嚴(yán)佳虞 龐文博 陳亞軍

國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院普通外科，北京 100045

胃扭轉(zhuǎn)成人少見，兒童罕見，其具體發(fā)病率目前尚無確切統(tǒng)計(jì)［1］。 兒童胃扭轉(zhuǎn)好發(fā)于新生兒和嬰幼兒，男性發(fā)病率稍高于女性［2-4］。 其誘發(fā)因素較為明確，主要為胚胎第8 周胃旋轉(zhuǎn)期間周圍韌帶發(fā)育異常或合并其他先天畸形［5-6］?；純撼錾笤谔囟ㄒ蛩兀ㄈ缥甘彻芊戳?、胃排空障礙和腸管擴(kuò)張）作用下，胃無法維持其軸向穩(wěn)定而扭轉(zhuǎn)，最終引起不同程度的梗阻癥狀［3，7-8］。

與成人胃扭轉(zhuǎn)相似，少部分兒童胃扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為典型的Borchardt 三聯(lián)征，即上腹部脹痛、反復(fù)干嘔、無法插入鼻胃管；大多數(shù)兒童胃扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)不典型，部分患兒甚至無以上任何一種臨床表現(xiàn)［5，9-10］。 因?yàn)閱渭円揽緽 超和X 線平片診斷胃扭轉(zhuǎn)較難，需完善上消化道造影、增強(qiáng)CT 等，因而容易延誤診斷［1，11］。 兒童胃扭轉(zhuǎn)較成人更易出現(xiàn)胃壁缺血、穿孔和壞死，如不及時(shí)采取手術(shù)治療，急性發(fā)作病例的病死率可達(dá)80%［1，4］。 目前國內(nèi)外關(guān)于兒童胃扭轉(zhuǎn)的診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道較少，對(duì)治療方式的選擇也存在爭議［12］。 本文擬對(duì)兒童胃扭轉(zhuǎn)的分類、診斷、治療選擇以及預(yù)后等進(jìn)行綜述。

一、分類

（一）根據(jù)病因分類

根據(jù)是否合并解剖異常或其他先天畸形，兒童胃扭轉(zhuǎn)分為原發(fā)性和繼發(fā)性［13-15］。 原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)是指僅存在胃周圍韌帶（肝胃、胃膈、胃脾和胃結(jié)腸韌帶）過長、松弛或缺失，而未合并其他導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)的畸形；繼發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)是指合并胃解剖結(jié)構(gòu)異?；蜞徑鞴佼惓＃附馄式Y(jié)構(gòu)異常包括幽門狹窄、沙漏胃等；鄰近器官異常包括膈疝、食管裂孔疝、脾臟畸形（游離脾、無脾、多脾、脾大）、腸旋轉(zhuǎn)不良、肝左葉發(fā)育不良等。

（二）根據(jù)病情分類

根據(jù)起病時(shí)臨床表現(xiàn)，兒童胃扭轉(zhuǎn)分為急性、慢性和慢性轉(zhuǎn)急性加重［3，8，10，15-16］。 急性胃扭轉(zhuǎn)較慢性胃扭轉(zhuǎn)罕見，但起病急驟，以腹痛、無膽汁性嘔吐及哭鬧不安為主要表現(xiàn)；慢性胃扭轉(zhuǎn)常表現(xiàn)為間歇性上腹痛、惡心、餐后嘔吐和腹脹，也可出現(xiàn)因持續(xù)反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的發(fā)育不良。 慢性胃扭轉(zhuǎn)易合并神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙和胃食管反流［2，7］。

（三）根據(jù)扭轉(zhuǎn)軸向分類

根據(jù)胃扭轉(zhuǎn)時(shí)扭轉(zhuǎn)軸向的不同，兒童胃扭轉(zhuǎn)可分為器官軸型、系膜軸型和混合型［1，2，7，15-16］。 器官軸型最常見，占所有胃扭轉(zhuǎn)的59%～96%，指胃沿著胃長軸即以食管裂孔與幽門連線為軸發(fā)生扭轉(zhuǎn)；系膜軸型是指胃以胃大彎和胃小彎中點(diǎn)連線為軸發(fā)生扭轉(zhuǎn)；混合型極其罕見，同時(shí)兼有上述兩種扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)。 器官軸型癥狀較輕，系膜軸型和混合型多起病急驟、病情嚴(yán)重。

（四）其他分類方式

除以上三種主要分類方式以外，依據(jù)扭轉(zhuǎn)程度，胃扭轉(zhuǎn)還可分為完全扭轉(zhuǎn)和不完全扭轉(zhuǎn)，但大多數(shù)研究定義胃扭轉(zhuǎn)為繞某一軸向扭轉(zhuǎn)超過180°［8，11，13-15］。 另外，根據(jù)胃的位置可分為腹腔內(nèi)和胸腔內(nèi)扭轉(zhuǎn)；根據(jù)發(fā)病年齡可分為嬰幼兒胃扭轉(zhuǎn)和大年齡胃扭轉(zhuǎn)［3，17］。

二、診斷方法

兒童胃扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)不典型，與其他腹部疾?。ㄎ秆?、胃食管反流、胃擴(kuò)張、胰腺炎等）表現(xiàn)相似，診斷上需要完善影像學(xué)檢查［1，7，10-11］。 目前常用診斷方法包括試插胃管、X 線平片和上消化道造影。

（一）腹部超聲

腹部超聲常是急腹癥患兒的首選診斷方式，但大多數(shù)研究認(rèn)為，超聲檢查很難輔助診斷胃扭轉(zhuǎn)，也有文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查可直接提示胃扭轉(zhuǎn)［15］。 超聲檢查較為特異性的征象包括胃出口梗阻導(dǎo)致的胃體膨脹、液體充盈和胃中部收縮呈“花生征”［18-19］。 超聲檢查僅作為胃扭轉(zhuǎn)的篩查方式，確診率約25%；一旦存在以上征象，應(yīng)高度懷疑胃扭轉(zhuǎn)可能，并進(jìn)一步完善上消化道造影和增強(qiáng)CT 等檢查［8，15］。

（二）X 線平片

對(duì)于懷疑存在胃扭轉(zhuǎn)的患兒，X 線平片檢查應(yīng)包括胸、腹兩部分，尤其是對(duì)于合并膈肌發(fā)育畸形和食管裂孔疝的患兒，通常結(jié)合臨床表現(xiàn)和X 線平片即可獲得診斷。 X 線平片表現(xiàn)為胸腔內(nèi)胃底上方氣液平［3，20］；對(duì)于慢性發(fā)作患兒，X線平片往往提示不同程度的胃擴(kuò)張［4］。 X 線平片能在特定體位和鼻胃管輔助下，根據(jù)氣液平的數(shù)量和大小，區(qū)分器官軸型和系膜軸型胃扭轉(zhuǎn)，并可監(jiān)測病情變化［10］。 故有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)單純X 線平片結(jié)合臨床表現(xiàn)能明確診斷胃扭轉(zhuǎn)時(shí)，可不再行其他影像學(xué)檢查，以免延遲手術(shù)治療［20］。 但也有研究表明，單純X 線平片確診胃扭轉(zhuǎn)的比例不到20%，易誤診，同時(shí)X 線平片無法顯示腹腔內(nèi)其他畸形，因此仍建議完善其他檢查［8，21］。

（三）上消化道造影

上消化道造影被認(rèn)為是診斷胃扭轉(zhuǎn)的關(guān)鍵方法，也是判斷不同軸向胃扭轉(zhuǎn)的較好檢查方式， 確診率達(dá)90%［1，5，8，15，20，22-23］。 器官軸型胃扭轉(zhuǎn)的上消化道造影典型征象包括： ①胃大彎、胃小彎位置交換； ②雙胃泡、雙液平；③胃大彎側(cè)形成扭轉(zhuǎn)角，形似鳥嘴征； ④球體倒掛［1，13，15］。系膜軸型胃扭轉(zhuǎn)的上消化道造影典型征象包括： ①胃竇部左移，幽門上移； ②胃體球狀變形； ③胃竇區(qū)交叉角； ④胃黏膜排列紊亂［1，11，15］。 混合型胃扭轉(zhuǎn)兼有以上兩種表現(xiàn)［1］。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道上消化道造影可治療成人胃扭轉(zhuǎn)，但小年齡患兒在檢查時(shí)無法配合體位改變，因此僅用作檢查［24］。 此外，對(duì)于病史較長、延遲診斷的兒童急性胃扭轉(zhuǎn)，因存在較高穿孔風(fēng)險(xiǎn)，是否行上消化道造影仍存在爭議［1，11，16］。

（四）CT 檢查

文獻(xiàn)報(bào)道增強(qiáng)CT 檢查診斷成人胃扭轉(zhuǎn)較多，兒童較少［1，8］。 部分CT 征象在診斷成人急性胃扭轉(zhuǎn)時(shí)表現(xiàn)出100%的特異度和靈敏度，同時(shí)增強(qiáng)CT 能夠輔助診斷胃壁情況及其他畸形，進(jìn)而評(píng)估胃扭轉(zhuǎn)的程度和誘因［1，11，25］。 隨著低放射劑量CT 在兒童中的應(yīng)用，通過迭代重建等方式也能達(dá)到相同效果，CT 診斷兒童胃扭轉(zhuǎn)的作用被予以重視［26］。器官軸型或系膜軸型胃扭轉(zhuǎn)的典型增強(qiáng)CT 征象包括： ①無法插入鼻胃管； ②嚴(yán)重胃擴(kuò)張； ③幽門上移； ④胃竇部左移； ⑤胃竇幽門連接處位于食管胃連接處上方； ⑥胃大彎、胃小彎位置交換； ⑦胃扭轉(zhuǎn)狹窄環(huán)［11］。 最常見和最具診斷意義的征象為胃扭轉(zhuǎn)狹窄環(huán)及胃竇部位置異常［25］。 另有其他CT 征象可輔助診斷胃壁缺血和壞死，包括胃周積液，胃壁強(qiáng)化、積氣、水腫，腹腔閉塞、氣腹和胸腔積液。 最常見征象為胃周積液和胸腔積液［11］。

（五）其他

截至目前，僅有少量MR 用于診斷成人胃扭轉(zhuǎn)的個(gè)案報(bào)道，主要用于輔助增強(qiáng)CT 診斷或孕婦出現(xiàn)胃扭轉(zhuǎn)等罕見情況［27-28］。 MR 檢查時(shí)間長，需配合鎮(zhèn)靜藥，易影響胃扭轉(zhuǎn)患兒的病情判斷，導(dǎo)致延誤診治。 另外內(nèi)鏡檢查可診斷胃扭轉(zhuǎn)，同時(shí)可作為治療方式。

三、治療進(jìn)展

胃扭轉(zhuǎn)需根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞剑?］。 兒童胃扭轉(zhuǎn)繼發(fā)性因素多，急性發(fā)作可能性大，慢性發(fā)作病例保守治療后復(fù)發(fā)比例超過20%，因此，選擇合適的治療方案至關(guān)重要［6，8，17］。 成人胃扭轉(zhuǎn)無論保守治療還是手術(shù)治療，均建議盡早放置鼻胃管以緩解癥狀，也利于自發(fā)復(fù)位和手術(shù)操作；但是兒童使用鼻胃管存在爭議，尤其是急性胃扭轉(zhuǎn)患兒放置鼻胃管存在胃穿孔風(fēng)險(xiǎn)［5-6，13］。

（一）保守治療

保守治療主要用于慢性發(fā)作的原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)，尤其是新生兒原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)［22，28］。 保守治療方法包括：放置鼻胃管、俯臥位療法、調(diào)節(jié)喂養(yǎng)方式（稠厚飲食、少食多餐、進(jìn)食后直立等）和胃腸動(dòng)力藥物輔助治療［1，3，6，29］。 有文獻(xiàn)報(bào)道輕中度原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)患兒經(jīng)保守治療2 ～3 個(gè)月癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，且短期內(nèi)不會(huì)復(fù)發(fā)［3］。 但保守治療期間需要密切關(guān)注臨床癥狀，適時(shí)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，一旦出現(xiàn)急性發(fā)作，應(yīng)盡快予手術(shù)或內(nèi)鏡治療［3，10］。 對(duì)于慢性發(fā)作的繼發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)患兒，建議直接手術(shù)治療，以減少未來急性發(fā)作的可能［29］。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)是治療兒童胃扭轉(zhuǎn)的主要方式，建議經(jīng)腹腔入路，根據(jù)手術(shù)者習(xí)慣選擇開腹和腹腔鏡手術(shù)［4，8，12，30］。 手術(shù)步驟：復(fù)位胃扭轉(zhuǎn)，評(píng)估胃壁，探查有無繼發(fā)因素，行胃固定術(shù)，判斷是否行防反流手術(shù)［1，4，15］。 胃固定術(shù)包括：食管賁門固定術(shù)、膈肌胃壁固定術(shù)、胃前壁固定術(shù)、胃造瘺術(shù)和橫結(jié)腸固定術(shù)［12］。 對(duì)于慢性發(fā)作的原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)建議行胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位及胃前壁固定術(shù)，以預(yù)防急性發(fā)作；對(duì)于急性發(fā)作的原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)建議在胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位后仔細(xì)評(píng)估胃壁情況，判斷有無胃穿孔或壞死，酌情行胃部分或完全切除術(shù)，之后再行單處或多處胃固定術(shù)；對(duì)于繼發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)可行胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位和處理其他先天畸形，根據(jù)畸形類型（如食管裂孔疝）判斷是否行防反流手術(shù)。 胃造瘺術(shù)可用于術(shù)前無法放置鼻胃管減壓的病例，可起到術(shù)中減壓的作用，利于手術(shù)操作，同時(shí)可用于術(shù)后減壓和喂養(yǎng)。 對(duì)于新生兒，單純胃造瘺亦可獲得良好的胃固定效果［4，6］。 胃結(jié)腸韌帶缺失或松弛可導(dǎo)致橫結(jié)腸游離，結(jié)腸擴(kuò)張后會(huì)進(jìn)一步加重胃扭轉(zhuǎn)癥狀，因此對(duì)于存在胃結(jié)腸韌帶發(fā)育異常的病例，需行橫結(jié)腸固定術(shù)［3］。

（三）內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡檢查應(yīng)用于成人胃扭轉(zhuǎn)的報(bào)道較多，其優(yōu)勢(shì)在于輔助診斷胃扭轉(zhuǎn)的同時(shí)，可于術(shù)前減壓，同時(shí)輔助判斷胃黏膜是否存在缺血、出血，更重要的是能夠幫助診斷胃惡性腫瘤，從而選擇合適的手術(shù)方式［31-32］。 研究表明內(nèi)鏡檢查對(duì)成人胃扭轉(zhuǎn)的確診率并不高，僅27%～73%，并沒有顯著改善患者整體預(yù)后，考慮其存在延遲手術(shù)的可能，因而建議僅用于輔助其他檢查無法確診者［33-35］。 同時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道針對(duì)生命體征穩(wěn)定、無繼發(fā)性因素的兒童原發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)可試行內(nèi)鏡下復(fù)位［14］。 但截至目前，兒童胃扭轉(zhuǎn)內(nèi)鏡下治療的病例數(shù)不超過20 例，這主要與兒童胃壁相對(duì)菲薄，內(nèi)鏡治療存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［6，14］。 另外，內(nèi)鏡下經(jīng)皮置入胃造瘺管治療成人胃扭轉(zhuǎn)有個(gè)案報(bào)道，但兒童目前尚無報(bào)道［36］。

四、預(yù)后及并發(fā)癥

隨著診斷水平和圍手術(shù)期管理水平的提高以及抗生素的使用與升級(jí)，兒童胃扭轉(zhuǎn)的整體病死率已從1950 年前的57%降至目前的6%［4，8］。 導(dǎo)致死亡的原因主要包括：誤診、延診錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致敗血癥和腹內(nèi)疝［8］。 研究發(fā)現(xiàn)患兒有無繼發(fā)因素、臨床癥狀的急緩與預(yù)后無明顯相關(guān)性，而術(shù)中胃壁缺血、壞死與預(yù)后有關(guān)［8，35］。 兒童胃扭轉(zhuǎn)的并發(fā)癥包括延遲診斷導(dǎo)致的并發(fā)癥以及術(shù)后并發(fā)癥。 延遲診斷的并發(fā)癥發(fā)生率為5%～28%，主要包括：胃壁缺血、壞死，上消化道出 血， 胰 腺 壞 死， 網(wǎng) 膜 撕 裂， 脾 血 運(yùn) 障 礙 和 脾 破裂［4，11，15-16］。 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于20%，最常見并發(fā)癥為食管狹窄和胃食管反流，但目前對(duì)于胃扭轉(zhuǎn)手術(shù)是否行防反流手術(shù)仍需進(jìn)一步研究評(píng)估［2，8］。

綜上所述，兒童胃扭轉(zhuǎn)的預(yù)后已顯著改善，因其相對(duì)罕見，部分基層醫(yī)院對(duì)診斷治療流程不夠熟悉，導(dǎo)致患兒誤診、延診，是目前預(yù)后不佳的主要原因。 規(guī)范兒童胃扭轉(zhuǎn)的診療流程，開展多中心回顧或前瞻性研究，以了解影響預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，是未來兒童胃扭轉(zhuǎn)臨床研究的重點(diǎn)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 論文撰寫為嚴(yán)佳虞，論文修改、審校為龐文博和陳亞軍