李修元，劉林潔 綜述 敖素華 審校

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肺病科（四川瀘州 646000）

流行性感冒（以下簡稱流感），是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染性疾病，可通過打噴嚏、咳嗽等飛沫傳播，亦可通過口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染，傳播途徑極廣。流感多在秋冬季流行，其癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、身體疼痛、頭痛及咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀[1]，年老體弱及合并基礎(chǔ)疾病者可繼發(fā)肺炎或其它危急重癥，極端情況下甚至?xí)霈F(xiàn)患者死亡的現(xiàn)象，對人類生產(chǎn)生活具有極大的影響。自2017年以后，我國流感次數(shù)、波及范圍、傳染力逐漸強(qiáng)于往年[2]。疫苗和抗病毒藥物是預(yù)防和治療流感病毒的主要手段，但因流感病毒易發(fā)生抗原漂移和抗原轉(zhuǎn)換，所以其疫苗防治效率低。目前被普遍認(rèn)同用于流感的治療藥物主要是神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋和扎那米韋）和M2 離子通道阻滯劑（金剛烷胺）這兩類抗病毒藥物[3]。但早在《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》[4]中明確指出不建議使用M2 離子通道阻滯劑治療甲型流感病毒。神經(jīng)氨酸酶抑制劑雖有一定的抗病毒作用，但對耐藥突變的流感病毒的作用顯著降低[5]。西醫(yī)抗病毒治療雖可在一定程度上控制患者癥狀，但無法針對其傳染性、散播性作出有效處理，且隨著流感病毒的變異和耐藥，現(xiàn)有的抗病毒藥物臨床療效并不理想，使流感在臨床上難以得到有效的控制[6]。與西醫(yī)對癥治療的觀念不同，中醫(yī)藥始終堅(jiān)持辨證論治的原則，目前在臨床中應(yīng)用廣泛。本文就中醫(yī)對流感的認(rèn)識、辨證和治療等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床對流感的治療提供更多的方法、思路與選擇。

1 中醫(yī)對流感的認(rèn)識

古代醫(yī)家早在先秦時(shí)期就注意到此病，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“冬傷于寒，春必溫病”等。張仲景所著的《傷寒論》是第一部論述流感的專籍[7]，書中首次提出中風(fēng)、傷寒等病名，還提出了時(shí)行病的概念，為后世醫(yī)家的辨證論治提供了理論基礎(chǔ)。隋代巢元方在長期的臨床實(shí)踐中，認(rèn)識其病因是一種特殊的致病因素“乖戾之氣”，提出“因歲氣不和，溫良失節(jié)，人感乖戾之氣而生病者，多相染易”。北宋楊世瀛在《仁齋直指方》中指出：“感冒風(fēng)邪，發(fā)熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稠黏”，這是“感冒”一詞最早出現(xiàn)于古籍記載之中。明清時(shí)期，瘟疫時(shí)常流行，極大促進(jìn)了溫病學(xué)說的發(fā)展，吳又可首先認(rèn)識到瘟疫非風(fēng)、寒、暑、濕等六氣所感，而時(shí)行感冒等疫病的病因是“疫氣”，《字林》曰：“疫，病流行也”，認(rèn)識到了其流行性及人群普遍易感性。至此，中醫(yī)藥對流感的認(rèn)識逐步趨于完善，《素問·評熱病論》中云:“邪之所湊,其氣必虛”，其病機(jī)為機(jī)體衛(wèi)外薄弱或功能失調(diào)，時(shí)行疫毒之氣乘襲而發(fā)病。后世醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及總結(jié)的基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)及完善，為當(dāng)代流感的中醫(yī)藥治療奠定了堅(jiān)實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。

2 中醫(yī)對流感的辨證及治療

中醫(yī)對流感辨證主要以“六經(jīng)辨證”、“衛(wèi)氣營血辨證”和“三焦辨證”為代表[8-9]。《傷寒論》創(chuàng)造性提出了以六經(jīng)辨證為主的綜合辨證體系,張仲景提出的寒性傷寒為治療外感熱病的綱領(lǐng)，故有“法不離傷寒,方必遵仲景”之說[10]。明清時(shí)代,瘟疫盛行，人口向南方遷移，六經(jīng)辨證為主的寒性傷寒不能完全解釋臨床上的癥候，葉天士提出的溫病學(xué)說彌補(bǔ)了六經(jīng)辨證的不足，提出“辨衛(wèi)氣營血”的觀點(diǎn)，用衛(wèi)、氣、營、血的表里層次來概括疾病的進(jìn)展[11]，而吳鞠通所倡導(dǎo)的是三焦辨證是將六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營血辨證統(tǒng)一起來的一種新的辨證體系，其本質(zhì)是臟腑辨證。由于流感辨證理論體系的不同，相對的治療原則也有所區(qū)別。張仲景《傷寒論》運(yùn)用桂枝湯之汗法、承氣湯類之下法、小柴胡湯之和法的法則治療外感病，同時(shí)強(qiáng)調(diào)陰陽平衡。葉天士提出“在衛(wèi)汗之可也，......，直須涼血散血”的治療原則。邪在衛(wèi)分用“汗”法，邪在氣分，則用“清”法，邪在營分，則用“透熱轉(zhuǎn)氣”法，邪在血分，則用“清熱涼血”法。吳鞠通提出邪犯上焦病，用藥宜輕；而中焦病多以脾胃功能失常，治療宜平衡協(xié)調(diào)；下焦病要使用重鎮(zhèn)平抑之品，使之直達(dá)于下。

各醫(yī)家雖對流感一病的感悟不同，對流感的治療看法各一，但也有共通之處，流感不是非寒即熱，臨證時(shí)既要考慮患者當(dāng)下的證候，也應(yīng)考慮體質(zhì)、氣候、地域的因素，體證相結(jié)合，才能標(biāo)本兼治。通過借鑒各醫(yī)家的觀點(diǎn)，給后世的啟示是：①重視透邪外出，防止閉門流寇；②先安未受邪之地，因瘟邪致病，傳變最速，既要防患于未然，又要及時(shí)掌握流感傳播規(guī)律，防止病邪深入；③祛邪不傷正，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

近代專家學(xué)者對前人的理論體系進(jìn)行總結(jié)、歸納及升華，總結(jié)出了適應(yīng)新時(shí)代流感治療的新方法及思路。2019 年版流行性感冒診療方案[12]將流行性感冒分為輕癥和重癥以及恢復(fù)期等進(jìn)行辨證。輕癥包括風(fēng)熱犯衛(wèi)證、熱毒襲肺證兩類；重癥包括熱毒壅肺證、毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫證兩類；恢復(fù)期辨證為氣陰兩虛，正氣未復(fù)。中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點(diǎn)，一是整體觀念，二是辨證論治。不僅以祛除邪氣為目的，更通過提高人體自身的正氣，以達(dá)到調(diào)動機(jī)體的自身抵抗力清除邪氣的目的。同時(shí)中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)辨證論治，因證治之，隨證加減，因此治療上具有個體化的特點(diǎn)，擁有更廣泛的適應(yīng)人群[13]。

3 中醫(yī)藥對流感的治療作用

3.1 中藥單味藥抗流感病毒的作用

中藥抗病毒的機(jī)理一方面是中藥活性成分可直接殺滅病毒、抑制病毒代謝，減輕病毒對細(xì)胞組織的損傷；另一方面其中藥成分還可通過體內(nèi)代謝過程調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵御病毒的侵襲與損害，以達(dá)到扶正固本清瘟的作用[14]。其中的代表藥物為連翹、金銀花、魚腥草、板藍(lán)根、薄荷、丹參、穿心蓮、黃芩、甘草等[15-17]。唐陸平等[18]將肺損傷的大鼠分為低高劑量組，通過金銀花提取物灌胃處理，證實(shí)其可通過抑制炎性因子從而減輕肺損傷。葛金林[19]等將肺損傷小鼠分為空白對照組、LPS 誘導(dǎo)的ALI 組、WOG 治療組，通過檢測支氣管灌洗液中的炎性因子和免疫因子的含量，證實(shí)黃芩中的黃芩素可減輕肺組織的損傷。大量實(shí)驗(yàn)及臨床研究[20-22，43]證明黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用。李樹穎等[23]提出黃芪多糖發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的作用機(jī)制一方面是通過增強(qiáng)免疫細(xì)胞活性，另一方面是抑制炎性因子的產(chǎn)生。

3.2 中藥復(fù)方抗流感病毒的作用

古代先賢在長期的臨床試驗(yàn)中形成了眾多治療流感的有效方及經(jīng)驗(yàn)方。其中麻杏石甘湯、銀翹散、小柴胡湯等方劑目前仍被廣泛應(yīng)用于臨床。中藥復(fù)方因其多靶點(diǎn)的特點(diǎn)在對癥治療方面也有獨(dú)特的優(yōu)勢，其不僅可以有效改善癥狀，而且可以調(diào)節(jié)免疫功能[24]。曾麗娟等[25]提出麻杏石甘湯有直接抗甲型流感H1N1、H6N2、H9N2等亞型及乙型流感病毒的作用，能抑制流感病毒誘導(dǎo)細(xì)胞中IL-6、IP-10、TNF-α、IL-8、炎性趨化因子（CCL5）的表達(dá)。以麻杏石甘湯為主方的清肺排毒湯在此次抗擊COVID-19 疫情中發(fā)揮了重要作用[26]。白辰等[27]將銀翹散合桑菊飲加減方、麻杏石甘湯加減方，與奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋作對比，通過比較靶蛋白及其中的流感基因，證實(shí)中藥復(fù)方通過多靶標(biāo)、多通路調(diào)節(jié)人體，能有效達(dá)到抗流感病毒的作用。

3.3 中成藥抗流感病毒的作用

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，中藥的劑型也愈發(fā)多樣，如片劑、丸劑、顆粒劑、膠囊劑、注射劑等，在一定程度上彌補(bǔ)了中藥傳統(tǒng)劑型湯劑不易攜帶、制作困難、口感較差的缺點(diǎn)，提高了患者依從性，極大的促進(jìn)了我國中醫(yī)藥的發(fā)展及認(rèn)同度。連花清瘟作為一種中成藥，包括片劑、膠囊、顆粒三種劑型，在治療流行性感冒中療效顯著。眾多研究顯示[28-29]，連花清瘟對治療流感、急性上呼吸道感染有顯著的療效，特別是在改善流感樣癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咽痛、周身酸痛、咳痰及頭痛）上明顯優(yōu)于奧司他韋等西醫(yī)抗病毒藥物。田艷平[30]通過連花清瘟膠囊與利巴韋林顆粒對照觀察患者的恢復(fù)情況，證明連花清瘟膠囊更加安全可靠。雙黃連制劑[31]：由連翹、金銀花等中藥制成，在抵抗病毒方面療效顯著，能夠保護(hù)因甲型H1N1引發(fā)的細(xì)胞損傷?？共《究诜罕粡V泛用于防治感冒、流感，及流感病毒引起的其他疾病[32]。抗病毒口服液治療流感臨床應(yīng)用的專家共識中提出：建議在流感發(fā)生早期使用，對于未確診流感病毒感染，而具有流感樣癥狀的患者同樣可以使用抗病毒口服液治療。

3.4 中藥聯(lián)合西藥抗流感病毒的作用

段國華[33]通過研究帕拉米韋氯化鈉注射液聯(lián)合中藥自擬清熱方：以金銀花、連翹、大青葉、牛蒡子、杭菊、黃芩、厚樸、桔梗、淡豆豉、薏苡仁為主方，實(shí)驗(yàn)表明中藥聯(lián)合西藥在改善發(fā)熱時(shí)間和流感癥狀改善時(shí)間均短于單用西藥治療的對照組。李德澤[34]通過比較奧司他韋組與奧司他韋聯(lián)合銀翹散加味組在癥狀消失時(shí)間、炎癥指標(biāo)、臨床療效等幾方面的差異，證實(shí)了銀翹散加味聯(lián)合奧司他韋治療流感能充分發(fā)揮藥物協(xié)同作用，提高臨床療效。

3.5 中醫(yī)外治法抗流感病毒的作用

3.5.1 中藥熏洗療法 中藥熏洗療法[35]是利用藥湯熏蒸淋洗患者身體的某一部位，同時(shí)借助熱力打開患者熏洗部位皮膚毛孔，使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、血液及淋巴加速循環(huán)，使藥物更易進(jìn)入患者體內(nèi)，提高治療效果的一種外治療法。黃培穎等[36]自擬疏風(fēng)退熱散（荊芥、防風(fēng)、艾葉、紫蘇葉、桂枝、雞血藤）熏洗雙足部輔助治療流行性感冒，與口服奧司他韋膠囊相比，可有效降低流感患者的體溫，減輕患者的臨床癥狀，與單純西醫(yī)治療療效相比，具有明顯的優(yōu)勢。

3.5.2 艾灸 艾灸是將點(diǎn)燃的艾條置于施術(shù)部位，借助于火的溫?zé)岽碳み_(dá)到疏通經(jīng)脈、散寒止痛目的的一種中醫(yī)特色治療方法。《醫(yī)學(xué)入門》曰：藥之不及，針之不到，必須灸之。鐘偉麗等[37]將60例咳嗽患兒分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合無煙艾灸進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明觀察組能有效改善患兒咳嗽等癥狀，有效率達(dá)93.33%。

3.5.3 針刺 早在20世紀(jì)50年代就有關(guān)于針刺治療感冒的臨床報(bào)道[38]。侯海平[39]將感冒的68 例患者分為對照組及試驗(yàn)組，試驗(yàn)組予宣肺散寒止咳方針刺治療，其臨床總有效率達(dá)90.63%，可有效緩解咳嗽癥狀。

3.5.4 灌腸 中藥灌腸是將藥液灌入腸道，利用腸壁的吸收功能，將藥物的有效成分吸收入血，通過血液循環(huán)迅速到達(dá)全身，以達(dá)到治病目的。王葉芳等[40]將85例乙型流行性感冒患兒分為治療組和對照組，對照組采用磷酸奧司他韋顆?？诜委?，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥灌腸；實(shí)驗(yàn)證明：治療組不僅療效高，在改善發(fā)熱、咽痛等主癥和咳嗽、鼻塞流涕等次癥持續(xù)時(shí)間均明顯短于對照組。楊震教授[41]在治療小兒流感高熱不退時(shí)，予以銀翹承氣湯直腸給藥，能夠有效緩解發(fā)熱及腹痛等癥狀。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥治療流行性感冒既著眼于局部的流感癥狀，又考慮機(jī)體的全身狀況，充分體現(xiàn)了“標(biāo)本兼治，扶正祛邪”“同病異治”的中醫(yī)學(xué)治療整體觀和辨證論治理念。與單純西藥抗流感病毒藥物相比，中成藥、中藥復(fù)方以及中西藥聯(lián)用治療流行性感冒效果均顯著，能夠有效、快速緩解癥狀，特別是聯(lián)合使用西藥治療流感時(shí)，中藥可以減少西藥的使用量和毒副反應(yīng)的發(fā)生[42]。同時(shí)，中藥治療流感時(shí)的用藥方式不局限于口服和注射，直腸給藥、針灸等也是常用方法，為不同需求的患者提供了更多的選擇，加之我國中藥資源豐富、價(jià)格低廉，這也是中醫(yī)藥在臨床上被廣泛用于治療流感的重要原因。

隨著前人經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐的積累，現(xiàn)代醫(yī)家對流感的認(rèn)識越來越深入，治療手段也越來越多樣，防治結(jié)合，逐漸完善了中醫(yī)藥防治流感的理論體系。但同樣也存在一定的問題：由于中藥復(fù)方的組成繁復(fù)，研究主要聚焦在篩選有效成分、研究或驗(yàn)證其藥理作用等方面，所以中藥抗流感病毒的機(jī)制及具體的抗流感病毒靶點(diǎn)的研究還不夠深入。在未來，首先需要調(diào)整研究策略，充分尊重中醫(yī)藥作用特點(diǎn)和規(guī)律，同時(shí)融入中醫(yī)藥博大精深理論，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行多種中藥間的配伍研究，深入探討其作用機(jī)制和具體的藥物靶點(diǎn)，探索中藥新藥的抗病毒作用，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代藥物研究技術(shù)的深度融合；其次，各學(xué)派對流感的辨證不統(tǒng)一，今后需要進(jìn)一步加強(qiáng)流感古今文獻(xiàn)的系統(tǒng)研究，總結(jié)各學(xué)派內(nèi)在規(guī)律及共通之處，形成統(tǒng)一的辨證分型，進(jìn)而更好發(fā)揮中醫(yī)藥對防治流感的優(yōu)勢。

（利益沖突：無）