王雪皖，周彤，鞠上

糖尿病足歸屬于中醫(yī)的“消渴病”之兼證“脫疽”“筋疽”范疇，現(xiàn)代醫(yī)學中，其診斷要具備三方面的特點，首先是糖尿病患者，其次是出現(xiàn)了因糖尿病所致的下肢遠端神經(jīng)病變、血管病變，且有足部組織營養(yǎng)障礙[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，糖尿病足與糖尿病并發(fā)血管病變、神經(jīng)病變、感染等多種誘因相關，是糖尿病日久累及肢體各級血管的并發(fā)癥[2]。目前，西醫(yī)理論對糖尿病足的研究已形成一定的共識，但針對糖尿病足的中醫(yī)理論研究較少，筆者試從“營衛(wèi)—玄府—絡脈”理論探討糖尿病足的中醫(yī)病機及治療，以期從中醫(yī)學角度為認識糖尿病足的病機和治療提供新思路。

1 從營衛(wèi)—玄府—絡脈理論探討糖尿病足病機

“糖尿病足”一詞于1956年由Oakley提出，將其定義為：由于糖尿病血管病變而使股端缺血，和因神經(jīng)病變而失去感覺，合并感染的足[3]。而無論是周圍血管病還是周圍神經(jīng)病，都被認為是微循環(huán)障礙的一種體現(xiàn)，而營衛(wèi)—玄府—絡脈的交聯(lián)性功能障礙，是導致微循環(huán)障礙的具體機制，營衛(wèi)不調(diào)是糖尿病足的起始環(huán)節(jié)，玄府失司是糖尿病足的病理條件，絡脈難通是糖尿病足的難愈因素。

1.1 營衛(wèi)交會——生化之平衡 營衛(wèi)理論首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，二者同而不同，從生成上看，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”，營衛(wèi)均由中焦脾胃的水谷精微化生而成；從循行上看，“營行脈中，衛(wèi)行脈外”，衛(wèi)氣向內(nèi)和于脈中之營，營氣向外和于脈外之衛(wèi)，營衛(wèi)于脈之內(nèi)外環(huán)周不休；從成分上看，“營者，水谷之精氣也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也”，水谷之清為營濁為衛(wèi)；從功能上看，“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”，“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，營化生血液營養(yǎng)全身故稱營血，衛(wèi)溫煦調(diào)節(jié)防御故為衛(wèi)氣，二者有溫煦、濡養(yǎng)的作用[4]。營衛(wèi)功能的正常發(fā)揮，以胃氣的滋養(yǎng)為前提，以運行的通暢為關鍵，以交會生化為機體維持平衡。

營衛(wèi)不和導致基礎疾病產(chǎn)生。糖尿病相當于中醫(yī)“消渴”“肥胖”，基本病機是陰虛為本，痰濁血瘀為標，虛實夾雜。筆者從營衛(wèi)理論角度考慮，消渴病的發(fā)生，首先責之于衛(wèi)氣失常，由于多食而動少，衛(wèi)氣不耗，有余則盛，一方面化火灼脈，四散熏灼，傷陰傷氣，陰虛血脈滯澀，氣虛鼓動無力，痰濁瘀血夾雜，終成消渴，另一方面衛(wèi)氣過多，氣化失司，未能化形而化為膏脂，轉化不行堆積體內(nèi)，導致肥胖。

1.2 營衛(wèi)于玄府處交會 營行脈中衛(wèi)行脈外，交會于玄府，溝通表里，如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“上焦不通利則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”，玄府郁閉，營衛(wèi)或虧虛或瘀滯，都會影響人體氣血津液的升降出入，虛則無力推動，滯則氣機不暢，均成氣滯瘀血痰凝等有形實邪。

1.3 玄開府通——內(nèi)外之門戶 玄府一詞，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“所謂玄府者，汗空也”，將其釋為“汗孔”，發(fā)展于劉完素《素問玄機原病式》“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門；一名腠理，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也”，將玄府定義為遍存于人體周身內(nèi)外、細微幽玄不可見之通道[5-6]，后經(jīng)過諸多醫(yī)家不斷總結完善形成了玄府理論。結合各家觀點，玄府在特征上，玄微之府，具有微觀性；在分布上，萬物皆有，具有普遍性；在結構上，類比門戶，具有開闔性；在功能上，宣通氣機、輸布津血、出入神機、調(diào)理陰陽，具有樞紐性[7-8]。

營衛(wèi)—玄府失常導致微循環(huán)障礙。衛(wèi)氣失常日久，累及營氣周流不休，營衛(wèi)不得交會，氣血津液不得轉化，流通受阻，此時玄府作為營衛(wèi)交互的門戶郁閉不用，功能受阻。其一作為氣液出行之處，氣失宣通，津液不布，氣津兩傷，燥熱太甚，則發(fā)消渴，此為玄府之于臟腑；其二玄府為血氣所注之處，營養(yǎng)周身，生血不足或血行瘀阻，血脈內(nèi)外津血不能流通，脈絡之玄府淤積，于腦可頭暈頭痛，甚則發(fā)為癲狂，于心可心慌心悸，甚為胸痹，于四肢可發(fā)涼、無力、行則痛，甚為不行亦痛，即糖尿病性周圍血管病，包含糖尿病性動脈硬化及糖尿病性微循環(huán)??；其三玄府為鬼神之門，開闔不利，元神之玄府通調(diào)受阻，不通則痛，可表現(xiàn)為肢體疼痛，神機不達，表現(xiàn)為感覺功能障礙，麻木、發(fā)涼、蟻行感，觸覺過敏、腱反射減弱或消失、肢體萎軟無力甚至萎縮，歸為糖尿病性周圍神經(jīng)病變；其四玄府可調(diào)理陰陽，機體之玄府失養(yǎng)，久之陰陽營養(yǎng)失衡，加之基礎疾病，于足部便可發(fā)為潰瘍。此時，糖尿病足形成所需三方面的特點皆已具備。

1.4 玄府與絡脈互通互用 玄府與絡脈均是人體最細微的結構單位，二者均維系著周身氣血津液的有序循行[9]。但所起的作用卻有差別，玄府的開闔，是氣血津液正常運行、順利轉化的前提條件；玄府的通利，是絡脈滲灌氣血、布津行液的關鍵環(huán)節(jié)，絡脈所注之氣血精微是濡養(yǎng)玄府、以保玄府開闔通利的重要來源。因此，玄府是“門戶”，絡脈是“通路”，玄府的實質(zhì)是絡脈網(wǎng)狀“通絡”的“門戶”[10]。

1.5 絡順脈行——精微之通路 “絡脈”的概念也出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，絡脈是經(jīng)脈的分支，縱橫交錯，無處不至，為“久病入絡”提供了依據(jù)。絡脈可分為“經(jīng)絡之絡”和“脈絡之絡”，如《類經(jīng)·藏象類》曰:“血脈在中，氣絡在外”,一則運行經(jīng)氣為“氣絡”，一則運行血液為“血絡”，不論氣絡或血絡，都無不體現(xiàn)著絡脈的“通路”的特性，其在分布上，分散全身，具有廣泛性；在結構上，網(wǎng)絡周身，具有網(wǎng)絡性；在功能上，溝通營衛(wèi)、運行氣血、充盈津液、濡養(yǎng)臟腑。直至清代，葉天士總結前代醫(yī)家經(jīng)驗，在《臨證指南醫(yī)案》指出“初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)主氣，絡主血”[11]，為絡病學說打開了先河，初指邪客絡脈后營衛(wèi)氣血津液運行輸布失常[12]，主要表現(xiàn)為絡脈瘀血、絡脈絀急、絡虛不容。當代醫(yī)家吳以嶺以絡脈理論為指導，在中西醫(yī)結合血管上找到了理論的契合點，提出了“脈絡—血管系統(tǒng)病”理論[13-14]。

玄府—絡脈失常導致糖尿病足徹底形成。玄府開闔失司，精微物質(zhì)無法通過“門戶”周流全身，日久精微瘀滯由清化濁，可化為痰、瘀、毒，而絡脈作為營衛(wèi)氣血的通路，精微之津血在絡脈中交互轉換，痰瘀毒之病理產(chǎn)物在氣機的推動下，小者隨絡脈網(wǎng)狀分支布散周流全身，留滯極細極微之處；大者淤堵于主干致主干與網(wǎng)狀系統(tǒng)的溝通斷絕，久無所用，即成葉天士之“久病入絡”，此時有形之痰飲瘀血濁毒結聚于局部，失于榮養(yǎng)則皮膚干枯紫黑，肢端感覺遲鈍或消失，發(fā)為干性壞疽，日久痰瘀毒腐化熱潰爛，可見紅腫熱痛，膿水流滋，糜爛惡臭，遷延不愈，發(fā)為濕性壞疽。

1.6 營衛(wèi)于絡脈處轉化 《靈樞·本藏》曰:“營衛(wèi)于絡脈處相互轉化，互滲津血”，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰：“脈內(nèi)之血氣，從絡脈而滲灌于脈外，脈外之氣血，從絡脈而溜注于脈中”[15]。營衛(wèi)理論是脈絡學說的重要組成部分，衛(wèi)氣與營血是由絡脈相通的，營衛(wèi)二者通過孫絡相互貫通、交會生化，脈以營衛(wèi)為用，絡脈是營衛(wèi)的載體，是氣血交互的場所，而營衛(wèi)是氣血交互的源動力?！督饏T要略》記載“血脈相傳，壅塞不通”，倘若營虧衛(wèi)損，病邪入絡，氣血無以交會生化，壅滯不流，百病乃生，發(fā)于局部則易纏綿不愈。

絡脈反作用于營衛(wèi)導致惡性循環(huán)。如黃元御《素靈微蘊》云:“水谷入胃……由臟而經(jīng)，由經(jīng)而絡，由絡而播宣皮腠……陰性親內(nèi)，自皮而絡，自絡而經(jīng)，自經(jīng)而歸趨臟腑”[16]，絡脈不僅能承載水谷精微，還可接納吸收、傳遞返還，因此，久病損傷絡體后，病理產(chǎn)物瘀阻停滯在內(nèi)，精微物質(zhì)不能再轉輸利用于外，加重玄府密閉壅塞，加重營衛(wèi)不交不和，于糖尿病足患者而言，微血管和微神經(jīng)病變?nèi)遮厙乐?，缺血、血栓等無出無化，潰瘍無處發(fā)散，形成了惡性循環(huán)，病情趨于惡化。

總之，營衛(wèi)、玄府、絡脈之間存在著密不可分的關系，氣血津液是聯(lián)系三者的關鍵物質(zhì)，絡脈為氣血津液之精微運行提供了必要場所，營衛(wèi)二氣將氣血津液通過絡脈上的玄府之孔輸送于脈之內(nèi)外，玄府附著于脈之孔竅把握著氣血津液能否順利通過。倘若糖尿病足患者營衛(wèi)—玄府—絡脈改變導致氣血津液發(fā)生異常，精微無以化、無以運、無以行，導致聚而成痰、停而成瘀、久而成毒，遂釀成痰、瘀、毒的病理產(chǎn)物，加重營衛(wèi)不調(diào)、玄府失司、絡脈難通，如此往復則致糖尿病足遷延難愈。

2 從營衛(wèi)—玄府—絡脈理論探討糖尿病足防治

基于“營衛(wèi)—玄府—絡脈”理論，結合“未病先防、既病防變”、整體觀辨證論治的中醫(yī)思想，糖尿病足的防治，可在宏觀和營衛(wèi)的基礎上，微觀配合順玄府、通絡脈的治則，使氣血得養(yǎng)，津液得行，陰陽以平。正如《靈樞·本藏》云“衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，先調(diào)和營衛(wèi)以充養(yǎng)血脈，使玄府得養(yǎng)而復開闔，《素問·六微旨大論》云:“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤?！?，玄府出入升降順暢，氣機得以轉運，方可發(fā)揮玄府“氣液出行”“血氣所注”“鬼神之門”“調(diào)理陰陽”之稱，而后門戶啟閉通利，氣血津液無以變，絡脈宿濁無以留，邪氣無所存，正氣不可侵，沉疴方可安。

2.1 和營衛(wèi)以權生化 喻嘉言《醫(yī)門法律》中指出“營衛(wèi)之義，圣神所首重也……可見調(diào)營衛(wèi)之義，為人身之先務矣”[17]，糖尿病足的發(fā)生起于營不交衛(wèi)，生化無權，故首先采用益衛(wèi)氣固營血的治法。如仲景調(diào)和營衛(wèi)之麻黃湯、桂枝湯、柴胡桂枝湯，或用《外科正宗》調(diào)和營衛(wèi)湯散而發(fā)之，營血虛者當用熟地固腎補血，營血傷及營陰者則用麥冬滋陰潤血，營血滯者用白芍柔肝養(yǎng)血，營血瘀者用雞血藤舒筋活血、丹參消癰活血，甚者用三棱、莪術行氣破血，若衛(wèi)氣營血無以生化者，可用仲景之炙甘草湯復脈氣，達交通營衛(wèi)之效。

張朝暉治療糖尿病足時提出營衛(wèi)和諧以調(diào)節(jié)周身，認為糖尿病足感染主要歸結于機體對外界邪氣抵御能力降低，與營衛(wèi)關系密切，善用桂枝湯建立人體防御系統(tǒng)抵御外邪侵襲，達到在瘡面的正邪交爭中約束、抵制邪氣，保護瘡面使之免于深陷或擴散的作用[18]。梁艷珍[19]運用黃芪桂枝五物湯加減治療早期糖尿病足，有效控制病情的進展，明顯改善其臨床癥狀。曾紀斌在治療糖尿病足時早期三劑中藥里加入風藥以宣通營衛(wèi)，藥味及藥量視氣血盛衰而定，使藥物透皮走表，直達病所[20]。吳以嶺等[21]提出調(diào)營衛(wèi)氣血治療脈絡病變的用藥規(guī)律，按功能將常用藥物分為流氣暢絡藥、化瘀通絡藥、祛痰通絡藥、祛風通絡藥、榮養(yǎng)脈絡藥、解毒通絡藥。李大勇等[22]運用中藥外敷治療非嚴重缺血性糖尿病足取得顯著療效。綜上，營衛(wèi)作為糖尿病足的起始環(huán)節(jié)，主要涉及糖尿病足的發(fā)病早期，可從調(diào)和營衛(wèi)角度治療，辨證運用桂枝湯、炙甘草湯，同時可采用中醫(yī)外治法之溻漬法、外敷法進行早期干預，以免深陷。

2.2 順玄府以運氣機 玄府具有“復其開闔，貴于通利”之性，玄失調(diào)和為糖尿病足發(fā)病的基本因素提供了條件，順應玄府啟閉通利以保氣機正常運行是防治糖尿病足的關鍵，氣機有升降出入，用藥有升降浮沉，遂糖尿病足之順玄府可從四個方面考慮：辛散開玄，氣行津運為出，以解原發(fā)病糖尿病；助脾養(yǎng)玄，注而調(diào)血為升，以養(yǎng)糖尿病性周圍血管??；苦降通玄，暢達神機為降，以調(diào)糖尿病性周圍神經(jīng)病變；補虛調(diào)玄，以平陰陽為入，以平潰瘍。一升一降，一出一入，辛開苦降，寒溫并用，合而為妙，氣機樞紐暢達，玄府調(diào)順。劉河間在治療消渴的病案中記載“玄府郁閉當以辛散結，令郁結開通，氣液宣行”，認為消渴病為玄府郁結所致，用辛散而不結，利而不澀，氣行津運，這正是治療糖尿病足基礎疾病的關鍵，故治療以辛味藥物為主，辛溫藥如荊芥、防風、羌活、白芷，辛涼藥如金銀花、連翹，芳香藥冰片、石菖蒲，理氣藥香附、青皮、郁金等，開腠理宣玄府，透達全身，布散氣液。其次，血氣不調(diào)，玄失所養(yǎng)，造成糖尿病性周圍血管病或周圍神經(jīng)病變，而脾為氣血生化之源，氣機升降之樞紐，助脾養(yǎng)玄，血氣可調(diào)，九竅通利，神機可達，臨床常以補脾養(yǎng)血兼行血之當歸、川芎、白芍等為用，以升麻、柴胡配黃連、黃芩升降為伍。此外，玄府失養(yǎng)日久，陰陽失衡，成陰疽陽疽之變，以玄參、黨參、黃芪等酌情補虛可調(diào)玄之滯、開玄之閉，以恢復機體正氣，助潰瘍愈合。

曾紀斌重視暢通氣郁，針對脫疽患者加荔枝核以行氣開郁[23]。陳鳳嬌[24]發(fā)現(xiàn)中藥溻漬治療糖尿病足潰瘍療效顯著。綜上，糖尿病足的發(fā)病中期，邪正交爭后玄府郁結，宜順玄府升降出入，保氣機暢達，以辛味散郁結、以助脾行血脈、以補虛扶正氣，還可用熱溻法預防感染邪毒疾病惡化。

2.3 通絡脈以滌宿濁 糖尿病足后期易損傷絡脈，以致久久難愈，復發(fā)不止，可取葉天士之通絡法以滌宿濁。其法有三，首以辛味為主，有“絡以辛為泄，辛散橫行絡”“用苦辛和芳香，以通絡脈”之言，故提出辛溫、辛香、辛潤之法，辛溫通絡的常用藥物有桂枝、細辛、荊芥、防風等，溫通而流暢，方以當歸四逆湯為代表；辛香通絡的藥物香通而不膩，有香附、藿香、降香、檀香、乳香、木香等；辛潤通絡葉天士以旋覆花湯為主[25]，配合桃仁、柏子仁、當歸尾等加減應用，潤通而不滯。其二，葉天士發(fā)揚仲景用蟲藥通絡，指出“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”，認為蟲蟻可奏“搜剔絡中混處之邪”之功，遂用水蛭、土鱉蟲等活血通絡以治本，地龍、全蝎、蜈蚣、白花蛇等搜風通絡以緩急求本，創(chuàng)新蟲蟻通絡法為后世廣為流傳。其三，葉天士認為前者辛藥蟲藥皆為實所宜，絡之虛當用補虛藥，“大凡絡虛，通補最宜”便是葉天士的另一特色，《望診遵經(jīng)》云“絡脈之見，皆當有血色以間乎其中焉”[26]，絡脈失于榮養(yǎng)，絡之氣血津液陰陽均不足，應予通補兼施、血肉有情之品，選用人參補氣、阿膠補血、麥冬滋陰、鹿角膠溫陽、炙甘草滋陰養(yǎng)血益氣通陽等，同時配合辛藥以散通，以達絡虛通補之效。

王殿華等[27]將通絡法總結為八法，包括蟲蟻通絡法、散寒通絡法、活血化瘀通絡法、祛濕逐痰通絡法、補氣活血通絡法、祛風散邪通絡法、解毒通絡法、柔肝息風解痙通絡法等。鄧莉娟等[28]認為絡脈是氣血運行的通道，有效地截斷和延緩“糖毒”的損害是防治糖尿病足的關鍵。方多多等[29]以藤類藥物、蟲類藥物、氣味辛香類藥物入絡，在糖尿病足中善加利用。林逸軒等[30]研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血通絡方可明顯緩解糖尿病足神經(jīng)病變患者臨床癥狀。張丹[31]基于“四畔理論”探討八味箍圍膏對濕熱型糖尿病潰瘍的臨床療效及瘡周微循環(huán)的改善作用，得出八味箍圍膏可有效地促進傷口愈合。綜上，若發(fā)變證，發(fā)為糖尿病足感染，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，宜以辛味藥、蟲類藥、補虛藥滌絡脈宿濁，通絡脈以行，同時外治法采用箍圍法圍聚瘡毒防治其擴散。

總之，從“營衛(wèi)—玄府—絡脈”理論出發(fā)，糖尿病足的發(fā)病早期即炎性壞死期，紅腫糜爛，可考慮調(diào)和營衛(wèi)以散而發(fā)之，復還脈氣；發(fā)病中期，肉芽增生，邪正交爭，宜順玄府升降出入，保氣機暢達；若發(fā)變證，感染邪毒，經(jīng)久不愈，宜滌絡脈宿濁，通絡脈以行；發(fā)病后期，瘢痕形成，毒去正盛，宜固營衛(wèi)之本，暢玄府之要，達絡脈之端，恰如“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”。此外，外治法是中醫(yī)外科的特色，《醫(yī)學源流》云“外科之法，最重外治”[32]，糖尿病足亦是如此，遵內(nèi)治之理，參內(nèi)治之藥，行外治之法，如外敷法、溻漬法、箍圍法等，促機體正存邪去，陰平陽秘。

3 結語與展望

綜合分析營衛(wèi)、玄府、絡脈三者的關系，以及三者在糖尿病足形成中的關鍵作用，提出糖尿病足的產(chǎn)生是始于營衛(wèi)失常，經(jīng)玄府開闔通利失司而致絡脈受損的病理過程，是“營衛(wèi)—玄府—絡脈”三者相互作用動態(tài)發(fā)展的結果，治療時以和營衛(wèi)、順玄府、通絡脈的理法，辨證論治，反映了中醫(yī)學看待人體作為宏觀整體、糖尿病足改變作為微觀局部在生理、結構、病理、防治方面的內(nèi)在規(guī)律，對糖尿病足中醫(yī)理論研究具有重要價值。理論來源于臨床，基于“營衛(wèi)—玄府—絡脈”探討糖尿病足也是為了服務于臨床，并在一定程度上為中醫(yī)學再識糖尿病足提供了新的切入點，相信此病機演變規(guī)律在循證醫(yī)學的佐證下，可以有效地指導臨床預防和治療糖尿病足，至于如何將其融入現(xiàn)代醫(yī)學微觀結構研究中，尚待進一步挖掘與驗證。