江海燕 周英鳳

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院護(hù)理部 上海 200031)

耳鳴是全世界普遍存在的聽(tīng)覺(jué)問(wèn)題之一，也是耳科臨床工作中的難點(diǎn)。耳鳴是指在沒(méi)有外部聲音刺激的情況下產(chǎn)生的聽(tīng)性感覺(jué)體驗(yàn)，常被形容為嘶嘶聲、嗡嗡聲或尖聲鈴聲，是一種令人不舒適的主觀體驗(yàn)[1-2]。全世界有10%～30%的人群受到耳鳴困擾，造成嚴(yán)重心煩者占0.4%～0.28%，嚴(yán)重影響正常生活能力占0.4%～0.5%[3]。世界衛(wèi)生組織將耳鳴對(duì)人體的影響分為4個(gè)方面：睡眠、思維和情感、聽(tīng)力、注意力集中[4]，其中，耳鳴繼發(fā)睡眠障礙是最常見(jiàn)的問(wèn)題[5]，患病率高達(dá)77%。因此，本文就的睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)策略進(jìn)行綜述，為臨床人員制訂有效的干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 耳鳴患者的睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀

1.1 耳鳴對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)耳鳴患者睡眠質(zhì)量的研究指出，耳鳴患者失眠率明顯高于非耳鳴者，伴有不同程度的耳鳴繼發(fā)睡眠障礙，以入睡困難為主要表現(xiàn)形式。1983年Tyler等[6]首先提出，耳鳴對(duì)患者機(jī)體影響的具體內(nèi)容應(yīng)包括睡眠問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)在主訴中出現(xiàn)頻次最多的是“入睡困難”。隨后國(guó)外學(xué)者針對(duì)耳鳴患者的睡眠問(wèn)題展開(kāi)了多項(xiàng)研究。2006年神經(jīng)生物學(xué)家Marciano等[7]對(duì)138例耳鳴患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示73%個(gè)體有睡眠問(wèn)題，并且耳鳴致殘量表(tinnitus handicap inventory,THI)評(píng)分與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)呈一定相關(guān)性，即耳鳴越嚴(yán)重則睡眠質(zhì)量越差。聽(tīng)力師Hébert等[8]在2007年對(duì)老年耳鳴患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，38.4%的患者存在入睡困難，25.6%的患者睡眠時(shí)間異常，特別是在入睡時(shí)因周?chē)h(huán)境安靜，患者感覺(jué)耳鳴更加明顯，造成對(duì)耳鳴的過(guò)度關(guān)注導(dǎo)致半夜醒來(lái)后因耳鳴而延長(zhǎng)再次入睡時(shí)間，造成早醒、睡眠時(shí)間縮短、睡眠淺。2012年，耳鼻咽喉科劉蓬等[9]發(fā)表的耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分專(zhuān)家共識(shí)，采用耳鳴對(duì)睡眠影響條目進(jìn)行判斷，發(fā)現(xiàn)64.9%的耳鳴患者有睡眠問(wèn)題，其中睡眠困擾是耳鳴就診患者的常見(jiàn)主訴。主訴最多的是“入睡困難”。2014年心理師Schecklmann等[10]采用雷根斯堡失眠量表分析發(fā)現(xiàn)，182例慢性耳鳴患者中76%有失眠問(wèn)題，且耳鳴越嚴(yán)重失眠越重。有國(guó)外文獻(xiàn)[11]報(bào)道，耳鳴患者的失眠發(fā)病率高于非耳鳴患者，并且睡眠狀況與耳鳴嚴(yán)重程度有關(guān)，超過(guò)一半患者難以入眠，嚴(yán)重影響其注意力，患者變得易怒、沮喪，并遭受其他情感障礙，10%的患者甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向[12]。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果與國(guó)外研究結(jié)果大致相同。2015年，刁明芳等[13]等對(duì)543例耳鳴患者進(jìn)行了PSQI測(cè)試，結(jié)果顯示主訴為“入睡困難”78例，“晨間早醒”占58.3%，“睡眠中易醒”占32.3%，“醒后再次入睡困難”占28.1%，且睡眠困擾與自評(píng)耳鳴嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。2017年，韓艷艷等[14]比較了耳鳴組與對(duì)照人群睡眠質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者中有高達(dá) 72% 伴有不同程度的耳鳴繼發(fā)睡眠障礙，顯著高于對(duì)照組的32%，且耳鳴殘疾程度與睡眠障礙總分呈正相關(guān)。綜上所述，耳鳴患者常伴有不同程度、不同形式的耳鳴繼發(fā)睡眠障礙，以入睡困難為主要表現(xiàn)形式，且耳鳴嚴(yán)重程度通常與睡眠困擾呈一定相關(guān)性。

1.2 睡眠障礙會(huì)加重患者耳鳴的嚴(yán)重程度 耳鳴會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致患者不同程度的睡眠障礙；反過(guò)來(lái)，睡眠障礙也會(huì)導(dǎo)致耳鳴患者產(chǎn)生不同程度的精神心理問(wèn)題，加重患者耳鳴的嚴(yán)重程度。這是因?yàn)?，耳鳴患者出現(xiàn)入睡困難、睡眠淺等睡眠障礙，大腦得不到恢復(fù)，會(huì)影響邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的活動(dòng)，大腦會(huì)調(diào)動(dòng)機(jī)體的相關(guān)機(jī)能去保護(hù)睡眠，當(dāng)調(diào)節(jié)紊亂或失調(diào)節(jié)達(dá)不到預(yù)期目的時(shí)，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，這時(shí)焦慮、抑郁又會(huì)加重失眠狀態(tài)，大腦失調(diào)節(jié)最終后果是患者失眠持續(xù)不愈及不良情緒的進(jìn)行性增加，耳鳴患者的睡眠、焦慮和抑郁3種因素與耳鳴之間相互影響、相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)[15]。聽(tīng)力師Alster 等[16]最先報(bào)道睡眠質(zhì)量影響耳鳴嚴(yán)重程度，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行睡眠評(píng)估并實(shí)施干預(yù)者，其耳鳴主訴降低。研究指出，失眠嚴(yán)重程度與耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān)，失眠程度越嚴(yán)重的患者對(duì)耳鳴的抱怨越嚴(yán)重[17]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者提出改善睡眠是治療耳鳴的重要環(huán)節(jié)[18]。在耳鳴前期使用催眠藥物酒石酸唑吡坦(商品名：思諾思)，改善患者睡眠的同時(shí)，減少了中樞神經(jīng)電活動(dòng)，使大腦充分休息，降低神經(jīng)的敏感度，更有利于耳鳴的恢復(fù)和改善[19]。韓艷艷等[19]的研究顯示，睡眠障礙與耳鳴相互影響，睡眠障礙會(huì)加重耳鳴，耳鳴會(huì)影響睡眠質(zhì)量，在耳鳴治療中開(kāi)展睡眠障礙的治療，有利于耳鳴康復(fù)。

2 耳鳴患者睡眠質(zhì)量的影響因素

國(guó)內(nèi)外關(guān)于耳鳴患者睡眠質(zhì)量相關(guān)因素的文獻(xiàn)報(bào)道較少，2019年賈若等[20]將耳鳴患者設(shè)為試驗(yàn)組，無(wú)耳鳴患者設(shè)為對(duì)照組，分別進(jìn)行一般情況調(diào)查，PSQI、漢密爾頓焦慮抑郁量表評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗檢測(cè)，結(jié)果顯示耳鳴患者睡眠質(zhì)量最重要的影響因素是焦慮和抑郁。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)性別、病程、高血脂等因素與睡眠質(zhì)量有關(guān)，男性更容易出現(xiàn)睡眠潛伏期延長(zhǎng)。新近發(fā)生的耳鳴可能引發(fā)患者的焦慮情緒，從而導(dǎo)致心理生理性失眠，出現(xiàn)睡眠紊亂，而高脂血癥可導(dǎo)致腦血管功能障礙，易出現(xiàn)慢性供需失調(diào)，從而導(dǎo)致睡眠紊亂[21]。心理師Aah等[22-23]也指出影響耳鳴患者睡眠質(zhì)量的最重要因素為耳鳴引起的焦慮、抑郁等心理困擾。關(guān)于耳鳴本身的特質(zhì)如聽(tīng)力下降、耳鳴響度存在一定的爭(zhēng)議。2017年，流行病學(xué)家Lim等[24]指出耳鳴患者發(fā)生失眠最主要的影響因素為聽(tīng)力下降，而聽(tīng)力師Aazh等[25]則指出耳鳴與聽(tīng)力下降無(wú)關(guān)，與焦慮與抑郁有關(guān)。另外Aazh等[25]指出失眠與耳鳴響度沒(méi)有直接關(guān)系，因耳鳴響度引起的抑郁和煩惱與耳鳴有關(guān)，而聽(tīng)力師Wallh?usser-franke等[26]指出耳鳴響度和嚴(yán)重程度與失眠的嚴(yán)重程度有關(guān)。心理師Koning等[27]指出耳鳴最大強(qiáng)度與睡眠質(zhì)量有關(guān)，即只有當(dāng)耳鳴響度超過(guò)一定的閾值才會(huì)嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。耳鳴患者睡眠質(zhì)量的影響因素國(guó)內(nèi)外達(dá)成一致的是焦慮、抑郁等心理困擾，聽(tīng)力下降和耳鳴響度未達(dá)成共識(shí)，而一般因素如性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病等研究報(bào)道很少。

3 耳鳴患者睡眠障礙的干預(yù)策略

在過(guò)去的10年中，聽(tīng)力損失從最常見(jiàn)的殘疾原因第11位上升到了第4位[28]。即使聽(tīng)力領(lǐng)域越來(lái)越被大型制藥公司認(rèn)可為一個(gè)巨大且尚未開(kāi)發(fā)的市場(chǎng)，但在聽(tīng)力領(lǐng)域的研究投資仍然相對(duì)較低[29]。英國(guó)的“聽(tīng)力損失行動(dòng)”組織在2005年估算，一種新型的耳鳴藥物在投放市場(chǎng)后的第一年市場(chǎng)價(jià)值就可達(dá)到6.89億美元[30]。但是，目前尚無(wú)歐洲藥品管理 局(EMA)或美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)和銷(xiāo)售的用于聽(tīng)力損失或耳鳴的藥物。因此，迫切需要政府建立和支持聽(tīng)覺(jué)領(lǐng)域的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究。

動(dòng)物和人類(lèi)神經(jīng)影像學(xué)研究[31]均已證實(shí)非聽(tīng)覺(jué)腦區(qū)的耳鳴相關(guān)變化。越來(lái)越多的證據(jù)表明，耳鳴與前額葉皮質(zhì)、頂葉皮質(zhì)、扣帶狀皮質(zhì)、杏仁核、海馬體、伏隔核、丘腦和小腦的結(jié)構(gòu)和功能改變有關(guān)[32-33]。此外，腦靜息態(tài)神經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)顯示，與對(duì)照組相比耳鳴患者的腦功能連通性發(fā)生了廣泛變化，這種改變被解釋為大腦為彌補(bǔ)聽(tīng)覺(jué)不足而做的代償。由于耳蝸損傷導(dǎo)致預(yù)期的聽(tīng)覺(jué)輸入和真實(shí)的聽(tīng)覺(jué)輸入不匹配，大腦聽(tīng)覺(jué)記憶和情感處理區(qū)域重新激活[31,34]。通過(guò)腦電圖、腦磁技術(shù)、功能性磁共振成像等檢測(cè)手段進(jìn)行研究表明，耳鳴患者聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)和額頂葉之間的功能連接增加[35-36]。另外，多項(xiàng)研究[32,37]表明，聽(tīng)覺(jué)和與壓力相關(guān)的大腦區(qū)域之間的連通增強(qiáng)?？刂扑叩拇竽X結(jié)構(gòu)有網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)、中縫核、孤束核、藍(lán)斑、丘腦網(wǎng)狀核、下丘腦及額葉眶面皮質(zhì)等，因此耳鳴會(huì)在一定程度上引起非聽(tīng)覺(jué)腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能改變從而引起睡眠障礙。

耳鳴患者睡眠障礙的治療策略主要包括耳鳴的治療和睡眠障礙的治療，也可同時(shí)進(jìn)行。治療方法分為藥物和非藥物治療。

3.1 藥物治療 藥物治療是臨床上針對(duì)耳鳴采用最多的干預(yù)策略，但目前沒(méi)有一個(gè)藥物是經(jīng)FDA批準(zhǔn)且被認(rèn)為安全有效的，大部分藥物主要是為了緩解因耳鳴引起的不適癥狀。最常用的藥物有抗心律失常藥、抗驚厥藥、抗焦慮藥、谷氨酸受體拮抗劑、安眠藥類(lèi)、前列腺素E1、肌肉松弛劑等，作用機(jī)制主要為，抗焦慮藥減少了中樞神經(jīng)電活動(dòng)，大腦充分休息，降低神經(jīng)敏感度；安眠藥對(duì)中樞的γ氨基丁酸(GABA)受體產(chǎn)生抑制作用；前列腺素E1抑制血小板凝集、擴(kuò)張微血管、抑制活性氧，對(duì)細(xì)胞膜有穩(wěn)定作用[38]。耳鳴繼發(fā)睡眠障礙的藥物治療主要使用安眠藥類(lèi)和抗焦慮藥。韓艷艷等[14]將68例合并睡眠障礙的主觀性耳鳴患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各34例，對(duì)照組給予銀杏葉提取物(商品名：金納多)及甲鈷胺(商品名：彌可保)口服治療，治療組在此基礎(chǔ)上加酒石酸唑吡坦臨睡前口服，并對(duì)全部研究對(duì)象治療前及治療2周后分別進(jìn)行THI及PSQI評(píng)估，治療后治療組THI和PSQI評(píng)分較對(duì)照組改善更明顯。酒石酸唑吡坦通常在用藥30 min內(nèi)誘發(fā)睡眠，使患者入睡時(shí)間縮短，但睡眠結(jié)構(gòu)不受影響，同時(shí)能增加總睡眠時(shí)間，減少早醒的次數(shù)和改善睡眠質(zhì)量，對(duì)短期和慢性失眠都有效，且不良反應(yīng)少。研究中治療組患者服用酒石酸唑吡坦后，重度和極重度耳鳴患者由治療前的13例減少為3例，34例患者中有6例耳鳴癥狀消失，睡眠障礙嚴(yán)重的患者由7例減少至1例，34例患者中有24例睡眠基本正常，臨床效果明顯；僅7例出現(xiàn)嗜睡癥狀，5例感晨起輕度頭暈，無(wú)明顯其他不良反應(yīng)。國(guó)外文獻(xiàn)[39]中使用催眠藥物阿普唑侖作為試驗(yàn)組，采用雙盲、安慰劑對(duì)照研究，給藥12周后，試驗(yàn)組76%的患者耳鳴響度降低，而對(duì)照組只有5%的患者耳鳴響度降低，說(shuō)明催眠藥物在改善睡眠的同時(shí)能夠降低耳鳴響度。另一項(xiàng)類(lèi)似研究[40](交叉、隨機(jī)、三盲、安慰劑對(duì)照、30例患者)將氯硝西泮作為試驗(yàn)組，相對(duì)于對(duì)照組顯著降低耳鳴響度和煩惱。盡管如此，耳鳴患者很少使用安眠藥物，其主要原因可能是大多數(shù)患者擔(dān)心長(zhǎng)期使用安眠藥物會(huì)導(dǎo)致耐受和依賴(lài)，僅少部分耳鳴患者會(huì)主動(dòng)接受藥物治療改善失眠。國(guó)外有研究[41]顯示：抗焦慮藥物對(duì)耳鳴伴發(fā)的焦慮和失眠有一定的治療效果，減少了軀體化癥狀如多夢(mèng)、易醒、失眠、煩躁等，可以通過(guò)緩解焦慮、抑郁來(lái)提高耳鳴患者的睡眠質(zhì)量。

3.2 非藥物治療

3.2.1 褪黑素 褪黑素是腦松果體所分泌的一種激素，有促進(jìn)睡眠作用，縮短覺(jué)醒時(shí)間和入睡時(shí)間，進(jìn)而對(duì)睡眠質(zhì)量進(jìn)行改善。除此之外，褪黑素能對(duì)自由基進(jìn)行有效清除，可以改善靜脈灌注，保護(hù)內(nèi)耳免于缺氧。褪黑素可以降低肌肉張力，并且可以緩解鼓膜張肌痙攣，從而改善耳鳴癥狀[42]。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)[43]報(bào)道褪黑素主要應(yīng)用于急性耳鳴，并且是褪黑素聯(lián)合地塞米松注射治療。文獻(xiàn)中僅提到聯(lián)合治療后PSQI總分降低，具體如何改善入睡時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)等均未報(bào)道。國(guó)外關(guān)于褪黑素治療耳鳴的研究較多，主要關(guān)注在于褪黑素可以緩解耳鳴癥狀，不良反應(yīng)相對(duì)少，縮短入睡時(shí)間，減少覺(jué)醒次數(shù)。Wilt等[44]提出褪黑素不僅可以有效改善耳鳴患者的失眠情況，還可以改善不伴有失眠耳鳴患者的睡眠情況，從而改善患者對(duì)耳鳴的耐受程度。一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲交叉試驗(yàn)評(píng)估褪黑素對(duì)主觀耳鳴患者的有效性[45]，30例患者每晚接受3 mg褪黑素，匹配的受試者接受安慰劑，持續(xù)時(shí)間為30 d。結(jié)果試驗(yàn)組46.7%的受試者耳鳴與睡眠得到改善，而安慰劑組的總體改善率為20.0%。

3.2.2 音樂(lè)療法 2014年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)發(fā)表的《耳鳴臨床應(yīng)用指南》推薦音樂(lè)療法可能會(huì)給身體健康帶來(lái)好處。音樂(lè)療法[46]是以音樂(lè)為媒介，通過(guò)音樂(lè)的特質(zhì)對(duì)人體產(chǎn)生影響，協(xié)助患者在治療過(guò)程中達(dá)到生理、心理及情志的整合，從而消除心理障礙，恢復(fù)或增進(jìn)心身健康的治療方法。溫菊珍等[47]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)音樂(lè)療法聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組則不給予中醫(yī)音樂(lè)療法，只進(jìn)行常規(guī)治療和心理護(hù)理干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在睡眠質(zhì)量總分、心里健康量表(SCL-90)評(píng)分、THI 總分上前者均優(yōu)于后者 (P＜0.05)。裘建堯等[48]對(duì)115例老年性耳鳴患者進(jìn)行音樂(lè)治療干預(yù)，治療后，顯效(耳鳴消失、睡眠好、精神好、心理平衡、心胸坦蕩、記憶力較前增強(qiáng))81例、有效(耳鳴減輕，睡眠改善，心理平靜，記憶力有所增強(qiáng))34例，說(shuō)明音樂(lè)療法對(duì)老年性耳鳴有明顯改善作用，宜于推廣應(yīng)用。德國(guó)音樂(lè)治療研究中心學(xué)者Grapp等[49]對(duì)175例慢性耳鳴患者進(jìn)行音樂(lè)治療，治療干預(yù)持續(xù) 5 d，每天采用耳鳴音調(diào)匹配程序評(píng)估個(gè)體耳鳴頻率，通過(guò)隨后耳鳴頻率測(cè)量之間的平均比值計(jì)算耳鳴音調(diào)的變化程度，結(jié)果顯示音樂(lè)治療可以降低耳鳴患者的平均頻率。德國(guó)音樂(lè)治療研究中心學(xué)者Argstatter等[50]對(duì)206例接受海德堡神經(jīng)音樂(lè)治療的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，隨訪時(shí)間為1.1～5.4年，平均2.65年。發(fā)現(xiàn)在治療結(jié)束后71%的患者耳鳴評(píng)分明顯減少，并且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，評(píng)分減少的患者也相應(yīng)增加，耳鳴相關(guān)困擾得到改善，且大部分患者在治療結(jié)束后沒(méi)有再尋求進(jìn)一步的治療。音樂(lè)療法主要集中于改善耳鳴的嚴(yán)重程度，關(guān)注耳鳴引起睡眠質(zhì)量的內(nèi)容較少。

3.2.3 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為治療(cognitive behavior therapy,CBT)是一組心理行為治療方法的綜合，主要是通過(guò)改變患者的思維、信念以及行為，從而改變患者的不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的目的[51]。CBT是Morin等于1993年將認(rèn)知療法、刺激控制療法及睡眠限制療法進(jìn)行整合，后來(lái)被美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)委員會(huì)推薦為治療原發(fā)性失眠的療法，主要通過(guò)睡眠健康教育、糾正睡眠的不良信念和態(tài)度、放松訓(xùn)練、刺激控制及睡眠限制等多種方法來(lái)改變患者的不良認(rèn)知，目前已成為一種常用的心理治療方法[52]。CBT對(duì)失眠癥、耳鳴具有一定療效，但是針對(duì)耳鳴伴睡眠障礙的治療效果目前未查閱到相關(guān)文獻(xiàn)。心理師Manber等[53]對(duì)失眠癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療方面的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CBT治療組療效更加顯著，完全治愈人數(shù)較對(duì)照組明顯增多，遠(yuǎn)期療效和治療依從性更好。睡眠研究學(xué)者Ellis 等[54]研究發(fā)現(xiàn)，CBT治療能顯著縮短患者睡眠的潛伏期，結(jié)果提示70%的失眠癥患者睡眠潛伏期縮短至30 min以?xún)?nèi)，從而明顯提高了患者的信念和態(tài)度，從而使其對(duì)睡眠的焦慮和恐懼情緒明顯減少，提高了患者的睡眠質(zhì)量和效率。耳鳴臨床應(yīng)用指南明確支持CBT對(duì)持續(xù)性惱人耳鳴治療的有效性。Jun等[55]認(rèn)為CBT比單獨(dú)的行為療法更有效。心理師Jasper等[56]等分析了英國(guó)耳鳴治療指南，指南中認(rèn)為CBT具有足夠的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證明其具有重度療效，與傳統(tǒng)的面對(duì)面CBT相比，在線CBT成本更低，治療師的工作時(shí)間更靈活。

3.2.4 腦電生物反饋 由資深專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)用腦電生物反饋治療儀進(jìn)行治療[57]。①環(huán)境條件：治療室內(nèi)保持絕對(duì)安靜，溫度控制在18～25 ℃，濕度、照明度和靜電等其他因素維持在正常水平。②治療前準(zhǔn)備：治療師在訓(xùn)練前向患者講解腦電生物反饋放松訓(xùn)練的治療原理，并陳述治療計(jì)劃，然后由治療師介紹訓(xùn)練方法，安置電極并指導(dǎo)訓(xùn)練。③腦電生物反饋放松訓(xùn)練方法：受試者進(jìn)入治療室，半臥位坐于腦電生物反饋儀前，頭背部斜靠在椅背上，使頭部能有所依靠；放置電極前將放置部位用酒精擦拭，電極必須與皮膚直接接觸。將腦電極的正極放置在頭頂百會(huì)穴處，負(fù)極和地極放于兩側(cè)耳垂，金屬部位在前，負(fù)極和地極不分左右；肌電電極的正極、負(fù)極放于頭帶按扣兩側(cè)，地極放于肌電頭帶中間按扣中；肌電頭帶套在眉弓上部。選擇腦電生物反饋治療系統(tǒng)中的壓力管理模塊。先進(jìn)行3～5 min的基線檢測(cè)(作為訓(xùn)練階段閾值設(shè)置的依據(jù)和當(dāng)次訓(xùn)練前生理心理水平的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn))，然后進(jìn)行腦電α波訓(xùn)練，30 min后結(jié)束。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[58-60]已經(jīng)證實(shí)，腦電生物反饋能有效引導(dǎo)失眠者主動(dòng)調(diào)控自己的腦電波，達(dá)到放松和改善睡眠的目的，其中，腦電α波的頻率和波幅與行為、情緒和注意力密切相關(guān)，代表個(gè)體處于休息和不警覺(jué)狀態(tài)，此種狀態(tài)有利于放松、康復(fù)和平靜。孫穎慧[57]對(duì)60例耳鳴伴睡眠障礙患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組單純給予藥物治療，試驗(yàn)組在口服藥物同時(shí)每周進(jìn)行腦電生物反饋放松治療3次，每次治療約半小時(shí)，治療8周。結(jié)果顯示試驗(yàn)組PSQI總分、焦慮抑郁得分較治療前降低，較對(duì)照組降低。曾祥麗[61]等也提出同樣治療方案治療慢性主觀性耳鳴，顯著緩解患者焦慮程度，改善睡眠質(zhì)量，安全性好，有少數(shù)患者表示治療期間有耳部刺痛感，在治療期間短暫的咳嗽。國(guó)外研究[62]顯示腦電生物反饋放松療法能有效改善特發(fā)性耳鳴患者的心理狀態(tài)，引導(dǎo)其放松，改善其主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能障礙。腦電生物反饋放松療法操作簡(jiǎn)單、無(wú)副作用、療效確切，可臨床應(yīng)用；但與口服藥物相比，費(fèi)用略貴，如果患者居住地離醫(yī)院較遠(yuǎn)可能依從性較差，因此在臨床上要依據(jù)患者情況選擇適宜的診療方法。

3.2.5 “478”呼吸療法“478 呼吸法”是由安德烈·韋爾 (美國(guó)哈佛大學(xué)，醫(yī)學(xué)博士) 發(fā)明，與我國(guó)的氣功十分相似，都是通過(guò)呼吸動(dòng)作的重復(fù)，將肺部灌滿氧氣貫通全身，協(xié)助身心放松從而更容易入睡[63]。具體內(nèi)容：第一步，深呼一口氣，接著閉緊嘴用鼻輕輕吸氣，默數(shù) 4 s 后屏住呼吸 7 s，然后嘴深呼氣保持8 s，再以此吸氣。完整重復(fù) 3 次以上的 4 個(gè)呼吸動(dòng)作。有研究[64]將80例因耳鳴出現(xiàn)失眠的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組 40 例。2 組患者均實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上教授“478 呼吸法”輔助睡眠。干預(yù)2個(gè)月后比較2組患者的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間以及睡眠質(zhì)量。結(jié)果顯示觀察組患者的入睡時(shí)間早于對(duì)照組、睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、睡眠質(zhì)量高于對(duì)照組，觀察組患者睡眠質(zhì)量的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者睡眠惡化情況比例明顯低于對(duì)照組。“478呼吸法”僅這一位學(xué)者針對(duì)耳鳴患者睡眠情況開(kāi)展了相關(guān)研究，尚未見(jiàn)其他國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行報(bào)道。

3.2.6 其他 對(duì)耳鳴繼發(fā)睡眠障礙的患者，其他治療策略報(bào)道相對(duì)較少，而針對(duì)耳鳴的治療策略較多，比如經(jīng)皮神經(jīng)刺激、助聽(tīng)器、針灸等，但是由于缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，未得到美國(guó)2014版耳鳴臨床應(yīng)用指南的認(rèn)可，耳鳴的復(fù)雜性在一定程度上解釋了缺乏經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的單一治療方法，還需進(jìn)一步探索。

綜上所述，耳鳴是普遍存在的聽(tīng)覺(jué)問(wèn)題之一，嚴(yán)重耳鳴會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，睡眠質(zhì)量下降反過(guò)來(lái)又會(huì)加重患者耳鳴的嚴(yán)重程度，耳鳴與睡眠有著共同的影響因素即焦慮與抑郁。耳鳴、焦慮抑郁、睡眠障礙三者形成一個(gè)閉環(huán)，相互影響。明確耳鳴患者睡眠質(zhì)量的影響因素，建立耳鳴患者睡眠質(zhì)量監(jiān)測(cè)的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，探索有效的干預(yù)策略，是未來(lái)的研究重點(diǎn)。