袁文玲，張立平，王林恒，王允亮，陳潤(rùn)花，孟婕，胡立明，姚玉璞

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科

結(jié)直腸癌是一種高發(fā)的惡性腫瘤，目前居全球發(fā)病譜第3位和死因譜第2位［1］，且發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)［2］，而我國(guó)結(jié)直腸癌標(biāo)化發(fā)病率及標(biāo)化死亡率均高于全球平均水平。結(jié)直腸息肉是最常見(jiàn)的結(jié)直腸癌前病變，研究［3］表明，50%～70%以上的結(jié)直腸癌由結(jié)直腸息肉發(fā)展而來(lái)，因此對(duì)結(jié)直腸息肉的檢查和治療甚為重要。結(jié)腸鏡不僅可對(duì)結(jié)直腸黏膜病變大小、分布情況等進(jìn)行直觀了解，還可直接取組織行病理檢查，對(duì)腸道微小病變具有重要意義，因此結(jié)腸鏡成為腸道病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是消化道檢查的重要手段之一［4］。然而我國(guó)結(jié)腸鏡檢查的患者依從性較差，結(jié)直腸惡性腫瘤的早期診斷率較低。隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的不斷完善，目前已成為一種安全可靠的檢查方式，可為臨床明確病因提供可靠的診斷依據(jù)。而通過(guò)對(duì)既往患者的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行分析，進(jìn)而為結(jié)直腸病變的患者提供早發(fā)現(xiàn)、早診療的臨床參考依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)臨床診治及保障醫(yī)療安全均具有積極意義。我們回顧性分析了經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診的6 410例結(jié)直腸病患者臨床資料，為疾病防治提供依據(jù)。

1 資料分析

1.1 基本資料 2017 年1 月—2021 年10 月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診的結(jié)直腸病患者6 410 例，其中男3 591 例、女2 819 例，年齡15～95（57.25±12.99）歲。6 410 例結(jié)直腸病患者中，結(jié)直腸息肉患者5 412 例（占84.43%）、結(jié)直腸憩室患者393 例（占6.13%）、結(jié)直腸炎患者356例（占5.55%）、潰瘍性結(jié)腸炎患者294例（占4.59%）、結(jié)直腸癌患者255 例（占3.98%）、大腸黑變病患者252例（占3.93%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 6 410例結(jié)直腸病患者的臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。由表1 可知，6 410 例結(jié)直腸病患者的臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉、便秘及便血等，其中結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸炎、結(jié)直腸憩室患者的臨床表現(xiàn)主要為腹痛，結(jié)直腸癌患者的臨床表現(xiàn)主要為便血，大腸黑變病患者的臨床表現(xiàn)主要為便秘，潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床表現(xiàn)主要為便血、黏液膿血便。

表1 6 410例結(jié)直腸病患者的臨床表現(xiàn)

不同性別、年齡的結(jié)直腸病患者疾病分布情況見(jiàn)表2。由表2可知，各類(lèi)結(jié)直腸病患者中男性占比均高于女性，其中潰瘍性結(jié)腸炎患者中男性占比顯著高于女性（P＜0.05）；不同年齡段比較可知，≤30歲的結(jié)直腸病患者中潰瘍性結(jié)腸炎占比最高，但結(jié)直腸癌占比為0，在30～40歲間仍以潰瘍性結(jié)腸炎占比最高，結(jié)直腸癌僅1例，在40～50歲間結(jié)直腸癌占比達(dá)5%，而在50～60歲間結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸炎、結(jié)直腸憩室的占比均達(dá)30%，結(jié)直腸癌占比也明顯升高至18%，60～70 歲間為結(jié)直腸息肉、大腸黑變病、結(jié)直腸憩室的檢出高峰，同時(shí)結(jié)直腸癌的占比也升高至36%，70歲以上各疾病中以結(jié)直腸癌占比最高。

表2 不同性別、年齡的結(jié)直腸病患者疾病分布情況

1.3 潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸癌、結(jié)直腸憩室、結(jié)直腸息肉的發(fā)病部位 255 例結(jié)直腸癌患者中，發(fā)病部位 位 于 直 腸88 例（34.51%）、乙 狀 結(jié) 腸45 例（17.65%）、降結(jié)腸5 例（1.96%）、橫結(jié) 腸14 例（5.49%）、升結(jié)腸22 例（8.63%）、直乙交界26 例（10.20%）、其他部位55 例（21.57%），以直腸為主。294 例潰瘍性結(jié)腸炎患者中，發(fā)病部位位于直乙狀結(jié)腸74 例（25.17%）、左半結(jié)腸55 例（18.71%）、直腸43 例（14.63%）、全結(jié)腸58 例（19.73%）、全大腸32 例（10.88%）、回盲部8 例（2.72%）、其他部位24例（8.16%），以直乙狀結(jié)腸為主。393例結(jié)直腸憩室患者中，發(fā)病部位位于大腸49 例（12.47%）、結(jié)腸226 例（57.51%）、回盲部35 例（8.91%）、盲腸83 例（21.12%），以結(jié)腸為主。5 412 例結(jié)直腸息肉患者中，息肉單發(fā)2 608 例（48.19%）、多發(fā)2804 例（51.81%），發(fā)病部位位于左半結(jié)腸2 527 例（46.69%）、右半結(jié)腸1 443 例（26.66%）、多部位1 442 例（26.64%），息肉最大直徑≤0.5 cm 者3 949例（72.97%）、0.6～1.0 cm 者838 例（15.48%）、＞1.0 cm者625例（11.55%）。

1.4 結(jié)直腸息肉的臨床病理學(xué)特征 5 412例結(jié)直腸息肉患者結(jié)腸鏡檢查時(shí)均取病理組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，其中管狀腺瘤2 145例（39.63%）、管狀絨毛狀腺瘤894 例（16.52%）、絨毛狀腺瘤83 例（1.53%）、炎性息肉1 307 例（24.15%）、增生性息肉983 例（18.16%），依山田分型分為山田Ⅰ型2 212 例（40.87%）、Ⅱ型1 809 例（33.43%）、Ⅲ型927 例（17.13%）、Ⅳ型464 例（8.57%）。5 412 例結(jié)直腸息肉患者中，病理活檢顯示息肉癌變130例，癌變發(fā)生率為2.4%，其中男性87 例、女性43 例，男性息肉癌變率明顯高于女性。息肉癌變部位發(fā)生于直腸41例（占31.54%）、乙狀結(jié)腸27 例（占20.77%）、升結(jié)腸17 例（占13.08%）、直乙交界13 例（占10.00%）、其余32 例（占24.62%），癌變部位以直腸、乙狀結(jié)腸為主。

2 討論

隨著人們生活水平的日益提高和飲食習(xí)慣以及生活方式的改變，各種腸道疾病的發(fā)病率正日漸升高，電子結(jié)腸鏡具有診斷及治療的雙重優(yōu)勢(shì)，早期對(duì)腺瘤、腺瘤性息肉等癌前病變進(jìn)行干預(yù)，可避免疾病的進(jìn)一步發(fā)展。本研究6 410 例患者中結(jié)直腸息肉的占比遠(yuǎn)高于其他報(bào)道，但結(jié)直腸癌的占比卻低于其他報(bào)道［5］。結(jié)直腸息肉的高占比與結(jié)直腸癌的低占比可能有以下原因：一方面經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)與腸鏡普及增加了息肉檢出的概率，而不同地域的生活飲食習(xí)慣也有一定影響［6］；另一方面研究表明腺瘤性息肉占比每增加1%與區(qū)間性結(jié)直腸癌發(fā)病率降低3%有相關(guān)性［7］，且結(jié)直腸癌的發(fā)生與息肉關(guān)系密切［8］，這也與本研究中息肉高占比且結(jié)直腸癌的低占比相符合。腺瘤性息肉作為結(jié)直腸癌明確的癌前病變，85%以上的結(jié)直腸癌是由腸腺瘤性息肉轉(zhuǎn)變而來(lái)，但從息肉發(fā)展到癌變間隔時(shí)間較長(zhǎng)［9-11］，故預(yù)防及早期干預(yù)意義重大。因此，通過(guò)結(jié)腸鏡檢查及早發(fā)現(xiàn)并切除息肉［10］，是預(yù)防結(jié)直腸癌的重要措施之一，也可有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率［12］。

本研究中，結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸炎、大腸黑變病、結(jié)直腸憩室檢出率均為男性高于女性，與其他文獻(xiàn)［13-14］一致。本研究中結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌、大腸黑變病、憩室的占比均在50 歲后明顯上升，而在40 歲以下的患者中潰瘍性結(jié)腸炎占比最高，結(jié)果與文獻(xiàn)［11，13］報(bào)道一致，通過(guò)對(duì)各疾病性別與年齡的分布特點(diǎn)分析，提示對(duì)于年齡＞50 歲尤其是男性人群，結(jié)腸鏡檢查有一定的重要性與必要性，但＜50 歲的患者中結(jié)直腸癌仍占比5%，也提示癌癥出現(xiàn)時(shí)間有年輕化的傾向，對(duì)于有腸道癥狀或者家族史的人群應(yīng)提高警惕性。在分布部位上，結(jié)直腸息肉檢出部位以左半結(jié)腸為主，結(jié)直腸癌以直腸為主，潰瘍性結(jié)腸炎以直乙狀結(jié)腸為主，憩室以結(jié)腸為主，提示退鏡時(shí)應(yīng)對(duì)各疾病好發(fā)部位進(jìn)行仔細(xì)觀察。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸炎、憩室患者臨床表現(xiàn)以腹痛為主，結(jié)直腸癌患者以便血為主，大腸黑變病患者以便秘為主，提示對(duì)于有腹痛、便血、便秘等相關(guān)腸道癥狀的人群，應(yīng)積極完善結(jié)腸鏡檢查，以明確病變性質(zhì)而進(jìn)行早期干預(yù)處理。但多數(shù)結(jié)直腸疾病患者在臨床上缺乏特異性表現(xiàn)［15］，僅在結(jié)腸鏡等檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，因此腸鏡篩查具有早發(fā)現(xiàn)、早治療及預(yù)防的重要意義。

結(jié)直腸息肉是一種常見(jiàn)的消化道疾病，成人中息肉主要以腺瘤性息肉為主，多數(shù)結(jié)直腸癌都由息肉演變而來(lái)。本研究中男性息肉占比高于女性，也與男性結(jié)直腸癌占比高于女性相一致。性別差異可能與生活方式及女性激素水平相關(guān)，已有研究表明吸煙可使結(jié)直腸腺瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高數(shù)倍［16］，男性吸煙率遠(yuǎn)高于女性，并且女性有較高的雌激素水平，具有一定的抗腫瘤效果［17］，由此可見(jiàn)男性更應(yīng)警惕結(jié)直腸息肉，重視結(jié)腸鏡檢查，并戒煙以預(yù)防息肉的發(fā)生。本研究結(jié)果提示息肉好發(fā)部位為左半結(jié)腸，與研究證實(shí)左半結(jié)腸息肉發(fā)生率較高結(jié)果一致［18］，可能與糞便滯留時(shí)有害物質(zhì)刺激左半結(jié)腸上皮相關(guān)，因此在發(fā)現(xiàn)息肉以及隨訪時(shí)，仔細(xì)的結(jié)腸鏡檢查是不可缺少的。在發(fā)現(xiàn)息肉并明確病理類(lèi)型后，一般建議盡早行手術(shù)切除，目前內(nèi)鏡下行結(jié)直腸息肉切除術(shù)為首選治療方法，但復(fù)發(fā)率較高，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)式與息肉復(fù)發(fā)率有一定相關(guān)性，ESD 及EMR 術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，活檢夾除最高［19］。腸息肉屬中醫(yī)腸瘤范疇，中藥湯劑能夠有效預(yù)防結(jié)腸息肉術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)。

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，本研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌發(fā)生與年齡有關(guān)，當(dāng)年齡超過(guò)40 歲時(shí)，結(jié)直腸癌占比明顯上升。隨著年齡的增加，癌基因激活、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，均可使結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升［20］。因此，對(duì)于高齡人群，適當(dāng)進(jìn)行內(nèi)鏡篩查，對(duì)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防結(jié)直腸癌至關(guān)重要。結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與生活方式也緊密相關(guān)，動(dòng)物類(lèi)食品的攝入增加和久坐導(dǎo)致的超重均可提高結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［21］，其他危險(xiǎn)因素還包括酒精攝入、吸煙、食用紅肉或加工肉等，適量補(bǔ)充鈣、谷類(lèi)、纖維及乳制品可降低其風(fēng)險(xiǎn)［22］。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高及生活和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)結(jié)直腸癌總體發(fā)病率與死亡率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，且存在結(jié)腸癌占比逐年增加而直腸癌占比逐年下降這種發(fā)病部位遷移的現(xiàn)象［23］。一、二級(jí)預(yù)防是減少結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)的重要策略，例如我國(guó)浙江省海寧市的結(jié)直腸癌篩查已使發(fā)病率與病死率出現(xiàn)“雙降”趨勢(shì)［23］。隨著生活條件的改善，腸道腫瘤逐漸高發(fā)，給人民生活造成了極大的負(fù)擔(dān)，通過(guò)腸道癌癥早期篩查，尋找出高危人群或早期患者，進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，是降低癌癥負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵手段。

潰瘍性結(jié)腸炎是炎癥性腸病的一種類(lèi)型，其典型臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作的腹痛腹瀉及黏液膿血便，本研究中潰瘍性結(jié)腸炎占比4.59%，雖然炎癥性腸病不是癌前病變，但有研究提示炎癥性腸病患者發(fā)生結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加［24］，因此對(duì)于有可疑癥狀的患者，應(yīng)早期完善結(jié)腸鏡檢查并明確診斷。大腸黑變病是一種非炎癥、可逆性疾病，本研究中發(fā)現(xiàn)大腸黑變病臨床癥狀以便秘為主，且占比隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，與結(jié)直腸癌一致，但大腸黑便病與結(jié)直腸癌的因果關(guān)系尚未明確。

綜上所述，結(jié)直腸病以結(jié)直腸息肉多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉、便秘及便血，其中≤40 歲男性患者中潰瘍性結(jié)腸炎占比較高，≥71 歲患者中結(jié)直腸癌占比最高。部分結(jié)直腸息肉患者出現(xiàn)息肉癌變，癌變部位以直腸、乙狀結(jié)腸為主。由于結(jié)直腸息肉缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，容易造成忽視，且大多數(shù)結(jié)直腸癌由息肉發(fā)展而來(lái)，因此對(duì)早期篩查提供臨床依據(jù)具有重要意義。通過(guò)鏡下微創(chuàng)實(shí)現(xiàn)早癌切除，較經(jīng)腹部的手術(shù)治療而言，微創(chuàng)大大降低了對(duì)機(jī)體了損傷，且提高了患者的生活質(zhì)量。另外其他結(jié)直腸疾病發(fā)現(xiàn)與確診也多依靠電子腸鏡及活檢，因此電子結(jié)腸鏡檢查仍是早發(fā)現(xiàn)、早診斷腸道疾病的重要檢查手段，對(duì)適宜人群進(jìn)行電子結(jié)腸鏡檢查具有積極意義。