李少冬

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，北京 100084

我國(guó)和境外醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證工作數(shù)十年來(lái)的實(shí)踐，充分證明這項(xiàng)工作是提升醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，是醫(yī)院自我管理和行政部門監(jiān)管的重要抓手，是促進(jìn)醫(yī)院管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化的重大制度［1］。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院正處于邁向高質(zhì)量發(fā)展的新階段，借鑒境外醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證工作中好的做法經(jīng)驗(yàn)，改革完善我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制度，建立符合我國(guó)國(guó)情、具有中國(guó)特色的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證制度十分必要。本文從我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作存在的問(wèn)題出發(fā)，歸納總結(jié)境外醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證模式值得我們借鑒的方面，對(duì)建立完善我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證制度提出相關(guān)思考。

需要說(shuō)明的是，醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院評(píng)價(jià)和醫(yī)院認(rèn)證三者概念是有一定區(qū)別的。評(píng)審是一種資格或資質(zhì)確認(rèn)，醫(yī)院評(píng)審是醫(yī)院達(dá)到某種程度資格的確認(rèn)。評(píng)價(jià)是一種價(jià)值判斷，醫(yī)院評(píng)價(jià)是醫(yī)院某方面價(jià)值優(yōu)劣、大小的判斷。認(rèn)證是一種信用認(rèn)可，醫(yī)院認(rèn)證是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信用認(rèn)可。

一、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證工作存在的主要問(wèn)題

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度萌芽于改革開放初期的文明醫(yī)院評(píng)審，起步于1989年，全面開展于1991年，法律確定于1994年，經(jīng)過(guò)1998—2011年有條件地暫停、調(diào)整，目前已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，極大促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革發(fā)展和管理的進(jìn)步，但也存在著不少亟待解決的問(wèn)題［2-3］。我國(guó)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作以二十世紀(jì)九十年代初的醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制考核為發(fā)端，九十年代末期復(fù)旦大學(xué)、香港艾力彼公司等建立了醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)制度，到目前政府部門開展的醫(yī)院績(jī)效考核，各有側(cè)重，有力促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，體現(xiàn)了政府與社會(huì)同向發(fā)力的特點(diǎn)，但也存在不少問(wèn)題［4］。我國(guó)醫(yī)院認(rèn)證制度以2016年8月中健科標(biāo)（北京）醫(yī)療認(rèn)證中心有限公司成立為標(biāo)志，目前尚處于起步探索階段。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證工作主要存在以下六個(gè)方面問(wèn)題。

（一）醫(yī)院長(zhǎng)效治理機(jī)制建設(shè)任重道遠(yuǎn)

科學(xué)開展醫(yī)院管理工作是醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的動(dòng)力，做好機(jī)制建設(shè)整體規(guī)劃，構(gòu)建醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，完善管理制度，提升管理水平，才能真正促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。盡管評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法不斷完善，醫(yī)院普遍關(guān)注的仍是評(píng)審周期內(nèi)的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，依然存在突擊準(zhǔn)備、突擊迎評(píng)的情況，如何建立醫(yī)院長(zhǎng)效治理機(jī)制，尚未有比較成熟的制度安排。

（二）分級(jí)管理的法理依據(jù)受到挑戰(zhàn)

醫(yī)院分級(jí)管理是醫(yī)院管理體制的一項(xiàng)重大改革。但1994年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和2020年6月1日實(shí)施的《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》都未對(duì)醫(yī)院分級(jí)管理做出明確規(guī)定，醫(yī)院分級(jí)的依據(jù)仍然是1989年原衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)院實(shí)施分級(jí)管理通知性文件，導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)部對(duì)分級(jí)管理存在明顯的不同意見(jiàn)，醫(yī)院分級(jí)情況也從未納入官方衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)范疇。

（三）醫(yī)院評(píng)審的激勵(lì)約束作用存在明確差異

醫(yī)院評(píng)審對(duì)傳統(tǒng)老牌高水平三級(jí)醫(yī)院，如國(guó)家級(jí)、省地市級(jí)醫(yī)院和大學(xué)附屬醫(yī)院的工作促進(jìn)不大，醫(yī)院沒(méi)有等級(jí)評(píng)審的壓力，參與的積極性、主動(dòng)性也不高，醫(yī)院評(píng)審很難發(fā)揮促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理、激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力的作用。而部分二級(jí)醫(yī)院特別是縣級(jí)醫(yī)院、新設(shè)置三級(jí)醫(yī)院雖參與的積極性較高，但并未真正理解醫(yī)院評(píng)審的導(dǎo)向作用，以及對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理和健康發(fā)展的價(jià)值，存在“達(dá)標(biāo)上等”的沖動(dòng)。

（四）一級(jí)醫(yī)院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)審沒(méi)有常態(tài)化

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)、管理體制等因素，一級(jí)醫(yī)院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的評(píng)審在絕大多數(shù)省份處于停滯狀態(tài)，進(jìn)展不大，進(jìn)步也不明顯。

（五）評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證三者關(guān)系沒(méi)有明確

如何正確處理醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院評(píng)價(jià)、醫(yī)院認(rèn)證三者之間的關(guān)系，目前尚未提上議事日程。因此，認(rèn)知混亂造成制度設(shè)計(jì)上存在諸多矛盾和問(wèn)題。二級(jí)以上醫(yī)院評(píng)審、政府主導(dǎo)的醫(yī)院評(píng)價(jià)雖然能夠常態(tài)化、制度化開展，但社會(huì)第三方開展的醫(yī)院評(píng)價(jià)由于數(shù)據(jù)獲取、評(píng)價(jià)方法等原因，存在一定的不合理性［5］。醫(yī)院認(rèn)證工作剛剛起步，尚未受到政府部門和醫(yī)院的重視。

（六）社會(huì)第三方參與有很大空間

政府和部門主導(dǎo)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證工作是正確的原則，但從“放管服”改革、政事分開要求和國(guó)際成熟經(jīng)驗(yàn)看，第三方參與也是十分必要的，目前社會(huì)第三方的參與度不夠。

二、境外醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證模式值得借鑒的方面

（一）以患者為中心的鮮明導(dǎo)向

美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission，JC）和美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International，JCI）、德國(guó)醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（Kooperation für Transparenzund Qualit?t im Gesundheitswesen，KTQ）、澳大利亞醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（Australian Council of Healthcare Standards，ACHS）、英國(guó)醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)（Care Quality Commission，CQC）、日本醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)（Japan Council for Quality Health Care，JCQHC）都把以患者為中心作為核心理念和鮮明導(dǎo)向，并在標(biāo)準(zhǔn)制定、操作方法、操作程序等方面充分體現(xiàn)，如JCI 現(xiàn)場(chǎng)檢查中的個(gè)案追蹤法、系統(tǒng)追蹤法等都緊緊圍繞患者就診全過(guò)程、醫(yī)院服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行。

（二）獨(dú)立的組織體系

分別成立于1951年、1997年的JC 和JCI 都是美國(guó)非政府性、社會(huì)第三方、非營(yíng)利性的醫(yī)院評(píng)審（認(rèn)證）組織，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的評(píng)審組負(fù)責(zé)制。英國(guó)成立于2009年的CQC 負(fù)責(zé)按年度實(shí)施醫(yī)院評(píng)價(jià)工作，雖然具有半官方性質(zhì)，但在運(yùn)作上是獨(dú)立的、非營(yíng)利性的。還有德國(guó)KTQ（組織醫(yī)院認(rèn)證或評(píng)審）、澳大利亞ACHS（組織醫(yī)院評(píng)審）、日本JCQHC（組織醫(yī)院機(jī)能評(píng)價(jià)）等，都具有很強(qiáng)的獨(dú)立性［6-8］。

（三）堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)的理念

盡管各國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證的周期長(zhǎng)短不一，但持續(xù)改進(jìn)是共同遵循的重要理念。美國(guó)JC 于1986年修訂認(rèn)證（評(píng)審）標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就引入了持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）原則并始終堅(jiān)持。德國(guó)KTQ 從成立起就堅(jiān)持把設(shè)法改進(jìn)作為常規(guī)工作，持續(xù)實(shí)現(xiàn)能滿足患者需要的高質(zhì)量服務(wù)，持續(xù)不斷監(jiān)測(cè)患者的診療結(jié)果，持續(xù)不斷尋求改進(jìn)。在評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證方法上，美國(guó)JC和JCI、德國(guó)KTQ、澳大利亞ACHS、英國(guó)CQC、日本JCQHC 和泰國(guó)醫(yī)院認(rèn)證（HA）都運(yùn)用了追蹤方法學(xué)，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（四）與時(shí)俱進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)體系

根據(jù)形勢(shì)的發(fā)展，采取定期修訂和不定期修訂相結(jié)合的方式不斷完善標(biāo)準(zhǔn)，是國(guó)際上先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證工作的共同特征之一。美國(guó)JC和JCI 基本上做到每三年修訂一次標(biāo)準(zhǔn)。澳大利亞ACHS評(píng)審項(xiàng)目中核心的是評(píng)估和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（evaluation and ouality improvement program，EQuIP），以四年為周期，包括衛(wèi)生服務(wù)組織自評(píng)、服務(wù)機(jī)構(gòu)的全院調(diào)查、按照ACHS 的標(biāo)準(zhǔn)定期評(píng)價(jià)等［9］，已于2022年1月1日實(shí)施第七版。

（五）聚焦醫(yī)療質(zhì)量安全

縱觀國(guó)際上先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證工作，從工作原則到標(biāo)準(zhǔn)體系再到操作過(guò)程，都把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全放在核心位置，而醫(yī)院的規(guī)模、能力、級(jí)別等不是優(yōu)先考慮項(xiàng)目。如德國(guó)KTQ醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)91 條核心衡量要素中，有51 條是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方面的。

（六）高質(zhì)量的評(píng)審員隊(duì)伍

高質(zhì)量的評(píng)審員隊(duì)伍是醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證的根本保證。國(guó)際上先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)都比較重視評(píng)審員隊(duì)伍建設(shè)，尤其是德國(guó)KTQ、日本JCQHC 建立了嚴(yán)格的評(píng)審員制度，具有條件高、選拔嚴(yán)、培訓(xùn)和繼續(xù)教育活動(dòng)多等特點(diǎn)。評(píng)審員隊(duì)伍基本上都具有醫(yī)療或衛(wèi)生專業(yè)背景，體現(xiàn)了高度的專業(yè)性。而且多數(shù)國(guó)家或地區(qū)評(píng)審員是專職的。

（七）有力的法律支撐

依法進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證，如美國(guó)1965年的社會(huì)保險(xiǎn)法案（SSA）、德國(guó)1994年的社會(huì)法典（SGB）、英國(guó)1948年通過(guò)并頒布的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法（又稱全民醫(yī)療服務(wù)，NHS）、澳大利亞1984年的全民醫(yī)療保障法、日本1994年的醫(yī)療事業(yè)法，都為醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證提供了法律依據(jù)或發(fā)揮了促進(jìn)作用。

（八）信息化智能化方法手段的運(yùn)用

越來(lái)越多地運(yùn)用信息化智能化方法或手段收集數(shù)據(jù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、進(jìn)行比較分析等，是國(guó)際上醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證的共同趨勢(shì)。20世紀(jì)70年代，美國(guó)JC 就開始重視信息化手段的運(yùn)用，并十分重視數(shù)據(jù)的保密工作。德國(guó)KTQ 建設(shè)有專門的KTQ 醫(yī)院認(rèn)證軟件系統(tǒng)，為醫(yī)院認(rèn)證各環(huán)節(jié)提供支持。

（九）以醫(yī)院認(rèn)證為主體

美國(guó)JC 和JCI、德國(guó)KTQ、日本JCQHC、澳大利亞ACHS的醫(yī)院評(píng)審或認(rèn)證，從本質(zhì)上看，大多屬于醫(yī)院認(rèn)證。英國(guó)CQC 是典型的醫(yī)院考核評(píng)價(jià)，屬于醫(yī)院評(píng)價(jià)范疇。從目前掌握的資料看，國(guó)際上醫(yī)院認(rèn)證在醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證大體系中占有主體地位。

（十）重視結(jié)果運(yùn)用

世界上開展醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證的國(guó)家或地區(qū)都十分重視結(jié)果的運(yùn)用，以此引導(dǎo)醫(yī)院重視評(píng)審、評(píng)價(jià)或認(rèn)證工作，促進(jìn)醫(yī)院工作持續(xù)改進(jìn)。例如，美國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)院通過(guò)JC 認(rèn)證是Medicare（聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)）和Medicaid（聯(lián)邦、州醫(yī)療補(bǔ)助）的支付條件；德國(guó)醫(yī)院必須選擇參加一種評(píng)審或認(rèn)證，以此作為執(zhí)業(yè)的基本要求和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付依據(jù)；日本JCQHC 醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)院執(zhí)照相關(guān)，與醫(yī)療保險(xiǎn)支付相關(guān)等。

三、建立具有中國(guó)特色的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證制度的設(shè)想

從世界范圍看，我國(guó)建立醫(yī)院評(píng)審制度、醫(yī)院評(píng)價(jià)制度并不算晚［1］，醫(yī)院認(rèn)證制度尚在探索之中。應(yīng)當(dāng)看到，我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作取得的成績(jī)是有目共睹的，問(wèn)題也是客觀存在的。對(duì)此，我們既不能盲目自信，也不能妄自菲薄，而是要立足我國(guó)國(guó)情，以改革創(chuàng)新的勇氣，在原有工作的基礎(chǔ)上，探索建立具有中國(guó)特色的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證制度。本文堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，學(xué)習(xí)借鑒國(guó)際先進(jìn)國(guó)家的做法經(jīng)驗(yàn)，就建立具有中國(guó)特色的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證制度提出如下建議。

（一）建立中國(guó)特色醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證制度必須堅(jiān)持的原則

堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)和社會(huì)主義辦院方向不動(dòng)搖，這是最大的中國(guó)特色。堅(jiān)持依法評(píng)審，健全完善醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證法律法規(guī)體系。堅(jiān)持“放管服”改革，遵循醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)客觀規(guī)律，大力發(fā)展第三方醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)組織。堅(jiān)持多形式發(fā)展，正確處理好評(píng)審、評(píng)價(jià)、認(rèn)證三者的關(guān)系，理順相應(yīng)體制機(jī)制。堅(jiān)持開放包容，引進(jìn)消化吸收先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)好的做法和經(jīng)驗(yàn)。堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、問(wèn)題導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向相結(jié)合，運(yùn)用好評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證結(jié)果。

（二）重構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)組織體系

首先，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審組織。衛(wèi)生健康部門不再具體承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的組織工作，改為主要由政府或部門舉辦的下屬事業(yè)單位（如醫(yī)院管理研究機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)等）或社團(tuán)組織（醫(yī)院協(xié)會(huì)等）承擔(dān)。承擔(dān)醫(yī)院評(píng)審工作的組織需具有的評(píng)審相關(guān)職責(zé)、任務(wù)、管理要求，由衛(wèi)生健康部門會(huì)同相關(guān)部門制定。醫(yī)院評(píng)審組織分為省、市兩級(jí)，具體評(píng)審范圍由法律法規(guī)規(guī)定。其次，大力發(fā)展社會(huì)認(rèn)證組織。世界上多數(shù)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院認(rèn)證組織以第三方為主［10］，值得我們學(xué)習(xí)借鑒。新建或依托現(xiàn)有組織，成立非營(yíng)利性、獨(dú)立運(yùn)作的國(guó)家、省、地市三級(jí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全認(rèn)證組織。三級(jí)認(rèn)證組織的認(rèn)證權(quán)限由法律法規(guī)規(guī)定。再次，規(guī)范發(fā)展社會(huì)評(píng)價(jià)組織。高校、研究機(jī)構(gòu)、其他有條件的機(jī)構(gòu)，根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，不以營(yíng)利為目的，組織開展以科技水平、服務(wù)能力、綜合實(shí)力為主要內(nèi)容的醫(yī)院評(píng)價(jià)工作。醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)不分級(jí)。最后，成立統(tǒng)一的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)化組織。成立政府主導(dǎo)、各方參與的國(guó)家、省、市三級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和促進(jìn)委員會(huì)，并注意吸收醫(yī)療保障、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康相關(guān)的社會(huì)團(tuán)體方面的代表參與。

（三）合理明確和科學(xué)劃分各類組織的職責(zé)任務(wù)

第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審組織，負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等次初次確認(rèn)評(píng)審、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)工作。結(jié)合當(dāng)前形勢(shì)，還可以組織開展公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展水平評(píng)價(jià)、高水平醫(yī)院評(píng)審、現(xiàn)代化醫(yī)院評(píng)審等工作，形成系統(tǒng)化、多維度的醫(yī)院評(píng)審制度。第二，醫(yī)院評(píng)價(jià)組織，獨(dú)立組織開展醫(yī)院學(xué)科專科能力、科技水平、綜合實(shí)力等評(píng)價(jià)和排名，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科研水平和解決臨床問(wèn)題的能力。第三，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全認(rèn)證組織，負(fù)責(zé)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量安全認(rèn)證工作，承擔(dān)醫(yī)院等次周期性復(fù)評(píng)工作和不定期重點(diǎn)檢查工作。第四，評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和促進(jìn)委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院評(píng)價(jià)、醫(yī)院認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)制定和發(fā)布；依據(jù)法律對(duì)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證組織進(jìn)行資格認(rèn)定；對(duì)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證工作進(jìn)展情況和質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)提出改進(jìn)建議；對(duì)上述三類組織的組織協(xié)調(diào)；對(duì)評(píng)審員、認(rèn)證員和相關(guān)專家的選拔、培訓(xùn)等。

（四）改革完善醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證模式

1.標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，各有側(cè)重

由國(guó)家醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)化組織統(tǒng)一制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并納入國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系。各地可以在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際有所增減。為確保醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證質(zhì)量，原則上地方標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)比較，只升不降，只多不少。同時(shí)，要注意把醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院評(píng)價(jià)、醫(yī)院認(rèn)證三大標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分開來(lái)，根據(jù)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證的內(nèi)涵要求，各有側(cè)重，避免三大標(biāo)準(zhǔn)交叉重復(fù)。

2.主體不同，互相補(bǔ)充

醫(yī)院評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)等，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)的原則，主要由政府部門指定的組織承擔(dān)，對(duì)政府和部門負(fù)責(zé)。醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)由社會(huì)研究機(jī)構(gòu)等組織承擔(dān)，但評(píng)價(jià)規(guī)則由法律規(guī)定，政府部門加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)院認(rèn)證應(yīng)當(dāng)主要由獨(dú)立的社會(huì)第三方承擔(dān)，并受法律規(guī)制。三者工作目標(biāo)一致，但工作內(nèi)涵、要求、作用不同，對(duì)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、促進(jìn)科學(xué)發(fā)展發(fā)揮互為補(bǔ)充的作用。

3.周期一致，不搞重復(fù)

醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院認(rèn)證以四年為一個(gè)周期并統(tǒng)籌起來(lái)，醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（能力、水平、綜合實(shí)力的評(píng)價(jià)）周期以年度為宜。公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)、高水平醫(yī)院評(píng)審等的工作周期，根據(jù)情況靈活掌握。特別要注意的是，這三類工作不能同時(shí)到醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)開展活動(dòng)，相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)容也不得重復(fù)。

4.自評(píng)自查，持續(xù)改進(jìn)

借鑒澳大利亞等國(guó)際先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)的做法［11-12］，對(duì)于醫(yī)院評(píng)審（認(rèn)證），通過(guò)制度設(shè)計(jì)，在醫(yī)院評(píng)審或認(rèn)證周期內(nèi)，應(yīng)有一半以上時(shí)間安排給醫(yī)院自評(píng)自查，以此確保醫(yī)院始終處在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的狀態(tài)。同時(shí)，對(duì)自評(píng)自查的質(zhì)量要采取有效的方法實(shí)施壓力傳導(dǎo)，不能聽(tīng)之任之。

5.智能支撐，方法科學(xué)

一方面要大力發(fā)展科學(xué)先進(jìn)的醫(yī)院信息系統(tǒng)，提高智能化水平；另一方面要建設(shè)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一、高效的區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺(tái)，提高區(qū)域智能化水平，有條件的地區(qū)要整合信息資源，建立統(tǒng)一的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證信息平臺(tái)或數(shù)據(jù)中心，為醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院評(píng)價(jià)、醫(yī)院認(rèn)證提供有效的智能化支撐，爭(zhēng)取絕大多數(shù)數(shù)據(jù)都能從信息系統(tǒng)中自動(dòng)、及時(shí)獲取，減少人工收集、分析數(shù)據(jù)的工作量，盡可能減少信息造假和失真。要全面改進(jìn)評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證方法尤其是現(xiàn)場(chǎng)檢查的方法，多采取國(guó)際通用的追蹤方法學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)法、模擬案例法、PDCA 管理法則等科學(xué)方法［13］。

6.結(jié)果互用，形成合力

本著相互補(bǔ)充、相互支撐、相互促進(jìn)的原則，在醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院評(píng)價(jià)、醫(yī)院認(rèn)證結(jié)果的應(yīng)用上，要互通有無(wú)、同向發(fā)力，如在一些關(guān)鍵性指標(biāo)上，可以互為前提、互為約束，使醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證工作在促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、法制化、現(xiàn)代化、信息化發(fā)展道路上形成合力。

（五）建立科學(xué)規(guī)范的法律法規(guī)體系

1.修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《認(rèn)證認(rèn)可條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》

通過(guò)修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審的內(nèi)涵和要求，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）認(rèn)證作為一項(xiàng)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全的制度安排，對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）社會(huì)評(píng)價(jià)提出原則性規(guī)范性要求。修訂《認(rèn)證認(rèn)可條例》，明確醫(yī)療行業(yè)認(rèn)證的特殊性，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）認(rèn)證制度做出制度性安排。修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的劃分要求，對(duì)評(píng)審原則、內(nèi)容、范圍、權(quán)限等進(jìn)一步細(xì)化安排，并處理好評(píng)審、評(píng)價(jià)和認(rèn)證三者關(guān)系。

2.制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力和績(jī)效評(píng)價(jià)辦法》或相關(guān)條例

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)會(huì)同市場(chǎng)監(jiān)管、醫(yī)療保障、人力資源等部門制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證管理辦法》，條件成熟時(shí)由國(guó)務(wù)院出臺(tái)條例，明確認(rèn)證主客體、原則、內(nèi)容、方法、結(jié)果運(yùn)用、監(jiān)督管理等；會(huì)同醫(yī)療保障等部門制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力和績(jī)效評(píng)價(jià)辦法》，對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)院服務(wù)能力、醫(yī)院科技實(shí)力、醫(yī)院綜合實(shí)力的主客體、原則、內(nèi)容、方法、適用、監(jiān)督管理等形成制度規(guī)范。要非常明確地規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等次是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平的依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量認(rèn)證是醫(yī)保定點(diǎn)和支付的必要條件。

3.制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》或條例

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)會(huì)同國(guó)家醫(yī)療保障、人力資源等相關(guān)部門，制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》，明確三大類標(biāo)準(zhǔn)制定的基本原則、制定主體、主要內(nèi)容、修訂要求、適用范圍等，促進(jìn)形成我國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)體系。條件成熟時(shí)，可以將這一辦法上升為條例。

4.制定出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審員、認(rèn)證員管理辦法》或條例

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)會(huì)同醫(yī)療保障、人力資源等相關(guān)部門，制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審員、認(rèn)證員管理辦法》，對(duì)評(píng)審員、認(rèn)證員的基本條件、選拔程序、培訓(xùn)要求、任用規(guī)則、繼續(xù)教育、監(jiān)督管理等做出規(guī)定。

（六）大力發(fā)展評(píng)審員、認(rèn)證員、內(nèi)審員隊(duì)伍

1.專職與兼職相結(jié)合

依據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，建立國(guó)家、省、地市三級(jí)醫(yī)院評(píng)審員、醫(yī)院認(rèn)證員、醫(yī)院內(nèi)審員和評(píng)審認(rèn)證專家?guī)臁W(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)國(guó)家地區(qū)的做法經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院評(píng)審員、認(rèn)證員以專職為主體，兼職為補(bǔ)充，專職與兼職相結(jié)合。醫(yī)院內(nèi)審員由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門成員、各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員代表等兼任。

2.統(tǒng)一的評(píng)審認(rèn)證專家?guī)?/p>

專家?guī)斐蓡T主要由醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床業(yè)務(wù)等方面的專家擔(dān)任，負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院認(rèn)證相關(guān)咨詢、教育、培訓(xùn)、指導(dǎo)等工作，根據(jù)需要參與三大標(biāo)準(zhǔn)的制定。

3.專業(yè)化、代表性

醫(yī)院評(píng)審員、認(rèn)證員必須要有衛(wèi)生健康管理、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面的工作經(jīng)歷。同時(shí)，為了體現(xiàn)公平、公正、公開的原則，促進(jìn)結(jié)果有效運(yùn)用，評(píng)審員、認(rèn)證員應(yīng)當(dāng)吸納衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等相關(guān)專家以及同級(jí)人大、政協(xié)指定的專家參加。

4.統(tǒng)一建設(shè)，調(diào)配使用

鑒于目前我國(guó)醫(yī)院管理、醫(yī)療管理等專業(yè)管理隊(duì)伍建設(shè)的滯后性，建議評(píng)審員、認(rèn)證員隊(duì)伍統(tǒng)一建設(shè)、調(diào)配使用，逐步建立起一支符合國(guó)情，適應(yīng)需要，專業(yè)化、現(xiàn)代化的醫(yī)院評(píng)審員和認(rèn)證員隊(duì)伍。

（七）建立完善科學(xué)宏大的標(biāo)準(zhǔn)體系

1.總結(jié)成效，分析問(wèn)題

要認(rèn)真總結(jié)中華人民共和國(guó)成立以來(lái)特別是改革開放以來(lái)我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工作成效，深入分析存在的問(wèn)題。特別要注意研究哪些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)屬于評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，哪些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)劃為認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，哪些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)用于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，要注意標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)源的科學(xué)性、可靠性和信息化、智能化，確保數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)可靠。

2.學(xué)習(xí)借鑒，消化吸收

認(rèn)真研究國(guó)際上先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)院評(píng)審認(rèn)證評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，包括ISO9000系列標(biāo)準(zhǔn)體系，從國(guó)情出發(fā)，找出能為我所用的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。密切關(guān)注世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全的要求，注意把世界患者安全相關(guān)指標(biāo)要求納入我國(guó)醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。

3.分類制定，各有側(cè)重

在上述基礎(chǔ)上，由國(guó)家醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)化組織統(tǒng)一組織專家，研究制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全認(rèn)證、醫(yī)院評(píng)價(jià)三大類標(biāo)準(zhǔn)，做到科學(xué)、合理、先進(jìn)、不重復(fù)。在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)方面，主要關(guān)注能保證醫(yī)院開業(yè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、體現(xiàn)能力水平和質(zhì)量安全的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)方面，主要關(guān)注醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，包括病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。在醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院運(yùn)行總體績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)能力水平標(biāo)準(zhǔn)、科技能力水平標(biāo)準(zhǔn)、綜合實(shí)力標(biāo)準(zhǔn)等。

4.建立機(jī)制，發(fā)展完善

要建立健全醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)不斷修訂完善的機(jī)制，根據(jù)我國(guó)醫(yī)院改革發(fā)展實(shí)際和國(guó)際上醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)體系的發(fā)展現(xiàn)狀，不斷完善具有中國(guó)特色的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)體系。

（八）理順黨委政府及部門與各類評(píng)審認(rèn)證評(píng)價(jià)組織的關(guān)系

黨委政府把方向、出政策。堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，各級(jí)黨委政府要重視醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證工作，發(fā)揮好把握方向、政策保障的作用，創(chuàng)造有利于其健康發(fā)展的環(huán)境和條件。衛(wèi)生健康、醫(yī)保等部門加強(qiáng)指導(dǎo)、監(jiān)督，標(biāo)準(zhǔn)和促進(jìn)委員會(huì)要參與其中。各類組織依法獨(dú)立開展工作，并接受同級(jí)衛(wèi)生健康等相關(guān)部門的管理和社會(huì)監(jiān)督。要強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)和促進(jìn)委員會(huì)組織協(xié)調(diào)職能，及時(shí)處理相關(guān)問(wèn)題。

（九）建立科學(xué)合理的評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證組織運(yùn)行機(jī)制

堅(jiān)持政府與市場(chǎng)相結(jié)合，促進(jìn)各類組織健康發(fā)展。評(píng)審和績(jī)效考核評(píng)價(jià)、能力實(shí)力評(píng)價(jià)工作不得收費(fèi)，但可以依法接受相關(guān)社會(huì)捐贈(zèng)。認(rèn)證收費(fèi)按保本微利原則執(zhí)行，按價(jià)格管理權(quán)限審批。建立健全考核獎(jiǎng)懲制度，強(qiáng)化對(duì)評(píng)審評(píng)價(jià)認(rèn)證組織的監(jiān)督考核，促進(jìn)其健康可持續(xù)發(fā)展。