文/許莎（烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院）

在醫(yī)療衛(wèi)生改革的整體進(jìn)程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將DRG付費(fèi)體系下的成本核算作為一項(xiàng)關(guān)鍵課題，一方面既要深入、正確地認(rèn)識(shí)到DRG付費(fèi)的概念與意義，另一方面更要采取科學(xué)、合理的成本核算策略方法，全面迎合DRG付費(fèi)改革，提高成本核算的準(zhǔn)確性。

一、DRG付費(fèi)的概念與意義

DRG的中文全稱為疾病診斷相關(guān)分組，其本質(zhì)上屬于一種衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的工具。而DRG付費(fèi)則是根據(jù)對(duì)患者的分組，如按照疾病種類、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸、年齡、住院天數(shù)、臨床診斷等對(duì)患者分組后，再以分組為依據(jù)按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和要求，決定對(duì)醫(yī)院支付多少費(fèi)用[1]。更直觀地說，DRG支付是醫(yī)保機(jī)構(gòu)就疾病診斷分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)院在收治參保人員時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)該診斷分組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，如果超出標(biāo)準(zhǔn)之后，還有所結(jié)余，醫(yī)院可以自留使用，但是如果超出標(biāo)準(zhǔn)之后，仍有虧損，則需要醫(yī)院自行承擔(dān)這部分的損失。

以往，我國醫(yī)保結(jié)算需要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的付費(fèi)，來作為結(jié)算的基礎(chǔ)和依據(jù)。如每年對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)保藥品總額等進(jìn)行核定，同時(shí)每個(gè)月向醫(yī)院的賬戶撥付款項(xiàng)。這樣的操作方式，會(huì)使得每個(gè)月醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療收入結(jié)算和撥付的款項(xiàng)出現(xiàn)差額。每一年當(dāng)中，如果醫(yī)院獲得的撥付，要多于其實(shí)際上報(bào)的費(fèi)用，多余的部分可以自留使用[2]。但如果相反，醫(yī)院獲得的撥付，要少于其實(shí)際上報(bào)的費(fèi)用，缺少的部分則需要醫(yī)院按照一定的比例自己承擔(dān)，藥品超額的部分，需要醫(yī)院完全承擔(dān)。這種預(yù)付方式具有其優(yōu)點(diǎn)，如結(jié)算較為方便，流程也簡(jiǎn)潔、簡(jiǎn)單，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生成本費(fèi)用的控制也有一定效果，但是其缺點(diǎn)也非常明顯，那就是撥付的精確性較差。再者，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算的話，還會(huì)出現(xiàn)一個(gè)更大的問題，那就是一些醫(yī)院為了增加自身的收入，不合理地對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷和用藥，使得醫(yī)療費(fèi)用得不到控制，極大地浪費(fèi)了醫(yī)療資源。

DRG支付的主要意義首先在于改變傳統(tǒng)結(jié)算方式存在的各種弊端，通過對(duì)DRG的應(yīng)用，按照統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，來明確付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可以使醫(yī)院方面更加謹(jǐn)慎與合理地使用醫(yī)療資源，規(guī)范和約束自身行為，減少對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)[3]；其次，通過對(duì)DRG的應(yīng)用，對(duì)提高醫(yī)院的臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平具有促進(jìn)作用，如可以輔助醫(yī)院制定出更加科學(xué)、合理和標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑，縮短患者的住院時(shí)間，以及患者在治療過程當(dāng)中的身心壓力。只要醫(yī)院嚴(yán)格按照DRG標(biāo)準(zhǔn)為患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，便可以保證自身的正常經(jīng)濟(jì)效益，不會(huì)出現(xiàn)虧損。綜合起來看，DRG支付既能夠避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，又能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)、控制醫(yī)療費(fèi)用，評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，這對(duì)醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方的利益都做到了全面的兼顧。只不過就醫(yī)院的成本核算來講，在DRG付費(fèi)體系下需要進(jìn)行全面的改進(jìn)和優(yōu)化，以迎合DRG付費(fèi)改革。

二、DRG付費(fèi)體系下的醫(yī)院成本核算

（一）DRG付費(fèi)體系下的成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息處理

在DRG付費(fèi)體系下的醫(yī)院成本核算中，首先是需要處理好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，如統(tǒng)一費(fèi)用類別的分類信息，建立病案首頁費(fèi)用類別、醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)療收據(jù)清單、會(huì)計(jì)收入科目的對(duì)應(yīng)關(guān)系，便于按臨床醫(yī)生、執(zhí)行單元和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目采集醫(yī)療收入數(shù)據(jù)信息。以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類，分為全院通用類項(xiàng)目、?？祁愴?xiàng)目數(shù)據(jù)信息等。

在統(tǒng)一費(fèi)用類別的分類信息上，由于我國各地所執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目有所差異，所以需要對(duì)應(yīng)按照地方上的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)行處理。需要注意的是，病案首頁具有極其重要的作用，因?yàn)槠鋵RG的關(guān)鍵信息完全包括在了其中，對(duì)DRG付費(fèi)，以及其他方面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，都可以提供主要依據(jù)[4]。我國現(xiàn)行政策明確指出，在醫(yī)保結(jié)算清單中，填寫的內(nèi)容必須要規(guī)范、清晰、明確地反映出患者的醫(yī)療費(fèi)用和診療情況等信息。并且要以病案首頁數(shù)據(jù)為主，各項(xiàng)費(fèi)用數(shù)據(jù)信息，要與衛(wèi)生健康委員會(huì)、醫(yī)療保障局和財(cái)政部所統(tǒng)一的醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)，保持一致性。

醫(yī)院資源的耗費(fèi)根據(jù)成本要素，一是包括有形資產(chǎn)耗費(fèi)如產(chǎn)品、材料以及設(shè)備，以及房屋建筑等基礎(chǔ)設(shè)施，二是包括人力資源消耗，如醫(yī)師、護(hù)理人員，除此之外還包括了無形的資產(chǎn)消耗，如醫(yī)院所使用的信息化系統(tǒng)，等等。成本要素的基層數(shù)據(jù)信息更加詳細(xì)，其中包括了人員庫，如核算單元、醫(yī)療組、工號(hào)、人員姓名、人員職稱、人員薪酬。對(duì)人員的定位規(guī)則，進(jìn)行細(xì)化和明確，將不同的人員，對(duì)應(yīng)于不同的項(xiàng)目和病種采集。對(duì)在同一會(huì)計(jì)期間內(nèi)服務(wù)于多個(gè)核算單元的多重角色人員，根據(jù)工作量和實(shí)際考勤情況，進(jìn)行科室人力成本分?jǐn)?，根?jù)不同病組的工時(shí)，分?jǐn)偟礁鱾€(gè)病組。材料庫主要包括核算單元、材料名稱、領(lǐng)用數(shù)量、材料單價(jià)、材料總價(jià)、是否為可收費(fèi)材料，如醫(yī)院中某一科室，制定某一材料屬于不可收費(fèi)或可收費(fèi)，或是某一醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目打包收費(fèi)的材料，自動(dòng)對(duì)應(yīng)到此項(xiàng)目，不再單獨(dú)收取費(fèi)用。衛(wèi)生材料庫清理包括衛(wèi)生材料品目庫清理，按計(jì)價(jià)收費(fèi)與非計(jì)價(jià)收費(fèi)、高值與低值、一次性使用與可循環(huán)使用等因素對(duì)衛(wèi)生材料進(jìn)行分類核算。根據(jù)不可收費(fèi)和可收費(fèi)的分類，建立對(duì)應(yīng)的材料分類規(guī)則，明確單獨(dú)收費(fèi)的材料，同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之間的關(guān)系，以及材料同DRG組之間的關(guān)系。根據(jù)臨床醫(yī)生和執(zhí)行單元采集可單獨(dú)收費(fèi)材料收入，建立衛(wèi)生材料收費(fèi)項(xiàng)目與物料編碼的對(duì)應(yīng)關(guān)系。從而便于根據(jù)受益原則，對(duì)不同核算單元的衛(wèi)生材料成本、不同患者或病種，以及不同材料進(jìn)行核銷處理。藥品庫包括核算單元、藥品名稱、領(lǐng)用數(shù)量、藥品單價(jià)和藥品總價(jià)。按藥品品規(guī)、門診與住院、核算單元、開單醫(yī)生采集藥品收入數(shù)據(jù)。除了上述幾點(diǎn)之外，資產(chǎn)庫、項(xiàng)目庫HIS數(shù)據(jù)等，也都需要一一進(jìn)行明確[5]。

（二）DRG付費(fèi)體系下的成本數(shù)據(jù)集成要求的明確

在DRG付費(fèi)體系下的醫(yī)院成本核算中，對(duì)于所有的成本數(shù)據(jù)，都需要找到其與病案首頁、材料、人員、藥品、HIS以及DRG分組等系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)和關(guān)系，并且要建立起數(shù)據(jù)之間的對(duì)應(yīng)規(guī)則，從而更加科學(xué)、合理地對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行集成。在人力資源成本數(shù)據(jù)的集成、分?jǐn)偱c核算中，第一，需要進(jìn)行人員定位，確定人員和核算單元，以及其同醫(yī)療組之間的關(guān)系。第二，需要確定住院科室核算層級(jí)，由低到高分別為個(gè)人、醫(yī)療組、病區(qū)、專科，最后是大科室。第三需要確定門診科室核算層級(jí)，同樣由個(gè)人開始，然后到?？疲詈笫谴罂剖?。第四，需要明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目同消耗人力資源的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

在衛(wèi)生材料成本的集成和分?jǐn)偤怂阒?，關(guān)鍵是需要將可收費(fèi)材料和DRG組兩者之間的明細(xì)明確下來，與此同時(shí)，對(duì)于不可收費(fèi)的材料，以及不可收費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目與DRG組的關(guān)系，同樣需要得到明確，不能出現(xiàn)混亂。

在醫(yī)療設(shè)備的折舊方面，對(duì)其成本的集成、分?jǐn)偤秃怂悖瑧?yīng)當(dāng)明確設(shè)備、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目其二者之間的關(guān)系。其他運(yùn)行成本的集成及分?jǐn)?、核算?guī)則，關(guān)鍵是要對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和成本會(huì)計(jì)科目之間的關(guān)系進(jìn)行明確。手術(shù)項(xiàng)目方面，其成本的集成、分?jǐn)偂⒑怂?，是需要根?jù)不同的手術(shù)和治療操作項(xiàng)目，按照?？剖召M(fèi)最高的前幾位醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，展開對(duì)作業(yè)成本的記錄與核算。在DRG組的成本集成、分?jǐn)偱c核算上，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目與DRG組的關(guān)系進(jìn)行明確，然后再按照項(xiàng)目的核算結(jié)果，對(duì)DRG分組的成本進(jìn)行核算[6]。

（三）DRG付費(fèi)體系下的收入分析

對(duì)于DRG付費(fèi)體系下的醫(yī)院收入分析，需要包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容。第一，要對(duì)醫(yī)院整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的收入情況進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)量化、可視化的數(shù)據(jù)展示，并能夠進(jìn)行信息聯(lián)查。第二，要對(duì)科室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的收入情況進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)量化、可視化的數(shù)據(jù)展示，并且要能夠體現(xiàn)出科室的特點(diǎn)，不能過于籠統(tǒng)。第三，要對(duì)高頻手術(shù)類收入情況進(jìn)行分析，同樣要實(shí)現(xiàn)量化、可視化的數(shù)據(jù)展示，并能夠進(jìn)行信息聯(lián)查。第四，價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整后收費(fèi)運(yùn)行分析以及全院DRG組費(fèi)用分析，除了要做到量化、可視化的數(shù)據(jù)展示，并能夠進(jìn)行信息聯(lián)查外，對(duì)DRG組費(fèi)用的分析需要注意，應(yīng)對(duì)整個(gè)醫(yī)院的各病組的收費(fèi)情況、付費(fèi)情況，進(jìn)行數(shù)據(jù)量化的差異分析，同時(shí)還需要對(duì)所有的病種，進(jìn)行科學(xué)的監(jiān)測(cè)與分析，并根據(jù)醫(yī)保政策，對(duì)各病種的收支結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理的規(guī)劃，輔助病種治療成本的管控[7]。對(duì)于科室的DRG費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)要能夠與所在地如全省進(jìn)行比較，實(shí)現(xiàn)量化、可視化的數(shù)據(jù)展示，并能夠進(jìn)行信息聯(lián)查，最重要的是還需要進(jìn)行科室反饋，醫(yī)院的各個(gè)科室，根據(jù)前一年的數(shù)據(jù)，按每一個(gè)DRG組次均費(fèi)用，并且還需要與地方其他醫(yī)院，如省內(nèi)同組數(shù)據(jù)，進(jìn)行橫向的對(duì)比，就醫(yī)院收入在DRG支付下受到的影響，進(jìn)行詳細(xì)的分析，以便指導(dǎo)科室更加合理地調(diào)整與優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。

（四）DRG付費(fèi)體系下的DRG組成本分析

在DRG付費(fèi)體系下，醫(yī)院成本報(bào)表應(yīng)當(dāng)包括DRG分組明細(xì)表、成本結(jié)構(gòu)表、盈虧分析表、盈虧排序分析表等。從醫(yī)院的整體宏觀層面來講，應(yīng)當(dāng)建立項(xiàng)目、DRG組盈虧分析模型，以準(zhǔn)確性的量化方式，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供直觀、形象、可讀性強(qiáng)的盈虧平衡分析報(bào)表。就科室來講，同樣需要建立對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目、DRG組盈虧分析模型，要能夠根據(jù)科室自身的特點(diǎn)，詳細(xì)地展現(xiàn)出盈虧平衡情況。就醫(yī)療組來說，同樣需要建立專門的DRG盈虧模型，根據(jù)醫(yī)療組的特點(diǎn)，來反映出不同分組的盈虧平衡情況

從醫(yī)院整體到相同病組的不同科室，再到相同科室的不同病組，以及相同的病組不同的醫(yī)師，都需要進(jìn)行費(fèi)用分析，明確不同情況下的成本構(gòu)成，以及其變化的趨勢(shì)，并基于準(zhǔn)確、全面和詳細(xì)的分析，找出其中不合理的地方，對(duì)應(yīng)地進(jìn)行改進(jìn)與優(yōu)化。在醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過程當(dāng)中，可以以醫(yī)院的成本核算結(jié)果，作為依據(jù)和指導(dǎo)。對(duì)于醫(yī)保部門來說，其在對(duì)DRG病組收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行制定的時(shí)候，也需要將醫(yī)院平均成本，作為一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)。在縱向、橫向的比較之下，醫(yī)院可以更加精確、合理地制定出價(jià)格區(qū)間，從而與醫(yī)保部門公平、公正地進(jìn)行協(xié)商，并且這也有利于對(duì)醫(yī)院的行為監(jiān)管。在科學(xué)的成本分析下，政府主管部門、醫(yī)院管理人員，都能夠更加直觀、準(zhǔn)確和詳細(xì)地了解到醫(yī)療資源的消耗情況，并構(gòu)建出更加合理的定價(jià)體系，以及動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，從而對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)療成本虧損進(jìn)行補(bǔ)償，例如自身對(duì)資源配置進(jìn)行優(yōu)化，醫(yī)?；鹧a(bǔ)償?shù)?，通過合理的辦法提高效益[8]。

（五）DRG付費(fèi)體系下醫(yī)院成本核算的其他輔助與保障措施

首先，為了更加科學(xué)、有效地開展好DRG付費(fèi)體系下的醫(yī)院成本核算工作，還應(yīng)當(dāng)健全相關(guān)的輔助與保障措施，如與傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算相比較，DRG付費(fèi)體系下醫(yī)院成本核算顯然更加復(fù)雜，而且專業(yè)性更強(qiáng)，甚至需要財(cái)會(huì)人員、核算人員與臨床人員通力合作，才能高質(zhì)量地完成好核算工作。所以醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)財(cái)會(huì)人員、核算人員的專業(yè)技能教育和培訓(xùn)，使其能夠以更專業(yè)的知識(shí)和能力素質(zhì)，勝任DRG付費(fèi)體系下的成本核算工作。同時(shí)還需要對(duì)臨床人員做好宣傳工作，使其明白DRG付費(fèi)體系對(duì)醫(yī)院成本核算帶來的影響，使其能夠更加積極、主動(dòng)地配合核算工作的開展，控制好醫(yī)療成本，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

其次，醫(yī)院必須要加強(qiáng)自身的信息化建設(shè)，依靠信息化技術(shù)的功能和優(yōu)勢(shì)，動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確、及時(shí)地監(jiān)控醫(yī)院運(yùn)營情況，更加全面、完整、詳細(xì)地收集相關(guān)數(shù)據(jù)信息，為核算工作的開展提供充分的信息依據(jù)。如醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將電子病歷EMR系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、RIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等進(jìn)行細(xì)化整合，也要與醫(yī)院運(yùn)營管理相關(guān)的OA辦公平臺(tái)、物資管理系統(tǒng)、設(shè)備管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)等打通，使軟件系統(tǒng)互相兼容、數(shù)據(jù)口徑統(tǒng)一，避免出現(xiàn)“信息孤島”現(xiàn)象。再者是應(yīng)當(dāng)開展專項(xiàng)病案首頁信息質(zhì)量控制行動(dòng)，因?yàn)槠洳粌H關(guān)系著患者的健康和權(quán)益，同時(shí)也與醫(yī)院的成本控制、成本核算密切相關(guān)，必須要保證其質(zhì)量，才能為成本核算等工作的開展提供可靠的基礎(chǔ)。

三、結(jié)語

DRG付費(fèi)對(duì)我國的醫(yī)療改革來說意義重大，兼顧了醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方的共同利益，可以促進(jìn)醫(yī)療成本費(fèi)用控制，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效益。不過在DRG付費(fèi)下，對(duì)于醫(yī)院的成本核算問題應(yīng)當(dāng)引起高度重視，需要采取更加科學(xué)合理的策略和方法，提高核算的準(zhǔn)確性，這樣才能真正保證DRG付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)得到體現(xiàn)。