張斯淵,董信春,袁 媛,胡繼偉,茍?jiān)凭?韓松辰

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院胸外科，蘭州 730000；3.甘肅省人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合重癥監(jiān)護(hù)科，蘭州 730000；4.甘肅省人民醫(yī)院急診科，蘭州 730000)

1954年首次報道的HELLP綜合征是一種以溶血性貧血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，可累及多臟器、多系統(tǒng)，嚴(yán)重危及母嬰生命的妊娠期并發(fā)癥[1]。關(guān)于HELLP綜合征合并急性胰腺炎的病例國內(nèi)外鮮見文獻(xiàn)報道[2-3]。2020年9月5日甘肅省人民醫(yī)院急診科收治1例HELLP綜合征合并急性胰腺炎患者，此類疾病病種多樣、病情相互掩飾，給臨床診治帶來極大困難。對此，甘肅省人民醫(yī)院通過啟動多學(xué)科協(xié)作組(MDT)診療模式，確診并分析各類病種，系統(tǒng)評估疾病治療優(yōu)先級，在盡可能縮短治療區(qū)間的同時取得了最優(yōu)的療效，為具有相關(guān)合并癥的妊娠前/后期HELLP綜合征患者提供了充足的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，有效降低孕產(chǎn)婦病死率，提高圍生期生活質(zhì)量。

1 臨床資料

患者，女，27歲，因妊娠后上腹痛伴惡心、嘔吐10 h余入院。患者孕37+5周(孕1產(chǎn)0)，定期孕檢，糖耐量正常，孕期血壓波動于130～155/80～95 mm Hg，收縮壓最高時大于200 mm Hg，偶有頭暈、頭痛等不適，休息后可緩解。入院前10 h余因進(jìn)食油膩食物出現(xiàn)劍突下疼痛不適，性質(zhì)為脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)水樣物，休息后無明顯緩解，余無特殊，遂就診于甘肅省人民醫(yī)院紅谷分院。急診完善相關(guān)檢查并請產(chǎn)科、消化科、普外科會診后(具體結(jié)果及會診意見未見)考慮可能為急性胰腺炎，綜合評估患者病情后急行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利，產(chǎn)一活胎男嬰。術(shù)后患者腹痛仍未緩解，腹部CT檢查顯示胰腺水腫。遂急轉(zhuǎn)至甘肅省人民醫(yī)院急診科。入院時查體：平車入室，體溫37.2 ℃，脈搏59次/分鐘，呼吸頻率19次/分鐘，血壓135/87 mm Hg。痛苦面容，貧血貌，上腹部腹壁略緊張，劍突下壓痛、反跳痛陽性，下腹部可見一長約10 cm橫行剖宮產(chǎn)切口(敷料在位)，少量滲血，無滲液，全腹壁未見靜脈曲張。腸鳴音3次/分鐘。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示患者細(xì)菌感染，肝酶、胰酶指標(biāo)及HELLP綜合征相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)均明顯增高，見圖1～3。婦科、腹部彩色多普勒超聲檢查：宮腔探及12 mm×7 mm回聲區(qū)，盆腔可見深約35 mm液性暗區(qū)，肝腎間隙可見深約22 mm液性暗區(qū)。外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：(1)中性粒細(xì)胞比例增高，部分細(xì)胞質(zhì)中顆粒增多，未見幼稚細(xì)胞；(2)紅細(xì)胞大小不一，血紅蛋白填充欠佳，散在游離紅細(xì)胞，未見有核紅細(xì)胞：(3)血小板散在出現(xiàn)，可見大血小板；(4)寄生蟲未見。全腹CT檢查：(1)剖宮產(chǎn)術(shù)后改變；(2)腹腔、盆腔少量積液；(3)獺尾肝，膽囊炎并周圍滲出，胰腺腫脹并周圍脂肪間隙模糊。轉(zhuǎn)普外科后腹部磁共振成像檢查：(1)胰腺腫脹并胰周少許滲出、雙腎前筋膜增厚，考慮為胰腺炎；(2)膽囊體積稍大；(3)輕度脂肪肝。婦科、普外科、超聲介入科及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)師會診后綜合上述結(jié)果，患者入院診斷：(1)HELLP綜合征；(2)急性胰腺炎；(3)妊娠期高血壓；(4)重度先兆子癇；(5)腹腔積液；(6)盆腔積液；(7)低蛋白血癥；(8)中度貧血；(9)電解質(zhì)紊亂。

患者病情復(fù)雜，與其家屬商議后轉(zhuǎn)至中西醫(yī)結(jié)合重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，隨即為患者建立MDT診療模式：(1)婦科，根據(jù)Tennessee分類法和Mississippi分類法診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]可診斷為完全性HELLP綜合征(Ⅰ型)，給予吸氧3～6 L/min，地塞米松10 mg 靜脈推注，每天3次，同型紅細(xì)胞2 U靜脈滴注，監(jiān)測血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、肝酶等指標(biāo)變化，酌情調(diào)整劑量；重度子癇前期給予50 mL∶50 mg硝普鈉微量泵泵入和鹽酸烏拉地爾250 mg微量泵泵入控制血壓，待病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)普外科進(jìn)一步治療。(2)普外科、臨床藥學(xué)科，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果，急性水腫型胰腺炎診斷明確，禁食、禁飲，行胃腸減壓術(shù)，給予100 m L∶0.5 g奧硝唑氯化鈉每12小時1次靜脈滴注抗炎、五水頭孢唑林鈉2 g 每8小時1次微量泵泵入抗感染[監(jiān)測感染指標(biāo)變化及時更換為100 m L∶4.5 g特治星每12小時1次靜脈滴注]，生長抑素3 mg每12小時1次微量泵泵入抑酸，10 m L∶2.5 g硫酸鎂10 g 微量泵泵入解痙，50 m L∶1 mg鹽酸瑞芬太尼2 mg微量泵泵入鎮(zhèn)痛。(3)超聲介入科、ICU，行超聲引導(dǎo)腹腔穿刺引流，明確肝腎間隙引流液性質(zhì)，判斷貧血原因，給予1 mL∶5 U縮宮素10 U靜脈滴注，以及子宮按摩促進(jìn)復(fù)舊，低相對分子質(zhì)量肝素鈣4 000 U 皮下注射每天1次抗凝，艾司奧美拉唑40 mg每12小時1次微量泵泵入保護(hù)胃黏膜，杰特貝林10 g靜脈滴注補(bǔ)充清蛋白，營養(yǎng)支持及補(bǔ)充電解質(zhì)等。治療后患者病情平穩(wěn)，入科7 d復(fù)查HELLP綜合征相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普外科繼續(xù)對癥支持治療1周后腹痛不適癥狀明顯減輕，復(fù)查急性胰腺炎相關(guān)酶學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，準(zhǔn)予出院。1周后患者返院復(fù)查身體狀況恢復(fù)良好，各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯異常。

2 討 論

1982年WEINSTEIN[6]首次正式命名HELLP綜合征，用以描述該疾病微血管病理性溶血性貧血、肝酶升高及血小板降低的主要特點(diǎn)。該疾病發(fā)病率為0.5%～0.9%，好發(fā)于孕27～37周孕婦，且30.0%病例發(fā)生于分娩后，而其中僅有20.0%能夠表現(xiàn)出相關(guān)癥狀[4,7]。多項(xiàng)證據(jù)表明，HELLP綜合征與較高的孕產(chǎn)婦病死率、嚴(yán)重孕產(chǎn)婦和新生兒發(fā)病率及圍產(chǎn)兒死亡率高度相關(guān)[8-9]，而YUCESOY等[10]在此證據(jù)基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)其風(fēng)險會隨患者PLT降低而大大升高。該綜合征的病理生理機(jī)制目前尚不明確，MOUSSEAUX等[11]認(rèn)為,HELLP綜合征屬于產(chǎn)后發(fā)生的血栓性微血管病變。MORRIS等[12]研究表明，其與嚴(yán)重妊娠期高血壓、炎癥刺激、氧化應(yīng)激及內(nèi)皮系統(tǒng)激活有關(guān)。而目前較為公認(rèn)的說法是氧化應(yīng)激引起微血管功能障礙，成為導(dǎo)致血小板破壞和消耗增加、紅細(xì)胞破碎變形發(fā)生溶血及胎盤和肝臟損傷、肝酶釋放入血的關(guān)鍵因素[13]。近期CORNETTE等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)針對重度子癇前期孕婦利用側(cè)流暗視野技術(shù)對微循環(huán)進(jìn)行非侵入性評估的病例對照研究結(jié)果顯示，HELLP綜合征的特征是毛細(xì)血管灌注受損，在一定程度上證實(shí)了其病理生理機(jī)制。

HELLP綜合征的典型臨床表現(xiàn)多為上腹或右上腹疼痛，但不乏如重度子癇前期等疾病的非特異癥狀，如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等[4]。本例患者同時合并急性胰腺炎、低蛋白血癥等，對HELLP綜合征的相關(guān)臨床表現(xiàn)有所掩蓋，故臨床診斷應(yīng)貫穿患者診療全程，早期定性診斷應(yīng)以患者生命體征及影像學(xué)檢查為主，后期確診仍依賴于動態(tài)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測及外周血細(xì)胞形態(tài)涂片等檢查，輔助B超、CT、磁共振成像等影像學(xué)檢查對其他相關(guān)器質(zhì)性罕見并發(fā)癥，如肝梗死、肝破裂出血等進(jìn)行有針對性的鑒別診斷[15-16]。除標(biāo)準(zhǔn)診斷方式外，近期SISTI等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性配對病例對照研究結(jié)果顯示，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率和血小板/淋巴細(xì)胞比率作為新的容易獲得的炎癥標(biāo)志物對HELLP患者而言，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率普遍升高且血小板/淋巴細(xì)胞比率普遍降低；而SASMAZ等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面回顧性研究針對在肝硬化預(yù)測診斷方面頗具貢獻(xiàn)的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血小板比率指數(shù)(APRI)評分進(jìn)行了HELLP綜合征的預(yù)測價值研究，結(jié)果顯示，該比率指數(shù)評分比單獨(dú)使用天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等血清學(xué)指標(biāo)更能有力預(yù)測診斷HELLP綜合征。雖然這些指標(biāo)尚缺乏充足臨床證據(jù)支持，但可預(yù)示對此類罕見疾病的診斷具有較為廣闊的前景。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的來臨，MDT完美實(shí)現(xiàn)從經(jīng)驗(yàn)式、獨(dú)立化及傳統(tǒng)化診療模式向協(xié)作化、質(zhì)控化及領(lǐng)域聯(lián)動的醫(yī)療策略轉(zhuǎn)化，綜合提升醫(yī)療水平的同時可統(tǒng)籌兼顧，取長補(bǔ)短，逐步推進(jìn)國際醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷向好發(fā)展，成為重要醫(yī)學(xué)新興模式。HELLP綜合征合并急性胰腺炎具有病種多樣及病情復(fù)雜的特點(diǎn)，應(yīng)即時建立系統(tǒng)MDT診療模式，綜合分析如下診療思路及優(yōu)先級：(1)腹痛作為二者共具的特征性臨床表現(xiàn)不具有疾病診斷的特異性，而伴隨胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化常易混淆或誤診為急性膽囊炎或胎盤早剝等合并疾病，故應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)指南共識詳盡診查，注意加以鑒別。孕周大于32周或胎肺成熟者需立即終止妊娠，余可適當(dāng)延長孕周，保守治療[19]。(2)此類患者血小板進(jìn)行性降低，血管內(nèi)溶血，肝功能破壞阻礙凝血因子合成[20]，極易引起出血傾向，增加母嬰病死率。施救時應(yīng)搶先輸血、補(bǔ)液及保肝治療，盡早糾正貧血狀態(tài)，穩(wěn)定病情同時積極尋找血紅蛋白丟失原因并對癥治療。(3)對合并重度子癇前期患者降壓治療與大劑量糖皮質(zhì)激素治療可同時進(jìn)行。RIMAITIS等[21]進(jìn)行的一項(xiàng)10年回顧性觀察性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，高血壓程度與病情嚴(yán)重程度無關(guān)；而地塞米松治療HELLP綜合征的主要機(jī)制為抑制抗血管生成因子和炎癥因子的釋放[22]。MAO等[23]進(jìn)行的一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，激素治療可改善HELLP綜合征患者PLT、血清乳酸脫氫酶和ALT水平，減少住院/ICU時間和輸血率，與血壓改變無明顯相關(guān)性。(4)急性胰腺炎必須在診斷明確、病情相對穩(wěn)定后按禁食、禁飲、胃腸減壓、抗炎、補(bǔ)鈣和抑制胰酶分泌的原則同時進(jìn)行治療；多數(shù)患者早期血尿淀粉酶升高并非合并急性胰腺炎，可能與HELLP綜合征引起的急性腹痛有關(guān)；而部分患者N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)異常高水平卻應(yīng)考慮為急性胰腺炎。FISH-TROTTER等[24]在3個獨(dú)立研究中發(fā)現(xiàn)，炎癥似乎與利鈉肽(NPs)的釋放有關(guān)。(5)強(qiáng)化對母體狀況的評估，不間斷促進(jìn)子宮復(fù)舊及康復(fù)治療，避免術(shù)后因子宮復(fù)舊不良出現(xiàn)惡露異常、子宮纖維化及月經(jīng)紊亂等。GABOR等[25]最新研究明確推薦大劑量糖皮質(zhì)激素可有效用于HELLP綜合征的康復(fù)治療或?qū)⒊蔀槲磥鞨ELLP綜合征患者預(yù)后良好的有效實(shí)踐。

綜上所述，罕見妊娠期HELLP綜合征合并急性胰腺炎具有病情多變、癥狀不典型及病理特征動態(tài)演進(jìn)等特點(diǎn)，對母嬰危害極大，已成為臨床醫(yī)師診療此類疾病的巨大難題。本例患者是由急診科、婦科、普外科、重癥監(jiān)護(hù)科、超聲介入科及放射科等MDT診療模式取得的階段性巨大成果，故臨床醫(yī)師應(yīng)以此為鑒，充分發(fā)揮醫(yī)院MDT診療模式的優(yōu)越性，做到早期精準(zhǔn)診斷、綜合評估病情、明確診療優(yōu)先級及動態(tài)監(jiān)測減少誤診，有效降低孕產(chǎn)婦病死率，提高圍生期生活質(zhì)量。