楊 蘋

(馬鞍山市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)中心 安徽馬鞍山 243000)

信訪工作是解民情、聽民意、聚民心的重要抓手，是與廣大群眾密切聯(lián)系的重要橋梁，是及時化解社會矛盾、維護社會穩(wěn)定的重要保障。醫(yī)保工作關(guān)乎群眾切身利益，密切聯(lián)系民生，做好醫(yī)保信訪工作至關(guān)重要。近年來，馬鞍山市醫(yī)保部門以解決人民群眾的實際問題為出發(fā)點和落腳點，認真落實信訪工作任務(wù)，規(guī)范信訪工作程序，不斷提高信訪工作效率和質(zhì)量，在促進全市經(jīng)濟社會和諧穩(wěn)定的同時，進一步提升參保群眾對醫(yī)保工作的滿足感、獲得感、幸福感。

1 醫(yī)保信訪工作基本情況和主要做法

1.1 基本情況

市醫(yī)保中心主要經(jīng)辦全市職工和居民醫(yī)療保險、職工和居民生育保險、社會醫(yī)療救助等工作，主要職責(zé)是負責(zé)執(zhí)行國家醫(yī)療、生育保險和醫(yī)療救助的方針、政策和法律法規(guī)，負責(zé)醫(yī)療、生育保險和醫(yī)療救助待遇審核及支付，負責(zé)對定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽核審查、費用結(jié)算等工作，負責(zé)醫(yī)療、生育保險和醫(yī)療救助政策宣傳、咨詢，相關(guān)投訴、信訪工作，累計服務(wù)人群近180萬人。

作為基層醫(yī)保服務(wù)部門，市醫(yī)保中心2020年共受理來信來訪及網(wǎng)上在線信訪咨詢件529件，2021年共受理來信來訪及網(wǎng)上在線信訪咨詢件1258件。兩年均實現(xiàn)按時結(jié)案率100%，回復(fù)率100%，無一起群訪、上訪事件發(fā)生，有力維護了參保人員的合法權(quán)益。

1.2 主要做法

1.2.1 建立健全工作機制

做好信訪維穩(wěn)工作既是構(gòu)建和諧社會、維護社會穩(wěn)定的政治要求，更是醫(yī)保部門以人為本、為民服務(wù)的具體體現(xiàn)。中心高度重視信訪維穩(wěn)工作，把該項工作納入重要議事日程，將其與業(yè)務(wù)工作同部署、同落實，納入年終目標(biāo)任務(wù)進行考核。對重大信訪事項或集體訪，主要領(lǐng)導(dǎo)負全責(zé)抓，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)組織協(xié)調(diào)作用，形成自上而下、層層落實的責(zé)任機制。綜合管理科負責(zé)信訪工作的組織、協(xié)調(diào)、辦理及有關(guān)日常工作。

1.2.2 完善信訪制度建設(shè)

嚴格執(zhí)行信訪制度，為提高信訪工作效率，提高信訪人員滿意度，進一步縮短回復(fù)時間，做到市民心聲次日回復(fù)、人民來信三日內(nèi)回復(fù)，熱情認真對待來信來訪，妥善處置信訪問題，密切關(guān)注信訪動態(tài)；堅持專人負責(zé)制度，安排專人接待來訪群眾受理來訪信件，負責(zé)信訪維穩(wěn)日常工作，重點信訪由領(lǐng)導(dǎo)親自督辦、親自協(xié)調(diào)、親自跟進，做到事事有落實、件件有回音。

1.2.3 聚焦醫(yī)保政策宣傳

中心通過政風(fēng)行風(fēng)熱線、中心官方網(wǎng)站、新聞媒體平臺、出租車頂燈等方式強化醫(yī)保政策宣傳，主動回應(yīng)人民群眾關(guān)切的問題，提高人民群眾政策知曉率。及時向社會公布醫(yī)保工作動態(tài)，培養(yǎng)社會公眾參與意識，爭取群眾對醫(yī)保工作的理解、認同和支持。開通醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢熱線電話和打擊欺詐騙保投訴舉報電話，為參保人員和單位提供更加方便快捷的咨詢服務(wù)。同時搭建微信公眾號，打造回應(yīng)民意的新平臺，推進全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)活動，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作的能力和水平。

1.2.4 發(fā)揮信訪促進作用

通過法定途徑分類處理信訪訴求，規(guī)范信訪辦理程序。聚焦民生問題，勇于直面矛盾，開展調(diào)查研究，尋找破解方法，著力解決群眾急難愁盼。例如針對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)反映的醫(yī)保定額分配不科學(xué)問題，扎實推進DRG付費安徽省試點工作，創(chuàng)新醫(yī)保支付方式改革；針對欺詐騙保行為屢禁不止問題，持續(xù)深化打擊欺詐騙保專項治理，以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和緊密型縣域醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶自查自糾、醫(yī)保行政部門檢查抽查為重點，開展打擊欺詐騙保專項治理工作。

1.2.5 做好資料臺賬歸檔

中心嚴格按照信訪規(guī)章制度規(guī)定，積極做好臺賬資料的整理歸檔工作。安排信訪工作人員按年度將每個信訪件的名稱、日期和承辦工作人員登記在冊，做到目錄清晰，內(nèi)容明確。根據(jù)信訪件審核、簽署、交接程序，按月份進行整理歸檔保存，紙質(zhì)資料要求齊全，電子資料要求備份，做到完整無誤，以便資料查找。

2 醫(yī)保信訪工作面臨的挑戰(zhàn)

2.1 信訪對象逐步多元化

由于目前基本醫(yī)療保險已基本實現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保信訪對象從之前主要集中于貧困戶、老弱病殘等特殊參保人員之間，已擴大至社會各類年齡層，小至剛出生的嬰兒，大至高齡老人；另外，近年來隨著異地就醫(yī)工作的不斷推進，信訪對象的區(qū)域性特征也越來越明顯，不再僅限制于本地參保人員，外地參保人員的信訪數(shù)量也在逐年增多。

2.2 信訪內(nèi)容逐步復(fù)雜化

如今，醫(yī)保信訪內(nèi)容涉及方方面面，大到為國家醫(yī)保改革、醫(yī)保政策建言獻策，小到要求解決個人生活中遇到的各類醫(yī)保問題。從近些年醫(yī)保工作中遇到的信訪內(nèi)容來看，主要集中在異地就醫(yī)直接結(jié)算、轉(zhuǎn)外費用零星報銷、門診規(guī)定病種報銷和大病補助等問題，這些問題都與參保人員的切身利益息息相關(guān)，也是醫(yī)保改革發(fā)展的必然結(jié)果。

2.3 信訪形式逐步多樣化

隨著社會的信息化程度以及參保人員的文化程度越來越高，信訪的形式也不再單一，而是日趨多樣化。除了書信和走訪等傳統(tǒng)信訪形式以外，參保人員還會利用網(wǎng)站、微博、微信公眾號等網(wǎng)絡(luò)媒體進行上訪。同時，一些參保人員也出現(xiàn)了一些偏激的上訪形式，例如滋事、滯留、喊口號、拉橫幅等偏激方式。

3 醫(yī)保信訪工作存在的問題

3.1 參保人員需求日益多元

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，參保人員對醫(yī)保待遇、醫(yī)保報銷、異地就醫(yī)等需求增長迅速并日益多元化，由于現(xiàn)行政策相對滯后、醫(yī)保基金總量相對不足等問題暴露，導(dǎo)致目前的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平無法滿足參保人員需求。且隨著參保人員對信息化程度要求越來越高，目前醫(yī)保信息化水平正處于發(fā)展階段，未能完全滿足參保人員對信息化的所有需求。如2022年2月，中心接到信訪人反映，稱2021年8月19日，安徽省醫(yī)療保障局印發(fā)的《安徽省國家談判藥品“雙通道”管理目錄(2021年版)》的通知(皖醫(yī)保秘〔2021〕76號)中，已經(jīng)明確了安徽省國家談判藥品“雙通道”管理目錄(2021年版)，由于當(dāng)時我市國談藥品“雙通道”還未正式落地，導(dǎo)致參保人員在異地遇到了有些藥品不能報銷或者購藥等問題，于是便向信訪局反映。中心與信訪人取得聯(lián)系，告知其我市雙通道藥店已經(jīng)進入公開招標(biāo)階段，一旦確定好雙通道藥店，會立即公布藥店名稱及購藥報銷方法。目前已經(jīng)辦理相關(guān)慢性病的參保人員購買談判藥品，可憑購藥處方(醫(yī)院開具)及購藥發(fā)票在市醫(yī)保中心報銷。

3.2 醫(yī)保新系統(tǒng)不夠穩(wěn)定

2021年12月13日起，我市上線國家醫(yī)保信息平臺。上線系統(tǒng)切換期間新平臺不穩(wěn)定，導(dǎo)致諸如醫(yī)?？o法使用、門診規(guī)定病種待遇無法查詢等情況出現(xiàn)。由于新系統(tǒng)上線時間短，相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)有限，面對新系統(tǒng)上線后出現(xiàn)的一系列問題，缺少具有豐富實踐經(jīng)驗的經(jīng)辦人員，也缺少指導(dǎo)解決問題的專業(yè)人員，新平臺存在信息化建設(shè)進度不能滿足本地化需求、基礎(chǔ)模塊等仍未開發(fā)、完善等問題。如有信訪者反映，其母親在同一家醫(yī)院住院治療，由于該醫(yī)院在不同平臺的注冊名稱不同，導(dǎo)致其母親異地出院結(jié)算時，不能進行直接刷卡結(jié)算。市醫(yī)保中心核實相關(guān)情況后，告知參保人員醫(yī)?，F(xiàn)使用的系統(tǒng)為“安徽省醫(yī)療保障信息平臺”，經(jīng)查詢，系統(tǒng)內(nèi)確有德馭醫(yī)療馬鞍山總醫(yī)院信息，其反映“安徽省醫(yī)療保障信息平臺”注冊為“馬鞍山市中心醫(yī)院”的情況，系合肥醫(yī)保局備案醫(yī)院信息備錯的原因，應(yīng)聯(lián)系合肥市醫(yī)保局更改備案信息，方可進行異地就醫(yī)結(jié)算。

3.3 經(jīng)辦服務(wù)有待優(yōu)化

醫(yī)保窗口每日接待參保人員400人次左右，年底高峰期日服務(wù)量達600余人次，窗口工作壓力大，可能出現(xiàn)參保人員問題解決不能得到很好的解決等情況；“一站式服務(wù)”、“一網(wǎng)式通辦”未覆蓋全部經(jīng)辦業(yè)務(wù)，多項經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦理仍需前往窗口辦理；門診慢特病直接結(jié)算系統(tǒng)不穩(wěn)定，可直接結(jié)算地市少。同時，醫(yī)保政策更新?lián)Q代次快，但政策培訓(xùn)次數(shù)少。如連續(xù)接到參保人員反映，在撥打市醫(yī)保中心咨詢電話0555—2354016時，經(jīng)常遇到打不通或者占線的情況，最后只能再跑去服務(wù)大廳的窗口咨詢。為了徹底解決上述信訪問題，擬與市長熱線12345聯(lián)系，將醫(yī)保服務(wù)熱線并入市長熱線，引入第三方增加服務(wù)熱線坐席，開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，更好滿足參保人員醫(yī)保政策咨詢需求。

4 做好醫(yī)保信訪工作的幾點建議

4.1 注重接訪藝術(shù)

注重首次接訪，落實首問負責(zé)制，要求接訪工作人員對于來訪群眾要注意語言表述的藝術(shù)性和換位思考的親切感，認真接待、用心傾聽、用情處理，帶著感情和溫度耐心細致的做好信訪接待工作；要認真做好登記工作，對來訪群眾反映的相關(guān)問題及提出的要求要詳細記錄，并實行跟蹤問效，確保信訪回復(fù)讓信訪人得到滿意回復(fù)，提升信訪件辦結(jié)效率；確定專人從事信訪工作，進一步建立健全信訪臺賬，確保有理可依、有據(jù)可查。

4.2 提高敏銳意識

信訪工作人員要切實克服麻痹思想，提高思想認識，高度重視信訪工作；提高對信訪矛盾的敏感度，避免人為因素將矛盾擴大，及時向領(lǐng)導(dǎo)上級反映相關(guān)問題，堅決將矛盾糾紛解決在萌芽狀態(tài)；同時，進一步創(chuàng)新信訪方法，暢通信訪渠道，以人為本，查找隱患，對于排查出來的信訪問題，要及時梳理分類，定人定責(zé)定時消除隱患，做到“小事不過夜，大事不過周”，確保矛盾化解到位。

4.3 強化隊伍建設(shè)

充實信訪隊伍建設(shè)，選拔培養(yǎng)一批政治素養(yǎng)高、業(yè)務(wù)能力強、工作經(jīng)驗豐富的干部職工進入到信訪隊伍當(dāng)中，提升信訪隊伍的活力與創(chuàng)新力；定期開展多形式多渠道的培訓(xùn)，將思想道德建設(shè)與信訪工作緊密結(jié)合，依托三會一課、主題當(dāng)日活動等載體，深入開展主題教育活動，進一步提升信訪工作人員的工作能力與服務(wù)水平。

4.4 完善醫(yī)保制度

中心通過定期總結(jié)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程和信訪件內(nèi)容反映出的問題，從參保人員切身利益出發(fā)，對有關(guān)工作制度及時進行調(diào)整。針對參保人員反映的醫(yī)保政策建議，經(jīng)中心調(diào)查研究后，形成正式文件，向上級反饋；同時，加強政策宣傳力度，推動新政策切實落實到位，進一步提升廣大參保群眾對新醫(yī)保政策的了解度和知曉率。

4.5 構(gòu)建反饋渠道

建立健全和參保人員、上級部門的多方溝通機制和反饋機制，確保上下溝通順暢，促進信訪問題更好的解決。如為及時反饋國家醫(yī)保信息平臺使用過程中的問題，建議構(gòu)建起市醫(yī)保部門和省醫(yī)保局有關(guān)部門之間的溝通反饋渠道，專門處理中心反饋問題，以便及時解決參保人員難題；安排專人處理國家醫(yī)保信息平臺問題，明確職責(zé)，保證平臺問題第一時間有工作人員處理，防止出現(xiàn)參保人員來回奔波、醫(yī)保問題無法解決的情況。

4.6 提升服務(wù)效能

進一步推進行風(fēng)建設(shè)，深入開展“行風(fēng)建設(shè)規(guī)范年”活動，簡化優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供更好的服務(wù)體驗；推進“馬鞍山醫(yī)保云”智能服務(wù)平臺和OCR醫(yī)保零星報銷智能審核系統(tǒng)建設(shè)，拓展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)渠道，進一步推進醫(yī)保“一站式服務(wù)”、“一網(wǎng)式通辦”；繼續(xù)做好門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算安徽省試點，逐步擴大就醫(yī)地范圍和享受人群，做好門診慢性病跨省直接結(jié)算全國試點工作。

5 總結(jié)

信訪工作是群眾工作的重要組成部分，習(xí)近平總書記多次對信訪工作作出重要指示批示，形成了關(guān)于加強和改進信訪工作的重要思想。基層醫(yī)保部門要以此為指導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)保工作實際，注重接訪藝術(shù)，提高敏銳意識，強化隊伍建設(shè)，完善政策制度，構(gòu)建反饋渠道，提升服務(wù)效能，用心用情用力做好信訪工作，進一步提高參保人員的獲得感和幸福感，為構(gòu)建和諧社會、促進經(jīng)濟發(fā)展貢獻力量。