郭星星，梁杰賢

［1.廣東省心血管病研究所麻醉科 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州 510100；2.廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（珠海金灣中心醫(yī)院）麻醉科，廣東珠海 519090］

胸腔鏡心臟手術相對于傳統(tǒng)開胸心臟手術，因其創(chuàng)傷小、恢復快、切口美觀在近年來得到迅速發(fā)展，已廣泛應用于冠狀動脈旁路移植術、心臟黏液瘤切除術、房間隔或室間隔缺損修補術、房室瓣置換或成形術等［1-8］。文獻報道，胸腔鏡心臟手術相對于傳統(tǒng)開胸心臟手術在縮短患者住院時間、提高醫(yī)院床位周轉率方面也有明顯優(yōu)勢［8-9］。快通道麻醉指手術結束后6 h 拔除氣管導管［10-11］，超快通道麻醉指手術結束后即刻在手術室拔管［12］。隨著人口老齡化，越來越多心臟手術的開展，為了有效利用醫(yī)療資源，加快術后恢復速度，體現(xiàn)心臟微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，快通道甚至超快通道心臟手術麻醉越來越適應當前心臟手術的需要［13］。以往報道較多的是小兒先天性心臟病心臟手術和成人開胸心臟手術快通道麻醉研究，而超快通道麻醉在完全胸腔鏡體外循環(huán)下心臟手術的應用報道較少，對于肺動脈高壓是否對實施超快通道麻醉有影響也存在爭議［14-15］。廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院從2019 年3 月至2020 年12 月共開展心臟手術90例，包括胸腔鏡心臟手術56例（62%），其中32例成功實施超快通道麻醉（57%）。成功實施超快通道麻醉的患者中，有7 例患者術前肺動脈收縮壓＞40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPA），有2 例患者肺動脈收縮壓＞60 mmhg。所有患者術后在手術室順利拔管，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，均順利出院，均取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究取得本院醫(yī)學倫理委員會批準后（倫理號：2021008H）。采用回顧性分析對2019 年3 月至2020 年12 月廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院開展的心臟手術患者的臨床資料進行分析。共開展心臟手術90 例，包括胸腔鏡心臟手術56 例，其中32 例實施超快通道麻醉，即手術結束后即刻拔管。手術類型包括二尖瓣置換術11 例，同期三尖瓣成形術7 例；房間隔缺損修補術3 例，合并二尖瓣置換術1 例；室間隔缺損修補術2 例；二尖瓣成形術12 例，同期行三尖瓣成形術9 例；三尖瓣成形術1 例；左心房黏液瘤切除術3 例。所有患者均沒有心血管手術史和麻醉史。

實施超快通道麻醉前已排除：（1）術前左心室射血分數(shù)（LVEF）＜25%；（2）術前需用主動脈內球囊反搏（IABP）等輔助循環(huán)；（3）嚴重呼吸系統(tǒng)疾病，不能維持正常氧合；（4）肺部感染；（5）嚴重肝及腎功能不全；（6）凝血功能障礙；（7）心肌梗死進展期的患者；（8）伴有左束支傳導阻滯或頻發(fā)室性期前收縮；（9）非體外循環(huán)胸腔鏡心臟手術。

1.2 麻醉、體外循環(huán)和手術方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，麻醉前連接好Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀和肌肉松弛監(jiān)測儀，以備麻醉和手術過程中監(jiān)測麻醉深度和肌肉松弛程度。麻醉誘導用藥：丙泊酚1～2 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、芬太尼2～5 μg/kg。氣管插管：體質量＞30 kg 選擇左側雙腔支氣管導管、體質量＜30 kg 選擇單腔氣管導管和封堵管。所有患者均在可視喉鏡下行氣管插管，并使用纖維支氣管鏡定位，置入食管超聲探頭方便食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測。經(jīng)右側頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管、靜脈鞘管、上腔靜脈引流管，分別用于輸液泵藥、置入起搏器或swan-ganz 漂浮導管、體外循環(huán)上腔靜脈引流。術中麻醉維持藥物：丙泊酚3 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）、順阿曲庫銨3 μg/（kg·min）泵注，地氟醚3%間斷吸入。手術開始切皮時追加芬太尼5 μg/kg，進胸時單肺通氣。肝素化計量3.5 mg/kg 后3 min 后測活化全血凝固時間（ACT），達標后外科醫(yī)生行右股動脈插管，如果術前超聲提示股動脈鈣化嚴重，改行腋動脈插管，右股靜脈插管與上腔靜脈引流管一起建立體外循環(huán)［16］。

手術選右側第4 肋間腋前線切口進胸，長約4 cm，第5 肋間腋中線水平1 cm 切口作為觀察孔，觀察孔置入主動脈阻斷鉗。體外循環(huán)前追加芬太尼5 μg/kg，手術全程芬太尼用量控制在30 μg/kg。為保證體外循環(huán)引流通暢，我們使用負壓輔助靜脈引流（VAVD）技術，保證患者靜脈引流通暢［16］；手術和體外循環(huán)期間保持較高的平均動脈壓（＞60 mmHg）、較高的紅細胞壓積（＞22%）、充足的氧供（血氧飽和度＞95%）。全流量心肺轉流時，上、下腔阻斷后關閉呼吸機和吸入麻醉藥，心內操作完成后，停止泵入肌肉松弛藥，根據(jù)肌肉松弛監(jiān)測追加順阿曲庫銨1～2 mg，使肌肉松弛監(jiān)測儀四個成串刺激（TOF）值2 左右。開放主動脈后，心臟自動復搏或者除顫后復搏，恢復左側單肺通氣。根據(jù)患者循環(huán)情況，使用血管活性藥物如腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油、艾司洛爾、去氧腎上腺素等增強心肌收縮，提高冠狀動脈灌注壓，降低心臟前后負荷。食管超聲心動圖監(jiān)測：排氣干凈、心臟瓣膜活動正常、無瓣周漏、心臟收縮良好、容量滿意，動脈血氣無明顯異常后停止體外循環(huán)。魚精蛋白中和肝素，促凝血藥恢復凝血功能，使活化全血凝固時間達到120 s 左右。手術醫(yī)生充分止血后關胸，切口用0.375%羅哌卡因局部麻醉；麻醉醫(yī)生在手術結束前30 min 停止泵入麻醉藥，靜脈給予曲馬多50 mg、氟比洛芬酯50 mg，進行術后鎮(zhèn)痛，充分吸痰膨肺。

拔管標準：（1）呼喚患者有睜眼搖頭反應；（2）自主呼吸基本恢復，潮氣量6 mL/kg 以上、呼吸頻率10～20 次/min、血氧飽和度95%以上；（3）循環(huán)穩(wěn)定；（4）體溫＞36.5℃；（5）動脈血氣，吸入氧濃度（FiO2）＜50%，pH＞7.30，血氧分壓＞60～70 mmHg，二氧化碳分壓＜45 mmHg。手術結束后20 min 內患者達到以上拔管標準，同時肌肉松弛監(jiān)測儀示四個成串刺激（TOF）90%以上，Narcotrend 麻醉深度指數(shù)90 以上，吸痰拔除氣管導管，否則保留氣管導管，送入麻醉復蘇室（PACU）繼續(xù)觀察，根據(jù)患者情況決定拔管時機。所有患者循環(huán)穩(wěn)定，內環(huán)境無明顯紊亂，胸液無明顯增多后轉入重癥監(jiān)護室（ICU）繼續(xù)觀察治療，恢復良好后送回普通病房。

本研究超快通道麻醉方案要點為（1）手術全程芬太尼用量控制在30 μg/kg，盡量使用“短、平、快”類的麻醉藥物，包括瑞芬太尼、丙泊酚、地氟烷、順阿曲庫銨等，并根據(jù)手術進度增減藥物。（2）Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，根據(jù)手術進度，調節(jié)麻醉深度，避免麻醉過深引起蘇醒延遲。（3）肌肉松弛監(jiān)測儀監(jiān)測肌肉松弛程度，避免肌肉松弛殘余引起的延遲拔管。（4）為縮短體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間，加強心肌保護：①我們采用中低溫下冠狀動脈灌注HTK 心肌保護液，每60 min 灌注一次，每次灌注量為10～20 mL/kg；②對于主動脈瓣狹窄患者引起的心肌肥厚或冠狀動脈狹窄患者，經(jīng)主動脈直接灌注0.4 mg/mL 硝酸甘油5～10 mL，加強心肌保護；③心內主要操作結束后，復溫階段靜脈泵注硝酸甘油0.5～1.0 μg/（kg.min）加快復溫效率；④負壓（-20～-30 mmHg）連接超濾裝置，加快超濾；⑤對術前肺動脈高壓或者左心收縮功能不全的瓣膜手術患者，在積極使用血管活性藥物維持循環(huán)，強心利尿擴血管的同時，經(jīng)過頸內靜脈鞘管放血500～1 000 mL，對左心收縮功能不全和肺動脈高壓有明顯的改善。

2 結果

2.1 患者的臨床資料

32 例患者中，男19 例，女13 例；年齡（46.2±18.0）歲；體質量（64.9±20）kg。32 例患者中有14 例為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅱ級，18 例為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Ⅲ級；心功能Ⅰ級的患者有6 例，心功能Ⅱ級的患者有19 例，心功能Ⅲ級的患者有7 例。32 例患者中，有7 例患者術前肺動脈收縮壓＞40 mmHg，有2 例患者肺動脈收縮壓＞60 mmHg。手術類型包括二尖瓣置換術11 例，同期三尖瓣成形術7 例；房間隔缺損修補術3 例，合并二尖瓣置換術1 例；室間隔缺損修補術2 例；二尖瓣成形術12 例，同期行三尖瓣成形術9 例；三尖瓣成形術1 例；左心房黏液瘤切除術3 例。

2.2 患者術中情況

32 例超快通道麻醉患者的心肺流轉時間、麻醉時間、手術時間分別為（158.2±41.0）min、（363.3±79.2）min、（280.7±79.4）min。主動脈開放后26 例患者自動復搏，6 例患者電除顫后復搏；所有患者均在完全胸腔鏡下順利完成心臟手術，術中循環(huán)穩(wěn)定；有3 例患者因為肺動脈高壓或左心功能不全，使用了放血療法，平均放血量為600 mL；32 例患者體外循環(huán)均使用HTK 作為心肌保護液；有2 例患者經(jīng)主動脈直接灌注硝酸甘油；32 例患者復溫階段均靜脈泵注硝酸甘油，加快復溫；32 例患者均使用負壓連接超濾，加快超濾。

2.3 患者術后情況

32例超快通道麻醉患者的麻醉復蘇室時間、重癥監(jiān)護室時間、術后住院時間分別是（6.2±2.7）h、（3.5±2.7）d、（10.1±6.5）d，所有患者均順利康復出院。所有患者蘇醒過程平穩(wěn)，清醒后能對答切題，無明顯煩躁不安，生命體征無明顯波動，1 例患者因術后胸腔出血，再次氣管插管行胸腔鏡探查止血術，術后送麻醉復蘇室繼續(xù)觀察，30 min 后拔管。

3 討論

胸腔鏡心臟手術的開展是近年來心外科發(fā)展的方向，本院已開展完全胸腔鏡下心臟瓣膜成形術、置換術、心房黏液瘤切除術、房間隔或室間隔缺損修補術、心房顫動射頻消融術，微創(chuàng)比例高達80%。所有患者術后均順利康復出院，無一例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。研究表明，快通道麻醉不但縮短術后機械通氣時間、重癥監(jiān)護病室滯留時間及住院時間，而且降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率［11，17-19］，超快通道麻醉是在快通道麻醉的基礎上優(yōu)化，進一步提高醫(yī)療資源的利用率，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

超快通道麻醉用于完全胸腔鏡心臟手術的安全性也已得到證實［13，20-21］，Zhang 等［21］報道，96 例患者實施胸腔鏡下先天性心臟病缺損修補術中，超過1/3 的患者術后平均15 min 拔除氣管導管；Lei 等［22］報道，35 例胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術患者中，94%的患者實施了快通道麻醉。Yu 等［13］在回顧性研究中報道216 例胸腔鏡下先天性心臟病缺損修補術，72%患者術后手術室內拔管，成功實施了超快通道麻醉，并且指出肺動脈高壓、手術持續(xù)時間、芬太尼用量是成功實施超快通道麻醉的影響因素。在以往的心臟手術快通道麻醉研究中［23-26］，麻醉藥物用量、手術時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術前肺動脈高壓、術前心功能不全、術前腎功能不全、糖尿病、年齡等，被視為影響快通道麻醉成功實施的影響因素。為保證患者順利實施超快通道麻醉，研究者多注重麻醉藥物的選擇和使用方法、術后鎮(zhèn)痛方案、超快通道麻醉適應癥的把握［21-22］，我們的超快通道麻醉方案，針對可能影響超快通道麻醉的危險因素，做出了一系列創(chuàng)新和優(yōu)化。

和以往文獻報道一樣，麻醉藥物的選擇盡量避免長效藥物的使用［27］，并根據(jù)手術進度調整麻醉藥的使用。我們選用中等劑量芬太尼（30 μg/kg）既能保證良好鎮(zhèn)痛效果、減輕應激反應的同時，控制好麻醉深度，也可保證能及時蘇醒和拔管。地氟烷是第三代吸入麻醉劑，脂肪/血分配系數(shù)更低，在患者體內生物轉化較少，蘇醒時間更短，并發(fā)癥更少，蘇醒質量更高，可促進早期拔管［28］。手術結束時，我們常給予曲馬多50～100 mg，在增強鎮(zhèn)痛作用的同時，可使患者保持鎮(zhèn)靜，預防寒顫。胸腔鏡心臟手術操作精細、時間較長，對肌肉松弛程度要求較高，肌肉松弛藥的大量使用可以導致術后肺功能恢復不全、低氧血癥、呼吸道梗阻等嚴重的肌肉松弛殘余并發(fā)癥，是心臟手術術后延遲拔管的重要原因［29］。術中使用肌肉松弛監(jiān)測儀監(jiān)測肌肉松弛程度，指導我們合理使用肌肉松弛藥，降低肌肉松弛殘余的發(fā)生率。Akhtar［30］報道在成人心臟冠狀動脈旁路移植術實施快通道麻醉中，因鎮(zhèn)靜過深引起的延遲拔管占46.5%。Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀能實時監(jiān)測麻醉深度，可降低麻醉過淺或過深帶來的不良反應發(fā)生率［31］。肌肉松弛監(jiān)測儀和Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀的使用可有效避免了肌肉松弛殘余和麻醉過深引起的延遲拔管。

為了盡量縮短手術時間、體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間：（1）我們采用中低溫下冠狀動脈灌注HTK 心肌保護液，每60 min 灌注一次，每次灌注量為10～20 mL/kg，延長了灌注間隔時間，便于手術醫(yī)生盡早完成心內操作。在大量動物及臨床對心肌保護的實驗研究中，相對于傳統(tǒng)的細胞外液型心停搏液，HTK 液對心肌及其毛細血管的形態(tài)、結構及功能有更好的保護作用［32-33］。（2）對于主動脈瓣狹窄患者引起的心肌肥厚或者冠狀動脈狹窄患者，體外循環(huán)灌注時經(jīng)主動脈直接灌注0.4 mg/mL 硝酸甘油5～10 mL，加強心肌保護；實驗證實［34-35］，冠狀動脈內灌注硝酸甘油作用于小冠狀動脈，使缺血區(qū)小冠狀動脈擴張，能引起冠狀動脈血流量的增加，而且有明顯的抗心肌細胞凋亡作用。賓建平等［36］也在動物實驗中證明，冠狀動脈局部灌注硝酸甘油后會引起心肌收縮功能增強。（3）心內主要操作結束后，復溫階段靜脈泵注硝酸甘油0.5～ 1 μg/（kg.min），擴張外周血管，可以明顯縮短復溫時間；（4）超濾裝置連接負壓（-20～-30 mmhg）裝置，提高超濾效率。

肺動脈高壓對超快通道麻醉的影響，目前國內、外學者有較多爭議［14-15］。Royse 等［24］報道，重度肺動脈高壓是心臟手術實施超快通道麻醉的失敗原因之一。Vida等［25］認為，肺動脈高壓不會影響小兒心臟手術后早期拔管。Rady 等［26］在一項對11 330 例心臟手術后患者的隊列研究中，分析了拔管失敗（需要再插管和機械通氣）的原因包括肺動脈高壓。Gille 等［37］認為，肺動脈高壓是患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的重要危險因素。Silva 等［38］報道肺動脈高壓并不影響超快通道麻醉的實施，19 例肺動脈高壓患者術后平均17 min 順利拔管。Yu 等［13］在胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術超快通道研究中認為，肺動脈高壓是術后早期拔管的危險因素。在本研究中，有7 例患者術前肺動脈壓＞40 mmHg，有2 例患者術前肺動脈收縮壓＞60 mmHg，術后均在手術結束后順利拔管，且無并發(fā)癥發(fā)生。對重度肺動脈高壓患者，除了常規(guī)避免缺氧、酸中毒、二氧化碳蓄積、鎮(zhèn)痛不足、低溫等引起肺動脈壓繼續(xù)升高［39］外，我們在食管超聲心動圖監(jiān)測下，排除患者心臟容量不足的基礎上，麻醉前積極利尿，麻醉后經(jīng)上腔靜脈引流管或者靜脈鞘管放血500～1 000 mL，起到短時間內降低患者前負荷效果，同時使用多巴胺、腎上腺素、去氧腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉等血管活性藥物，保持循環(huán)穩(wěn)定，使平均動脈壓達60 mmHg 以上以維持冠狀動脈足夠灌注。經(jīng)過處理，患者心臟收縮功能均有不同程度提升、肺動脈壓有不同程度下降。宋波等［40］在對冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊邔嵤┎煌２跔顒用}旁路移植術時，也認為對于部分心臟巨大、心功能差的有效循環(huán)血量過多的患者放血療法是一種簡便、有效、價格低廉的方法選擇，較使用利尿劑起效快，且效果確切。

本研究證實了超快通道麻醉用于完全胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術安全度高，效果良好。本研究的超快通道麻醉方案針對可能影響超快通道麻醉的危險因素，做出了一系列創(chuàng)新和優(yōu)化。由于本次回顧性分析患者數(shù)較少，需要加大患者數(shù)，采用前瞻性臨床對照研究，證實本研究的超快通道麻醉方案在胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術的優(yōu)勢，評估肺動脈高壓對實施超快通道麻醉的影響。