吳玉斌，李先明

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/深圳市人民醫(yī)院放射腫瘤科，廣東 深圳 518000）

涎腺腫瘤（salivary gland tumor）是一種罕見的惡性腫瘤，在所有惡性腫瘤中占比小于1%。在頭頸部腫瘤中約有8.5%來源于涎腺，其發(fā)病率為0.4～13.5/10 萬人[1]。傅錦業(yè)等[2]研究報道，2002-2013 年上海市共診斷唾液腺惡性腫瘤新發(fā)病例2308 例，發(fā)病粗率為13.93/100 萬，標(biāo)率為8.54/100 萬。涎腺腫瘤的罕見性不僅在于其較低的人群發(fā)病率，還因其復(fù)雜繁多的病理類型，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對頭頸部腫瘤的最新分類，將其分為22 種不同病理類型，如粘液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）、腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）、涎腺導(dǎo)管癌、腺泡細胞癌等[3]；而每一種惡性組織類型都有獨特的形態(tài)、遺傳學(xué)特征及臨床行為[4]。在涎腺腫瘤中，MEC 和ACC 是兩種發(fā)病率最高的病理類型，其目前治療方式均以手術(shù)治療為主，放化療輔助治療。隨著基因檢測技術(shù)的進步，可進一步了解其分子生物學(xué)特征，且對腫瘤相關(guān)的基因變異的攜帶情況進行檢測可預(yù)測腫瘤的發(fā)生風(fēng)險，預(yù)防腫瘤的發(fā)生，也為治療提供靶點。本研究就涎腺惡性腫瘤MEC、ACC 亞型中存在已知的基因突變和異常蛋白表達以及相關(guān)的靶向治療現(xiàn)狀作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 MEC 基因突變及靶向治療現(xiàn)狀

MEC 是涎腺最常見的惡性腫瘤，約占涎腺腫瘤1/3，很少發(fā)生在皮膚、肺、上頜竇和上呼吸道等其他的解剖部位。在小涎腺腫瘤中約30%為MEC，而大涎腺腫瘤中MEC 占26%～47%。組織學(xué)上MEC 由粘液、透明細胞和鱗狀腫瘤細胞組成，形成囊性和實體型。根據(jù)表皮樣（鱗狀）細胞與粘液細胞的比例不同分為低、中、高3 個級別，組織學(xué)分級與臨床行為和預(yù)后密切相關(guān)。高級別MEC 中表皮樣細胞的比例高于粘液細胞，往往發(fā)生在大唾液腺如腮腺，并與較高的T 分期和N 分期相關(guān)，且高級別MEC 預(yù)后較差，盡管采取積極的治療策略，其5 年疾病特異生存率為34.4%[5]。低級別MEC 粘液細胞比例高、腺樣成分多、侵襲性小，表現(xiàn)更像良性腫瘤，預(yù)后良好，5 疾病特異生存率為94.4%[6]。MEC 治療方式以根治性手術(shù)切除為主，伴或不伴頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔助放療可以提高具有高危特征腫瘤的局部控制，但單純放療適用于不能手術(shù)的患者，因此化療的作用尚不明確[7,8]。

研究發(fā)現(xiàn)[9]，染色體t(11；19)(q21～22；p13)易位和染色體t(11；15)(q21；q26)易位導(dǎo)致腫瘤類型特異性重排，這種特異性重排使得CRTC1、CRTC3 和MAML2 的第2～5 外顯子的融合，而融合基因持續(xù)表達則支持腫瘤細胞的持續(xù)生長。MAML2 是一類核蛋白，作為Notch 受體的轉(zhuǎn)錄輔助激活因子；CRTC1 和CRTC3 是CREB 共激活因子家族的一部分。CRTC1-MAML2 融合基因編碼的蛋白激活cAMP/CREB 靶基因的轉(zhuǎn)錄，CREB 誘導(dǎo)表皮生長因子受體（EGFR）配體雙向調(diào)節(jié)蛋白（AREG）上調(diào)，隨后AREG 以自分泌的方式激活EGFR 信號，促進MEC 細胞的生長[10]。

在低、中級別的腫瘤中常見有CRTC1/CRTC3-MAML2 基因融合，而高級別MEC 很少出現(xiàn)融合基因陽性。研究顯示[11,12]，CRTC1/CRTC3-MAML2 陽性的MEC 患者生存率增加，預(yù)后較好，但結(jié)果仍有爭議。在低、中級別腫瘤中融合基因的拷貝數(shù)量也影響預(yù)后，預(yù)后較好的腫瘤拷貝數(shù)較少或無拷貝數(shù)，而拷貝數(shù)多的腫瘤則傾向為高級別腫瘤，預(yù)后較差[13]。此外，EGFR 在約2/3 的MEC 中也有表達，不考慮CRTC1/CRTC3-MAML2 融合基因狀態(tài)，HER2 或EGFR 的基因異?？赡茉诟呒墑e的MEC 發(fā)展中起重要作用，也可能推動有CRTC1/CRTC3-MAML2融合基因陽性傾向的低、中級別腫瘤MEC 向高級別發(fā)展[10]。

此外，因染色體t (11；19)(q21；p13) 易位導(dǎo)致MAML2 基因與CRTC1 融合，而融合基因的表達則上調(diào)EGFR 配體雙向調(diào)節(jié)蛋白后激活EGFR，從而支持MEC 生長。在MEC 免疫組化中，約有46%過表達EGFR，因此一些MEC 病例可能受益于EGFR 抑制劑的治療。EGFR 抑制劑如西妥昔單抗（Cetuximab）是一種單克隆抗體，與內(nèi)源性配體相比，它對EGFR在細胞外配體結(jié)構(gòu)域具有更高的親和力，從而干擾天然配體的結(jié)合及后續(xù)EGFR 受體激活。研究表明[13]，單藥西妥昔單抗在鉑治療進展的復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗狀細胞癌的治療中可取得較好的療效，而且一般耐受性良好。Lee KW 等[14]在3 例報告的EGFR 抑制劑單藥治療中發(fā)現(xiàn)，2 例出現(xiàn)部分緩解，1例完全緩解。因此，對于EGFR 抑制劑在MEC 患者的臨床益處仍需要進一步研究，尤其是在具有高度特異性CRCT1-MAML2 基因重排的患者中，因這種基因融合通過調(diào)節(jié)AREG-EGFR 信號支持腫瘤生長，所以EGFR 抑制劑治療對融合基因陽性的患者是具有潛力的。

2 ACC 基因突變及靶向治療現(xiàn)狀

ACC 也是涎腺最常見的腫瘤之一，約占涎腺腫瘤1/4，是涎腺惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移最常見的病理亞型。ACC 的臨床生物學(xué)行為特點是生長較為緩慢，但常在局部復(fù)發(fā)、容易侵犯周圍神經(jīng)、淋巴轉(zhuǎn)移少見而血行和遠處轉(zhuǎn)移多見，遠期預(yù)后較差[15]。大多數(shù)病例常在5 年內(nèi)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移部位主要位于肺部。目前ACC 治療方式是以手術(shù)為主，放療為輔的綜合治療模式，針對ACC 的化療目前尚未有有效的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，化療常用于姑息治療及快速進展的患者。形態(tài)學(xué)上，ACC 由上皮和肌上皮腫瘤細胞構(gòu)成3 種類型，包括管狀、篩狀和實體型，3種類型的預(yù)后不同，其中實體型的預(yù)后較管狀和篩狀的差。ACC 的異質(zhì)性主要來源于上皮和肌上皮細胞表達分子生物學(xué)標(biāo)記物的不同，如上皮細胞常表達c-kit 等，而肌上皮則表達EGFR 和MYB[16,17]。異質(zhì)性使得傳統(tǒng)的治療難度增加，但也為分子靶向治療提供了治療靶點。

ACC 分子分析顯示，其具有廣泛多樣的突變和較低的體細胞突變率。有研究表明[18]，1p 和6q 的缺失與高級別ACC 腫瘤和不良預(yù)后相關(guān)，在低級別ACC 中常可見14q 的缺失。有46%～57%的病例中能夠觀察到MYB-NFIB 的基因融合，這是一種支持診斷的生物標(biāo)志物，也是支持ACC 生長的關(guān)鍵因素。有研究顯示[19]，染色體t(6；9)(q22～23；p23～24)易位導(dǎo)致基因MYB 和核因子I/B（NFIB）融合，MYBNFIB 融合是由MYB 的3′末端與NFIB 的3′末端融合，中斷MYB 的C 端，導(dǎo)致負調(diào)控序列元件丟失，進而導(dǎo)致截斷的MYB 蛋白過表達，MYB-NFIB 融合基因的產(chǎn)物是ACC 發(fā)展的關(guān)鍵驅(qū)動突變。MYB的激活還可以通過增加拷貝數(shù)或者MYB 位點與其他基因的增強子元件并列，使得正常的MYB 蛋白的過表達[20]。MYB 原癌基因可發(fā)揮調(diào)節(jié)干細胞的作用，表達量與細胞分化程度相關(guān)，在未成熟的增殖細胞中高度表達，隨著細胞逐漸分化成熟而表達下降。針對MYB-NFIB 基因融合的下調(diào)成為了具有潛力的治療靶點。通過抑制胰島素樣生長因子1 受體（IGF1R）可能下調(diào)MYB-NFIB，林西替尼（linsitinib）是一種針對IGF1R 的抑制劑，但在體內(nèi)ACC 腫瘤模型中，單藥林西替尼不能抑制腫瘤的生長[21]。此外，有研究表明[22]，芬妥木單抗（figitumumab，IGF1R的單克隆抗體）聯(lián)合達可替尼（dacomitinib，EGFR 抑制劑）能夠顯著的抑制ACC 小鼠生長。

NFIB 編碼的轉(zhuǎn)錄因子能夠控制細胞增殖和細胞活力，NIB 與NFIB 結(jié)合后能有效抑制NFIB的活性，進而抑制與細胞增殖相關(guān)的基因的表達。硼替佐米（bortezomib）是一種高度選擇性的26S蛋白酶體抑制劑，可抑制糜蛋白酶/胰蛋白酶活性后，能明顯減少NFIB 中的NIB 的降解，從而抑制細胞的增殖。另有研究顯示[23]，硼替佐米聯(lián)合阿霉素治療晚期ACC 中僅有10%的患者可獲得部分緩解。

Ferrarotto R 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，MYB-NFIB 融合可能使NOTCH1 野生型的腫瘤激活NOTCH 通路。布隆妥珠單抗（brontictuzumab）是一種NOTCH1 抑制劑，而在動物試驗中布隆妥珠單抗并不能夠抑制NOTCH1 野生型NOTCH 通路激活的腫瘤生長[25]。Even C 等[26]在布隆妥珠單抗Ⅰ期拓展隊列研究顯示，22 例ACC 患者（14 例患者NICD 陽性）經(jīng)3 個周期治療后，1 例患者獲得部分緩解，4 例患者獲得疾病穩(wěn)定，中位PFS 為5.3 個月。在體外MYB-NFIB易位的ACC 腫瘤細胞中能夠觀察到IGF1R、INSR、MET 和EGFR 的激活，因此單獨或聯(lián)合使用如林西替尼，克唑替尼（crizotinib，MET 抑制劑）和拉帕替尼（lapatinib，EGFR 抑制劑）等靶點抑制劑治療，可以降低細胞增殖效應(yīng)，可能成為治療ACC 新的選擇[21]。Agulnik M 等[27]研究表明，EGFR 陽性在ACC 中最高達85%，且經(jīng)拉帕替尼治療EGFR 陽性ACC 患者有79%達到了疾病穩(wěn)定，但并沒有觀察到完全緩解和部分緩解。Hitre E 等[28]研究顯示，在9 例局部晚期、未行手術(shù)治療且EGFR 陽性的ACC 患者中應(yīng)用西妥昔單抗聯(lián)合順鉑治療，有2 例患者獲得部分緩解，2 例患者獲得完全緩解，而在12 例遠處轉(zhuǎn)移的ACC患者中42%獲得了完全緩解。因此，在晚期的ACC治療中，西妥昔單抗聯(lián)合化療可能是一種有效的治療選擇。而伊馬替尼是一種小分子蛋白酪氨酸激酶抑制劑，可有效抑制KIT 活性，但伊馬替尼、達沙替尼等針對KIT 突變的藥物的緩解率在ACC 中并沒有獲得理想的效果[29-31]，因此其結(jié)果仍有待臨床進一步研究。

3 總結(jié)

涎腺惡性腫瘤MEC、ACC 亞型中的基因突變是支持診斷的生物標(biāo)志物，也是支持腫瘤生長的關(guān)鍵因素，對指導(dǎo)臨床靶向治療中具有重要作用。在MEC 中，因其具有高度特異性CRCT1-MAML2 基因融合，調(diào)節(jié)AREG-EGFR 信號支持腫瘤生長，應(yīng)用西妥昔單抗等EGFR 抑制劑治療對融合基因陽性的患者是具有潛力的。在ACC 中，MYB-NFIB 融合和NOTCH1 突變是其特征，已有相關(guān)靶向藥物開展試驗和臨床研究，如林西替尼、芬妥木單抗抑制胰島素樣生長因子受體及下調(diào)MYB-NFIB，硼替佐米抑制NFIB 活性，布隆妥珠單抗抑制NOTCH 激活，伊馬替尼抑制KIT 活性等。在晚期EGFR 陽性的腺樣囊性癌中，西妥昔單抗聯(lián)合化療可能是一項有效的治療選擇。目前有關(guān)兩種涎腺腫瘤基因突變和靶向治療研究仍較少，尚需更多的實驗和臨床研究為MEC與ACC 的臨床靶向治療提供更準(zhǔn)確和有效的依據(jù)。