改善或加重，總評分比值下降<30%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料若符合正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布采用Mann-Whitney U檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，單項有序等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要癥狀積分比較

2組患兒主要癥狀治療前后比較，采用2獨立樣本Mann-Whitney U秩和檢驗，結(jié)果顯示治療前2組腹痛及腹部壓痛積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；2組患兒治療前后腹痛及腹部壓痛積分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒治療后腹痛及腹部壓痛積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組改善程度優(yōu)于對照組(見表3)。

表3 2組主要癥狀積分比較[M(min,max)]

2.2 次要癥狀積分比較

2組患兒治療前后次要癥狀(面色、煩躁、睡眠、食欲、嘔吐、腹脹、噯氣、大便)積分比較，采用2獨立樣本Mann-Whitney U秩和檢驗，結(jié)果顯示2組治療前各次要癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對照組次要癥狀積分治療前后比較，面色、煩躁、睡眠、嘔吐、腹脹積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，食欲、腹脹、噯氣及大便積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療前后次要癥狀積分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組各次要癥狀積分治療后比較，其中睡眠、食欲、腹脹、噯氣積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組癥狀改善程度優(yōu)于對照組(見表4)。

表4 2組治療前后次要癥狀積分比較[M(min,max)]

2.3 臉譜疼痛積分比較

2組臉譜疼痛積分比較，采用2獨立樣本t檢驗。結(jié)果顯示，2組治療前臉譜疼痛積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；對照組、觀察組的臉譜積分治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后臉譜積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組臉譜疼痛積分改善優(yōu)于對照組(見表5)。

表5 2組治療前后臉譜疼痛積分比較

2.4 臨床療效比較

對照組愈顯率65.00%，痊愈1例，顯效25例，有效13例，無效1例；觀察組愈顯率87.50%，痊愈6例，顯效29例，有效5例，無效0例。采用Mann-Whitney U秩和檢驗，在疾病療效方面，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組明顯優(yōu)于對照組(見表6)。

表6 臨床疾病療效比較[例(%)]

3 討論

腸系膜淋巴結(jié)炎在中醫(yī)古代文獻(xiàn)無此病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“痰核”等范疇，其主要病變臟腑在腸胃，外感、食積、情志失調(diào)等為其常見誘因。小兒衛(wèi)外功能不及，易受外邪六淫而致病，又加之脾常不足，不知冷暖自調(diào)易受外邪侵襲。又因小兒不知飲食自節(jié)易致飲食停滯，致使中焦氣機(jī)阻滯，傳變?nèi)肜?，?dǎo)致內(nèi)外之邪相結(jié)，積于腸間，形成痰核(淋巴結(jié)腫大)，臟腑氣機(jī)通調(diào)不暢，不通則病，故而出現(xiàn)腹痛。目前臨床本病以氣滯血瘀型[10]為多見，故采用理氣通絡(luò)止痛為其治療原則。

柴元方是在柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上化簡而來，共8味中藥組成，分別為柴胡、元胡、連翹、川芎、炒白芍、炒枳殼、陳皮、甘草。柴胡味苦性平，屬于肝膽經(jīng)，善宣通升散、疏肝解郁；元胡味辛苦性溫，屬于心、肝、脾經(jīng)，善活血行氣止痛，治一身上下諸痛屬氣滯血瘀者，二藥共為君藥；臣藥一為川芎味辛性溫，屬肝、膽經(jīng)、心包經(jīng)，乃血中氣藥，寓其有活血、通達(dá)、解郁、止痛之功效；臣藥二為連翹味苦性微寒，屬于肺、心、膽經(jīng)，用以制約君藥之溫性，寓有清熱散結(jié)之功效；佐藥一為陳皮味辛、苦性溫，屬脾、肺經(jīng)，用以散寒理氣，寓有行氣止痛之功效；佐藥二為枳殼味苦、辛性微寒，屬于脾、胃、大腸經(jīng)，用以破氣消積，寓有理氣行滯之功效；佐藥三為芍藥味苦性微寒，屬于肝經(jīng)，用以養(yǎng)血柔肝；佐藥四為甘草味甘性平，與寒熱藥同用能調(diào)和諸藥之藥性而取其平，用以緩急止痛，故應(yīng)以調(diào)理氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)，使氣機(jī)通利，“通則不痛”，擬柴元方治以疏肝理氣、活血止痛之功效。

灸法源自春秋戰(zhàn)國時期，是一種通過燒灼艾草、草藥等物質(zhì)，將溫?zé)嶂ν高^皮膚傳至體內(nèi)，從而治療疾病的方法[11-13]。艾葉的藥性生溫熟熱，可起到行氣活血、通絡(luò)止痛的作用，加快炎癥灶局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥恢復(fù)[14]?；匦姆ㄊ桥R床艾灸治療中常用的操作方法之一，是將艾條點燃后在穴位上做往來的旋轉(zhuǎn)運動，經(jīng)過溫熨或燒灼艾絨來提供溫?zé)岽碳ぃㄟ^穴位傳導(dǎo)循行至經(jīng)絡(luò)，從而改善局部功能，結(jié)合阿是穴、神闕、中脘及足三里相配伍，通過回旋灸法，使熱力、藥性滲透到配伍穴位上，經(jīng)過溫?zé)岽碳?、?jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，融合穴、灸的功能，達(dá)到消瘀散結(jié)、溫經(jīng)止痛的作用。

阿是穴是與十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴并列的第三類穴，亦無具體名稱和固定位置，而是以壓痛點或其他病理反應(yīng)點來作為刺灸部位的一類穴位，亦可根據(jù)患者對切按的疼痛感覺點參考取穴。推本溯源“阿是穴”的起源，依據(jù)“阿是之法”理論，最早在唐代《備急千金藥方·灸例》中就有記錄闡述：“有阿是之法……灸刺皆驗故曰阿是穴也。[15]”神闕穴位于腹部臍的中央，連結(jié)十二經(jīng)脈，使經(jīng)氣循行奇經(jīng)八脈以及全身經(jīng)絡(luò)從而聯(lián)系五臟六腑，乃一穴而系全身，為任脈之要穴，使經(jīng)氣相通可達(dá)遍通脈，起到調(diào)節(jié)臟腑、培元固本的作用[16，17]。中脘穴居于胃脘中間，又名“胃脘穴”，屬于奇經(jīng)八脈之任脈，為胃之募，是八會穴之腑會，將經(jīng)氣引入臟腑，促進(jìn)氣血運行，是治療脾胃疾病的常用穴之一。《難經(jīng)》曰：“腑會中脘。疏曰：腑病治此。[18]”中脘穴為任脈、手太陽、手少陽、足陽明交會之處，六腑之氣匯聚于此，具有健脾和胃、溫中化濕、通腑導(dǎo)滯、理氣化痰、安神定志的作用[19，20]。足三里穴居于小腿前外側(cè)，外膝眼下四橫指、脛骨邊緣，為足陽明胃經(jīng)主要穴位之一，乃補益脾胃的重要腧穴，又是胃腑下合穴，依據(jù)“合治內(nèi)腑”通利脈道，具有調(diào)理脾胃、益氣通絡(luò)、疏風(fēng)化濕和扶正祛邪的作用[21]。中脘和足三里相配伍屬于合募配伍，合募配伍方法起源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》引述而來，合穴在下、募穴在上，將六腑的下合穴與本經(jīng)的募穴配伍，使之上下呼應(yīng)，致臟腑縱橫相交，起到升降相合、調(diào)暢氣機(jī)而治療腑病的作用[22]；中脘穴與足三里穴合募配伍在《針灸精粹》中亦有記載具有“理脾胃，兼治腑中一切疾病”，故在治療過程中取兩者在主治上的共性相互協(xié)調(diào)，增強療效[23]。

綜上所述，回旋灸法懸灸阿是穴、神闕、中脘及足三里聯(lián)合中藥治療干預(yù)腸系膜淋巴結(jié)炎愈顯率87.5%，優(yōu)于對照組，其中觀察組腹痛、腹部壓痛、睡眠、食欲、腹脹、噯氣等癥狀改善均優(yōu)于對照組，提示回旋灸法聯(lián)合中藥治療兒童氣滯血瘀型腸系膜淋巴結(jié)炎，能提高中醫(yī)證候療效及臨床療效，可以有效改善患兒疼痛等不適癥狀，臨床操作安全、有效、簡便易行，符合兒童簡、便、廉的臨床用藥特點，在臨床治療中具有一定的優(yōu)勢。