張娟

（北京市健宮醫(yī)院消化科，北京，100054）

上消化道腫瘤是臨床上常見的消化系統(tǒng)腫瘤，具有高侵襲性、高異質性和預后差的特點。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國消化道腫瘤占全部癌癥發(fā)病率的43.3%，是我國的特色高發(fā)腫瘤，消化道腫瘤防治形勢嚴峻[1]。內鏡黏膜下剝離術（ESD）是目前治療早期消化道腫瘤的新型微創(chuàng)方法，可達到與外科手術一樣的效果。它是指在內鏡下使用高頻電刀與專用器械，將消化道病灶（包括消化道早期腫瘤）與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除的目的[2]。護理是患者治療過程中的重要環(huán)節(jié)，雖然ESD 治療安全性較高且并發(fā)癥較少，但圍術期護理干預仍是保障治療效果和患者預后的關鍵。全程化干預護理模式是對常規(guī)護理模式的細化與擴展，是在對患者基本情況與病情進行充分了解與評估的基礎上，展開系統(tǒng)而全面的護理管理[3]。本研究探究了在內鏡黏膜下剝離術治療早期上消化道腫瘤中推進全程化干預護理理念的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月～2022 年3 月北京市健宮醫(yī)院收治的129 例行內鏡黏膜下剝離術的早期上消化道腫瘤患者作為研究對象，利用隨機數(shù)生成器并按照區(qū)組隨機分組法將其分為對照組和觀察組。對照組64 例，男35 例，女29 例；年齡35～64 歲，平均年齡（48.06±5.53）歲；疾病類型：胃癌24 例，胃間質瘤29 例，食管平滑肌瘤11 例，分別占37.50%、45.31%、17.19%；病灶直徑0.7～2.4 cm，平均直徑（1.42±0.36）cm；病程3～9 個月，平均病程（7.84±1.35）個月。觀察組65 例，男37 例，女28 例；年齡32～66 歲，平均年齡（48.57±5.09）歲；疾病類型：胃癌23 例，胃間質瘤30例，食管平滑肌瘤12 例，分別占35.38%、46.15%、18.46%；病灶直徑0.6～2.3 cm，平均直徑（1.45±0.33）cm；病程3～10個月，平均病程（7.91±1.22）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬充分了解研究相關內容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得北京市健宮醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①依據(jù)《中國消化道黏膜下腫瘤內鏡診治專家共識（2018 版）》[4]，經(jīng)病理學活檢與影像學檢查確定具備內鏡黏膜下剝離術治療指征，治療指征包括非浸潤性腫瘤；病灶直徑≤2 cm、無合并潰瘍存在的分化型黏膜內癌；病灶直徑＞2 cm、無合并潰瘍存在的分化型黏膜內癌：病灶直徑≤3 cm、合并潰瘍存在的分化型黏膜內癌；病灶直徑≤2 cm、無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內癌。②年齡≥20 歲。

排除標準：①存在認知障礙者；②存在嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙者；③存在感染性疾病者。

1.3 護理方法

對照組給予常規(guī)護理管理。

觀察組實施全程化干預護理模式，具體護理措施如下。

（1）術前心理評估與干預：護理人員采用漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評估患者焦慮、抑郁程度，根據(jù)患者術前心理狀態(tài)采取針對性的心理輔導干預。護理人員要耐心聽取患者的意見和要求，向患者交代術前注意事項，及時疏解患者緊張、焦慮等情緒。實施各項操作前給予適當解釋，取得患者的理解和合作。此外護理人員應多介紹同種疾病患者手術的成功案例，達到消除緊張、恐懼情緒的目的。

（2）術中預見性護理配合：①對于參與ESD 手術的護理人員要加強手術過程培訓，加強內鏡及器械構造培訓，提高護士對器械使用的熟練度，同時要求護士熟悉醫(yī)師操作習慣，加強醫(yī)護人員之間的溝通，提高醫(yī)護人員的配合度。②在內鏡手術過程中，護理人員要密切觀察患者的病情變化與手術進展，協(xié)助麻醉師做好各項插管、穿刺工作，妥善固定好各路管道，根據(jù)需要使用輸液加溫器，注意覆蓋非手術位置，防止低體溫的發(fā)生。

（3）術后全程護理優(yōu)化：①優(yōu)化護理安全管理，加強術后患者的病房巡視。做好交接班工作，患者手術完成回到病房后，護士應當面與醫(yī)師和麻醉師做好床旁交接工作，了解患者術中情況，包括生命體征、用藥、出血及出血量、麻醉方式等情況。在巡視過程中要主要觀察患者的呼吸情況及面部顏色，重視患者的不良反應和精神狀況，注意患者臀部及背部皮膚情況，避免皮膚損傷。②加強術后潛在并發(fā)癥的護理干預。術后密切觀察患者精神、神志及血壓、心律的變化，認真聽取其主訴，并根據(jù)醫(yī)囑予以抑酸、止血、抗感染、黏膜保護劑。如出現(xiàn)惡心、嘔血應開放靜脈通路，并遵醫(yī)囑予以止血、抑酸及糾正電解質平衡等對癥治療。對于手術時間較長（＞2 h）、手術創(chuàng)面較大（＞2 cm）以及年齡較大（＞60 歲）的患者，要將其作為重點護理對象，嚴防出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

（4）出院指導與隨訪：出院時囑咐患者食用易消化及清淡的食物；3～7 d 為易出血時期，需注意休息，避免劇烈運動；出院后口服PPI 類藥物以及胃黏膜保護劑；囑咐患者定期復診（術后1、3、6 個月復查胃鏡）。開展院外隨訪，隨訪由主管醫(yī)師和責任護士負責并按要求填寫住院患者信息檔案隨訪記錄部分。隨訪內容主要是了解患者出院后的治療效果、有無出血及感染等。隨訪過程中主管醫(yī)師要主動了解患者情況，指導患者進行必要檢查及調整藥物應用，吩咐適當功能鍛煉。

1.4 觀察指標

①術后恢復情況：由護理人員統(tǒng)計兩組患者的術后胃腸動力恢復時間、術后首次下床活動時間以及住院時間。腸蠕動最重要的體征是聽到腸鳴音，由護理人員采用聽診器在臍部聽診來判斷腸蠕動是否恢復。此外，制訂手術患者的術后排氣時間查檢表，記錄患者從完成手術回病房到首次排氣所需時間，同時滿足術后排氣以及腸鳴音恢復時即可判定胃腸動力恢復。

②生活質量：由護理人員在入院時和術后1 周采用生活質量綜合評定問卷（GQOL-74）[5]對兩組患者生活質量進行測評，包括物質生活狀態(tài)、軀體功能、心理功能、社會功能4個維度，共20 個因子，每個因子總分為4～20 分，量表總分80～400 分，經(jīng)公式轉化后總分為0～100 分，分值越高代表患者生活質量越高。

③護理不良事件：即因護理行為對患者造成的傷害事件，包括管道滑脫、院內感染、醫(yī)源性皮膚損傷、藥液外滲等，統(tǒng)計兩組患者住院期間護理不良事件發(fā)生率，不良事件發(fā)生率=（管道滑脫+院內感染+醫(yī)源性皮膚損傷+藥液外滲）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

本研究所涉及到的數(shù)據(jù)均采用Excel 2013 錄入與整理，采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計比較，生活質量評分以及相關術后恢復指標均為計量資料，以（）表示，采用t檢驗；不良事件發(fā)生率屬于計數(shù)資料，以[n（%）]表示，分析采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組患者術后胃腸動力恢復時間、首次下床活動時間以及住院時間等指標均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況比較 （，d）

2.2 兩組患者生活質量評分比較

兩組患者入院時生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后1 周，兩組的生活質量評分均顯著提高，且觀察組生活質量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患者入院時生活質量評分比較 （，分）

表2 兩組患者入院時生活質量評分比較 （，分）

表3 兩組患者護理干預后生活質量評分比較 （，分）

表3 兩組患者護理干預后生活質量評分比較 （，分）

注：①護理干預后觀察組生活質量顯著提高（t=-13.230，P＜0.05）；②護理干預后對照組生活質量評分顯著提高（t=-6.136，P＜0.05）。

2.3 兩組患者護理不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者護理不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護理不良事件發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

內鏡下黏膜剝離術為消化內鏡四級手術，是高技術難度的內鏡微創(chuàng)手術之一，被廣泛應用于消化道淺表病變的治療[6]。內鏡黏膜下剝離術與傳統(tǒng)外科手術相比，創(chuàng)傷小，縮短了手術操作時間和住院時間，降低了手術風險，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，降低了手術后并發(fā)癥的發(fā)生率，術后恢復快，提高了患者的生活質量和預后質量，且手術效果與傳統(tǒng)手術無差別[7]。然而較高的手術安全性反而會降低護理人員的安全意識以及護理的規(guī)范性，容易忽視患者病情的變化，加大術后恢復風險[8]。全程化干預護理是一種全面、系統(tǒng)的臨床護理模式，其護理管理包括患者入院、住院治療、出院以及院外隨訪，將醫(yī)療服務延伸至出院后，使患者的院內治療與院外康復均能得到科學、專業(yè)、便捷的技術服務和指導。對患者的全程化管理可增強護理工作的連續(xù)性和護士的責任心，真正解決患者面臨的實際問題，增加患者的信任感和依從性，保證高品質護理質量[9]。

本研究著重從術前心理評估與干預、術中預見性護理配合、術后全程護理優(yōu)化以及出院與隨訪四個方面開展全程化護理干預。手術本身對于患者是一種創(chuàng)傷性刺激，患者在術前容易出現(xiàn)焦慮等不良情緒，可在一定程度上影響患者的生理狀態(tài)，降低患者對手術治療的耐受力。嚴俐等[10]的研究表明胃腸道手術前后的心理應激和生理應激均可抑制細胞免疫功能，提高血清ROS、D-乳酸、內毒素水平，降低T 淋巴細胞和自然殺傷細胞的數(shù)量及活性，對手術后的痊愈有明顯影響。相比于常規(guī)護理模式，全程化干預護理更重視患者術前心理狀態(tài)的評估以及不良情緒的干預，選擇漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表進行負性情緒評測，并對患者的心理問題進行疏導，降低心理因素對手術實施以及疾病預后的負面影響[11]。本研究結果顯示，觀察組患者的術后住院時間更短、恢復速度更快、術后生活質量更高，這與前期良好的心理干預密切相關。全程化干預護理重視術中護理人員與麻醉師以及醫(yī)師的配合，相比于常規(guī)護理模式能提高操作安全性，降低手術的風險。全程化干預護理通過術后優(yōu)化護理安全管理，加強病房巡視，加強重點人群術后潛在并發(fā)癥的護理診斷與干預等措施，密切觀察年齡較大、手術時間較長以及手術創(chuàng)面較大的患者的病情變化，認真仔細地對需要注意的各個方面進行全面排查，包括傷口敷料是否滲濕、心電監(jiān)護儀上的波形是否正常、吸痰中使用的滅菌注射用水是否需要更換、穿刺部位有沒有外滲等內容，確保對每個患者的每個細節(jié)都要觀察到位，以最大限度降低醫(yī)療風險以及并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究結果顯示，術后觀察組患者的護理不良事件發(fā)生率僅為1.54%，顯著低于對照組的15.63%，全程化干預護理降低了醫(yī)療風險，提高了患者治療安全性。此外，全程化干預護理模式重視患者的隨訪工作，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況及復查的結果進行康復指導或提出新的處理意見，對于患者保持病情的穩(wěn)定具有積極意義。全程化干預護理不僅增強護士?？茦I(yè)務水平，還在一定程度上降低了醫(yī)療風險，具有良好的應用前景[12]。

綜上所述，對內鏡黏膜下剝離術的早期上消化道腫瘤患者采用全程化干預護理模式，可明顯縮短患者術后恢復時間，降低住院期間護理不良事件發(fā)生風險，提高患者生活質量，值得臨床應用。