俞婧 田蓓文 梁巖

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.銀川市第一人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750000； 3.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750000)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱“復(fù)發(fā)性口瘡”，1995年由國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將“復(fù)發(fā)性口瘡”歸為中醫(yī)“口瘡”范疇[1]。中醫(yī)“口瘡”之名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》其言“歲金不足，火熱炎上，陰勝格陽，陽熱上行”[2]，故民病口瘡。又于《五常政大論篇》提出“口瘍”一名，曰：“少陽司天，火氣下臨……火見燔焫，革金且耗……咳嚏鼽衄，鼻窒口瘍。”據(jù)《說文通訓(xùn)定聲》釋“瘍，亦凡瘡之通名”，可知“口瘍”乃“口瘡”之別名。目前公認(rèn)為口瘡是以口唇，舌，齒齦，頰黏膜，軟腭，懸雍垂等部位的粘膜出現(xiàn)白色或淡黃色的潰瘍點，呈單個或者多個出現(xiàn)，伴有疼痛，刺激時疼痛加重為主要特點的口腔黏膜疾病[3]。本病常見于青壯年，呈反復(fù)發(fā)作，甚或無間歇期。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍以周期性反復(fù)發(fā)作為特點，有自愈性，該病位居口腔黏膜類疾病的首位。目前，西醫(yī)臨床治療本病主要以緩解患者的疼痛癥狀，促進(jìn)潰瘍面的愈合為主，但缺乏防止其復(fù)發(fā)的有效手段。中醫(yī)藥在本病的治療及預(yù)防中有獨特的思維，并取得了一定的療效，積累了豐碩的經(jīng)驗，對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的癥狀緩解、降低控制復(fù)發(fā)率及安全性方面都有著明顯的優(yōu)勢。但目前本病的辨證分型仍存在差異，故通過流行病學(xué)調(diào)查，探索復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的中醫(yī)證型分布規(guī)律、影響因素等，對認(rèn)識和治療本病有一定的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來源于2018年1月—2020年12月，寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院國醫(yī)堂門診部，病例符合復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《口腔粘膜病學(xué)》[4]：①口腔及咽部潰瘍反復(fù)發(fā)作半年以上，甚至每月發(fā)作多次；②潰瘍部位多發(fā)生在口唇，舌，齒齦，頰黏膜，軟腭，懸雍垂部等處，大小不一，散在分布，充血水腫，周圍邊界清楚，中心略有凹陷，表面呈現(xiàn)淡白色、灰白色或黃色膿點。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[5]《中醫(yī)消化病診療指南》[6]，概括主要癥狀：潰瘍以疼痛為主，激惹加重，伴有紅腫。次要癥狀：心煩口干，失眠多夢，小便短赤，大便秘結(jié)或粘滯不爽。診查：口腔粘膜潰瘍，局部紅腫，潰瘍表面滲出或有假膜形成，邊緣整齊，基底平坦，形態(tài)不一，周圍有紅暈圍繞。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)《中醫(yī)消化病診療指南》，及近10年國內(nèi)公開發(fā)表的與復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中醫(yī)證型有關(guān)文獻(xiàn)，概括為以下證型：

①濕熱上蒸證：口瘡數(shù)個，瘡面白膜，身重乏力，口黏不爽，渴不欲飲，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；②陰虛火旺證：口瘡紅，局部微腫，呈復(fù)發(fā)性，潮熱顴紅，煩熱盜汗，失眠多夢，口舌干燥，便秘尿赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；③陽虛浮火證：口瘡不紅，微痛隱隱，分泌物少，四肢不溫，面色淡白，倦怠乏力，脘腹冷痛，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)；④寒熱錯雜證：口瘡多發(fā)，反復(fù)發(fā)作，牙齦紅腫疼痛，口干口苦，大便稀溏，或伴畏寒肢冷，胃脘脹悶或嘈雜，倦怠乏力，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑；⑤氣陰兩虛證：口瘡淡紅，腫痛不顯，反復(fù)發(fā)作，愈合緩慢，神疲懶言，體倦乏力，口干鼻干，便干，舌淡紅少苔，脈細(xì)。

1.3納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：18～70歲(包含18歲和70歲)；②符合復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，能自愿配合問卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有如白塞病、癌前潰瘍、急性感染性疾病等及其他全身疾病者；②哺乳期和妊娠期患者。

1.4研究方法 制定調(diào)查問卷包含姓名、性別、年齡、病程、飲食偏好、發(fā)病誘因、癥狀、舌脈等基本信息，其中飲食偏好調(diào)查患者平素對辛辣、過冷過熱食物、油炸食物、牛羊肉制品以及對煙酒茶等的喜好，從而探索飲食偏好對本病的影響，以具備相關(guān)專業(yè)知識的中醫(yī)師為調(diào)查人員，并對調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查方法及問卷填寫等方面的相關(guān)培訓(xùn)，以確保調(diào)查工作的一致與可靠。在兩位主治及以上中醫(yī)師指導(dǎo)下，依據(jù)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)確定證型。

2 結(jié)果

2.1年齡和性別的分布 在102名患者中，最大年齡62歲，最小24歲，平均(41.3±11.15)歲。其中，男性44人，平均年齡為(49.16±12.24)歲，女性58人，平均年齡為(42.1±12.36)歲，年齡以30～39歲及40～49歲之間分布較多，占總?cè)藬?shù)的88.3%。見表1。

表1 患者年齡性別的構(gòu)成情況[n(%)]

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的流行病學(xué)分析，共收集了復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病例102例，男女比例為0.76∶1，提示復(fù)發(fā)性口腔潰瘍可能多發(fā)于女性。年齡分布上，平均年齡為(45.50±12.30)歲，年齡以30～39歲及40～49歲之間分布最多，各占總?cè)藬?shù)的40.2%、48.1%。上述結(jié)果提示，102例復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者中以中年人群居多，各年齡段均可發(fā)病。

2.2飲食偏好的分布 調(diào)查飲食偏好中出現(xiàn)較多的為：辛辣25例，冷食24例，飲酒20例，牛羊制品18例，其余偏好出現(xiàn)頻率較小，分別為熱食30例，吸煙4例，濃茶3例，油炸5例。提示，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病可能與上述因素有關(guān)。

對患者飲食偏好的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)辛辣食品、過冷食物、飲酒、牛羊制品等出現(xiàn)頻率大于10%，考慮復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病與上述飲食偏好相關(guān)。

2.3誘發(fā)因素的分布 患者發(fā)病的誘發(fā)因素，情志不暢誘發(fā)者最多，為42例，其次為飲食不節(jié)及勞累過度，分別為25例、22例，其他誘發(fā)因素比例均較低分別為氣候因素8例，其它因素5例。

對誘發(fā)因素的調(diào)查，考慮引起復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病的誘因以情志不暢為主，其次為飲食不節(jié)和勞累過度。

2.4中醫(yī)證型分布規(guī)律 出現(xiàn)頻率較高的陽虛浮火證48例，其次為濕熱上蒸證22例，寒熱錯雜16例。陰虛火旺證、氣陰兩虛證分別為10例、6例。

3 討論

3.1復(fù)發(fā)性口腔潰瘍古今中醫(yī)證型演變探討 “口瘡”病因病機(jī)之認(rèn)識，自《內(nèi)經(jīng)》始，歷經(jīng)數(shù)載，流傳至今，不同時期各醫(yī)家之理解有所不同，亦各有其時代特點及歷史局限。先秦時期，始提出本病與外感邪氣有關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡”“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從……鼻窒口瘍。”其指出口瘡與感受邪氣、氣候改變密切相關(guān)。后世醫(yī)家多有遵其說者，如隋代巢元方《諸病源候論》以不同病因分類命名本病，其載“夫傷寒……口中爛生瘡，表里俱虛熱，毒氣熏上焦”者為“傷寒口瘡”；“時行病者，毒氣未盡，熏于上焦致喉口生瘡”者為“時氣口瘡”。后世唐代王燾《外臺秘要》及宋代龐安時《傷寒總病論》[7]所提“天行口瘡”皆承巢氏“時氣口瘡”之言。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》認(rèn)為“口瘡”乃“風(fēng)熱加之而成”[8]。清代高秉均《瘍科心得集》指出“口瘡與口糜”乃“更外感風(fēng)熱所致”[9]。

后至兩晉唐宋時期，醫(yī)家漸認(rèn)識到本病與心脾積熱的關(guān)系，晉代王叔和《脈訣·診法》提及口瘡與脾熱[10]，言：“右關(guān)沉實，脾熱口甘，洪數(shù)則口瘡?！彼宕苍健吨T病源候論》以經(jīng)絡(luò)言，手少陰心經(jīng)與舌相通，足太陰脾經(jīng)與口相通，“臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌”[11]則發(fā)口瘡。宋代《太平圣惠方》亦言本病“生瘡久不瘥”者，乃因“熱毒之氣，搏于心脾，蘊(yùn)熱積蓄，日久不能消散”[12]而致。同時期，趙佶《圣濟(jì)總錄》、清代顧世澄《瘍醫(yī)大全》承其言，詳述“口疳”之病機(jī)乃“濕熱在胃口”[13]。楊士瀛《仁齋直指方》亦認(rèn)為本病乃心脾有熱蘊(yùn)結(jié)所致。

及至元明清時期，對本病之認(rèn)識已日趨深入完善，元代朱丹溪《丹溪心法》言：“口瘡……因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制。”[14]提到了“中焦土虛，相火沖上”之虛火口瘡。明代陳實功《外科正宗》將“口瘡”分為實火、虛火兩類，并詳述其特點，“色淡而白斑細(xì)點”者乃虛火所致；“色紅而滿口爛斑”者乃實火所生。張介賓《景岳全書》更言：“口瘡連年不愈者，此虛火也?！盵15]此對口瘡后世辨證起到了重要的指導(dǎo)作用。除此之外，明代吳昆《醫(yī)方考》指出本病“肝火上炎”之病機(jī)，言“木能生火，故令舌瘡”。清代《焦氏喉科枕秘》載本病可因“勞碌”“食火酒炙煿肥甘”或“母病食熱乳”而致，其道出飲食、胎毒與口瘡發(fā)病的密切關(guān)系[16]。

現(xiàn)代文獻(xiàn)及教材，大多以病因病機(jī)作為本病辨證分型的參考依據(jù)，但受主觀認(rèn)識、地區(qū)差異等影響，本病的辨證分型目前仍存在百家爭鳴的狀態(tài)。中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將本病分為3型，即心脾積熱型、陰虛火旺型及氣血兩虛型。《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)·全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材》將本病概括為心脾積熱、陰虛火旺、脾腎陽虛3型。劉景源教授[17]在辨治“復(fù)發(fā)性口瘡”方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，其將本病分為心經(jīng)熱盛、陰火上浮、肝郁化火、虛陽上浮4類，同病而異治，力求“病證與方相應(yīng)”，療效顯著。肖延齡教授[18]認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實，正虛多見陰虛，亦可見氣血不足、脾虛、陽虛；標(biāo)實以濕熱血瘀為主，火盛、血熱亦見。朱啟勇教授[19]指出本病與臟腑的“寒熱虛實”密切相關(guān)，其將本病概括為胃熱證、肺陰虛證、脾虛證3證。楊云霜等[20]根據(jù)本病各期病理特點不同，分期辨證，認(rèn)為急性期以心火熾盛、腎水不足為主；緩解期以腎陰虧虛、余熱未清為甚；間歇期則多見腎水不足、陰不制陽，又提出“心腎同治”之治療方法。

3.2寧夏地區(qū)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍影響因素分析討論 縱覽古今文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍一般認(rèn)為以火熱之邪上擾引起者為多，但引起火熱之邪的原因認(rèn)識不一，辨證證型有待進(jìn)一步規(guī)范化。根據(jù)本研究顯示，該病陽虛浮火證最為多見，其次為濕熱上蒸證、寒熱錯雜證。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)陽虛浮火證及濕熱上蒸證患者與飲食偏好有密切的關(guān)系，結(jié)合臨床診療分析其致病機(jī)理，離不開“火郁”二字。一者由于寧夏地區(qū)氣候干燥，而飲食又偏于牛羊肉制品，加之飲酒量大，故體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)，平素內(nèi)熱，外感風(fēng)寒，腠理閉塞而形成火郁；二者郁怒不發(fā)，謀慮不遂，肝屈曲而成火郁；三者胃虛飲冷，抑遏陽氣于脾土之中而形成火郁；火郁于內(nèi)，不能向外散發(fā)，火性炎上，故出現(xiàn)火擾上竅之臨床表現(xiàn)。究其發(fā)病之內(nèi)因，首先為氣虛，氣虛無力將熱量散發(fā)，故而郁火浮于上焦，李東垣補(bǔ)中益氣湯甘溫除熱理論即原于此；張景岳用鎮(zhèn)陰煎、傅山用引火湯治療咽喉腫痛、口腔潰瘍，亦取引火歸元之意。其次，各種致病因素致中焦脾胃氣機(jī)升降受阻，陽氣不能外達(dá)，郁火浮于上亦可發(fā)展為本病。

本研究所發(fā)現(xiàn)陽虛浮火證與濕熱上蒸證患者比例居高，及對本病相關(guān)臨床影響因素的調(diào)查研究，比較客觀的初步呈現(xiàn)了復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床證型的分布特征及相關(guān)因素，為本病的中醫(yī)病因病機(jī)研究和辨證治療提供了臨床資料，對該病的中醫(yī)臨床診療可能具有一定的參考價值。