★ 吳麗通 鄭穎影 袁巧 陳澤瑩 李其信（.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院 廣東 深圳 58；.茂名市中醫(yī)院 廣東 茂名 55000；.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 廣州 50800；.汕頭市中醫(yī)醫(yī)院 廣東 汕頭 55000）

2019年12月，己亥年末，一場(chǎng)即將在全球大流行的疫病爆發(fā)，引起此次疫病的病原被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）命名為2019新型冠狀病毒（2019 novel corona virus，2019-nCoV，后又將其命名為SARS-CoV-2），WHO將該病毒引起的疫病稱為新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）。截至2020年3月19日24時(shí)，據(jù)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例6 569例（其中重癥病例2 136例），累計(jì)死亡病例3 248例［1］。以鐘南山院士為首的科研團(tuán)隊(duì)在對(duì)1 099例實(shí)驗(yàn)室確診的新冠肺炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)重癥病例占15.7%［2］。目前，對(duì)重癥患者，西醫(yī)尚無特效藥物，但對(duì)重癥患者的及時(shí)有效治療是截?cái)嗥滢D(zhuǎn)向危重癥甚至死亡的重要拐點(diǎn)，因此，當(dāng)前對(duì)于重癥患者的診治形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻。隨著對(duì)新冠肺炎的深入認(rèn)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，中醫(yī)在這場(chǎng)抗疫大戰(zhàn)中逐漸從參與者變成主力軍，全程參與到了新冠肺炎患者的救治中來［3］。由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中將重癥患者依據(jù)中醫(yī)的辨證論治分為疫毒閉肺證和氣營(yíng)兩燔證［4］，由于臨床中新冠肺炎重癥患者癥候表現(xiàn)多樣，病機(jī)演變錯(cuò)雜，辨證較難，筆者就疫毒閉肺證與氣營(yíng)兩燔證的歷史淵源、病因病機(jī)、治則方藥作一探討，冀能為廣大臨床一線同道提供更多有益的參考。

1 歷史淵源

1.1 疫病的認(rèn)知

《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)現(xiàn)存最早的理論著作，其中首次提出了“疫”，《素問·刺法論》謂：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，指出了疫病的起病急、癥狀相似、發(fā)展迅速、傳染性強(qiáng)等主要特點(diǎn)。吳又可在《溫疫論·自敘》中云：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，提出了瘟疫病是由異氣所感染而致病，而非六淫邪氣。具有傳染性是此次新冠肺炎的主要特點(diǎn)之一，新冠肺炎的傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫傳播及密切接觸傳播，此病毒對(duì)人群普遍易感，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者往往病情較為復(fù)雜，部分患者病情危重，預(yù)后效果較差。綜上所述，新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。

巢元方在《諸病源候論》中有云：“此病皆因歲時(shí)不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病”，疫病發(fā)生的誘因多為氣候異常。此次疫情潛伏期較長(zhǎng)，為 0～24 d，一般是 3～7 d［4］。從具體病程情況上看，多數(shù)新冠肺炎患者為緩慢起病、潛伏期長(zhǎng)，特別是部分重癥患者的免疫功能和組織損傷的修復(fù)需要很長(zhǎng)時(shí)間，這都體現(xiàn)了纏綿、黏滯的濕邪特點(diǎn)［5］。新冠肺炎患者臨床癥狀可見以下特點(diǎn)：發(fā)熱，發(fā)熱者多身熱不揚(yáng)、乏力、惡心、大便溏瀉或不爽、納差、舌苔多膩，此為濕毒困阻之象。疫病定性應(yīng)更關(guān)注處于醫(yī)學(xué)觀察期的患者，此為多數(shù)患者最早出現(xiàn)癥狀的時(shí)期，此期患者多見乏力伴胃腸不適，或乏力伴發(fā)熱，此皆為濕毒表現(xiàn)，而無明顯寒熱之性。故此次疫病為濕毒疫，而濕毒最易夾寒夾熱，濕毒夾雜時(shí)邪之寒侵襲，或濕毒侵犯本已虛寒之體，則易發(fā)為寒濕證；濕毒夾雜時(shí)邪之熱侵襲，或濕毒侵犯本為熱盛之體，則易發(fā)為濕熱證。由此可見，濕毒入體，可因時(shí)、因人之異而發(fā)生寒化或熱化，治療上不僅需重視對(duì)濕毒的治療，也應(yīng)注意審察寒熱的轉(zhuǎn)化。

1.2 疫毒閉肺證的源流

疫毒閉肺證為重癥新冠肺炎中醫(yī)證型之一，此證型雖尚未在中醫(yī)古籍中出現(xiàn)，但根據(jù)其主要臨床特點(diǎn)：發(fā)熱，面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，小便黃短，大便不暢，苔黃膩，脈滑數(shù)，可在中醫(yī)典籍中找到類似病癥供參考?！稖匾哒摗份d：“今疫毒之氣，傳于胸胃，以致升降之氣不利，因而脹滿，實(shí)為客邪累及本氣，但得客氣一除，本氣自然升降，脹滿立消”，由此可見，疫毒病邪常常兼夾穢濁，疫毒襲于肺臟，肺失宣降，則中焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)，治療注重除客氣。疫病邪毒從口鼻侵入，侵襲肺衛(wèi)，漸漸向疫毒閉肺證的傳變進(jìn)程，與《素問·刺熱》中所載的“肺熱病”證候相吻合［6］，原文中云：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱。熱爭(zhēng)則喘咳，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪，汗出而寒。丙丁甚，庚辛大汗，氣逆則丙丁死。”由此可知，疫病早期表現(xiàn)為邪犯肺衛(wèi)，后疫毒傷及肺絡(luò)，引起高熱不退、喘憋氣促等疫毒閉肺證候，繼續(xù)加重者可導(dǎo)致臟腑衰竭而死亡。在探討SARS和甲型H1N1 流感的規(guī)律時(shí)亦有運(yùn)用此類病機(jī)傳變理論者［7］。

1.3 氣營(yíng)兩燔證的源流

氣營(yíng)兩燔證為重癥新冠肺炎的另一中醫(yī)證型，此證型指疫病發(fā)展過程中，氣分熱毒尚未清解，而病邪已同時(shí)入于營(yíng)分，證候表現(xiàn)為熱毒熾盛，充斥氣營(yíng)之證，由于其在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證傳變中屬氣血兩燔證較早階段，而其表現(xiàn)癥候基本相同，故今人亦將氣血兩燔證與氣營(yíng)兩燔證互稱，臨床常見以下癥狀體征：高熱不退，汗出，咽痛，口干口渴，喜冷飲，神昏譫語，或發(fā)狂躁，發(fā)斑，舌紅絳少苔，脈數(shù)等?！稖夭l辨》中首次提出此證型，書中載：“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元參主之。氣血兩燔，不可專治一邊”。

2 疫毒閉肺證與氣營(yíng)兩燔證的病因病機(jī)

2.1 疫毒閉肺證的病因病機(jī)

本次疫病進(jìn)展為疫毒閉肺不外乎兩種原因，或?yàn)橐叨咎?，或?yàn)樗伢w太虛。對(duì)于前期無明顯或僅有輕微臨床癥狀而后突現(xiàn)重癥表現(xiàn)的這一類患者，多是由于患者正氣虛弱，邪氣乘虛而入，正氣無力抗邪，疫毒不斷積累，待病患出現(xiàn)癥狀時(shí)，病情卻已深重［8］。對(duì)于由普通型進(jìn)展為重型的這一類患者多為疫毒太甚，或疫毒在體內(nèi)未能被及時(shí)清除，損傷陽(yáng)氣，不斷入里化熱所致。

無論何種原因?qū)е乱叨鹃]肺的出現(xiàn)，其病機(jī)都可以概括為疫毒陷里，濕濁化熱，壅閉肺氣，損傷脾胃，波及陽(yáng)明。因毒邪太甚或正氣太虛，不能御邪，濕毒長(zhǎng)驅(qū)直入，壅塞肺氣，氣滯濕停，郁而化熱，正如葉天士言：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也?！狈螝廑杖麑?dǎo)致肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，體內(nèi)氣機(jī)不相順接，中焦氣機(jī)之樞紐功能亦隨之失調(diào)，脾胃受損，水濕代謝失常，內(nèi)濕由生；而內(nèi)外濕邪黏滯，易阻氣機(jī)，如此形成肺脾之間的惡性循環(huán)。肺與大腸相表里，《素問·咳論》中載：“肺咳不已，則大腸受之”，肺熱熾盛，導(dǎo)致腑氣不通，形成里實(shí)內(nèi)結(jié)，陽(yáng)明腑實(shí)之證，而大腸傳導(dǎo)功能失司，又可加重肺氣郁閉，肺與大腸可相互影響，故疫毒閉肺證乃濕毒邪氣同時(shí)影響肺、脾、大腸功能，導(dǎo)致表里、臟腑、陰陽(yáng)出現(xiàn)失衡。疫毒入里化熱與人體之正氣相爭(zhēng)，則出現(xiàn)發(fā)熱面紅；肺氣郁閉，宣降不利，則咳嗽咳痰；喘憋氣促乃是疫毒壅盛閉肺的表現(xiàn)；毒熱灼煉津液，則出現(xiàn)痰黃黏少、小便短赤、舌紅；火灼肺絡(luò)，則出現(xiàn)痰中帶血；熱毒之邪損傷脾胃，中樞水液不運(yùn)，內(nèi)濕由生，困阻中焦，則出現(xiàn)疲乏倦怠、口干苦黏、惡心不食、苔黃膩、脈滑數(shù)的表現(xiàn)。

疫毒閉肺證有3種轉(zhuǎn)歸：一是及時(shí)截?cái)啵办钫龔?fù)。欽丹萍［9］根據(jù)“治未病”及各醫(yī)家觀點(diǎn)提出先證而治、扭轉(zhuǎn)病勢(shì)、截?cái)喟l(fā)展、控制傳變的原則，如能及時(shí)通腑瀉熱，攻下逐邪，予邪以出路，則濕毒得祛，正氣乃復(fù)，病情向愈好轉(zhuǎn)。二是正不勝邪，耗損營(yíng)陰。濕毒之邪一旦化熱，又未及時(shí)截?cái)?，則迅速閉肺入營(yíng)，甚則毒熱迫血，耗血?jiǎng)友?，此時(shí)當(dāng)遵循葉天士所言：“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?。三是正氣不?fù)，內(nèi)陷心包。《溫?zé)嵴摗分刑岬健皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄Ｐ岸緝?nèi)陷心包，營(yíng)陰枯竭，致心陽(yáng)暴脫，此乃內(nèi)閉外脫之危候。

2.2 氣營(yíng)兩燔證的病因病機(jī)

氣營(yíng)兩燔證的形成也可歸結(jié)于兩大因素：一者疫毒邪氣侵襲機(jī)體，阻滯人體氣機(jī)，久則郁而化熱，疫毒得熱助則熱毒熾盛游弋三焦而成始動(dòng)因素；津液不足，營(yíng)陰受損，后方大本營(yíng)內(nèi)虛則是另一重要因素。病機(jī)發(fā)展可由輕至重分為三個(gè)階段，初起邪毒化熱，氣分熱毒燔灼陽(yáng)明，隨后熱毒初入營(yíng)分，最終氣營(yíng)邪熱俱熾，但此時(shí)耗血?jiǎng)友休p。

由于疫毒郁而化熱，熱盛傷津，故見大熱煩渴、舌絳少或無苔；津液虧損不能達(dá)于四肢筋脈，筋脈失養(yǎng)則見四肢抽搐；熱毒襲肺，上竄清竅，內(nèi)擾神明，故見喘憋氣促、譫語神昏、視物昏瞀；熱燔營(yíng)血，故見發(fā)斑疹、吐血、衄血。而脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)，則分別提示病情的重、輕之不同。

氣營(yíng)兩燔證有5種轉(zhuǎn)歸。一是及時(shí)阻斷病勢(shì)、扭轉(zhuǎn)病情。二是氣血兩經(jīng)熱毒未解，邪熱進(jìn)一步內(nèi)陷，傳入心包，則身體灼熱，甚至邪熱內(nèi)閉，陽(yáng)氣不能達(dá)于四末，故見四肢厥冷，正如《傷寒論》所言：“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”，而熱甚傷津，煉液為痰，痰熱蒙閉心竅，則神昏譫語。三是邪熱燔灼肝經(jīng)，熱極生風(fēng)則四肢抽搐，強(qiáng)勁有力，熱邪煎灼津液則大渴引飲。四是毒邪深入血分，迫血妄行，耗血?jiǎng)友獎(jiǎng)t表現(xiàn)為咯血，熱邪蒸津耗血，則兼見血瘀的病理變化。五是邪熱久羈，嚴(yán)重耗傷陰津，陰液欲絕，致陽(yáng)氣暴脫，進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之危重證。

3 疫毒閉肺證與氣營(yíng)兩燔證的方藥分析

3.1 疫毒閉肺證的方藥分析

《素問·異法方異論篇》言：“雜合以治，各得其所宜”，針對(duì)病情的復(fù)雜性、多變性，需要合方疊進(jìn)，合方運(yùn)用的思路是依據(jù)治法的基本要求，選擇相關(guān)功效的方劑進(jìn)行合用?！缎鹿诜窝自\療方案試行（第七版）》中疫毒閉肺證推薦處方為化濕敗毒方，從中可以看到不少經(jīng)方的影子，如《傷寒論》麻杏石甘湯、《溫病條辨》宣白承氣湯、《簡(jiǎn)要濟(jì)眾方》平胃散、《易簡(jiǎn)方》不換金正散、《瘟疫論》達(dá)原飲、《太平惠民和劑局方》藿香正氣散、《醫(yī)原》藿樸夏苓湯、《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯。疫毒閉肺證乃表里同病，故當(dāng)以表里雙解為基本治則。生麻黃、杏仁、生石膏、甘草、生大黃乃是麻杏石甘湯合宣白承氣湯，麻杏石甘湯是治療表邪未解，邪熱壅肺而喘咳氣促的基礎(chǔ)方，麻黃與杏仁一辛溫一苦寒，一升一降，宣降相因；配合生大黃，通腑泄熱，既可運(yùn)用于大便黏膩不爽，也可運(yùn)用于干結(jié)不通，乃吳又可下法心得“逐邪勿拘結(jié)糞”。宣白承氣湯去瓜蔞皮，另加瀉肺逐水之力更強(qiáng)的葶藶子，取其瀉肺行水、下氣平喘之意。藿香、厚樸、蒼術(shù)、草果這幾味藥無論出自哪個(gè)經(jīng)方都是取其芳香祛濕，避穢化濁之效。厚樸、草果燥濕行氣配合藿香芳香走竄，可增強(qiáng)疏利透達(dá)之力，此乃意取達(dá)原飲；厚樸、草果可協(xié)助麻杏石甘湯消痰平喘，配合生大黃可早逐客邪。法半夏與茯苓兩藥合用起化濕濁、止吐瀉的作用。疫毒之邪烈性太強(qiáng)，容易損傷人體正氣，因此，在治療疫病的整個(gè)過程中都要注意顧護(hù)正氣，隨證加入扶正藥物，故而加生黃芪益氣扶正，此乃“攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪”。邪熱熾盛易灼傷血絡(luò)，赤芍活血散血，又能防疫毒進(jìn)一步陷入營(yíng)血分，一舉兩得。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯可升高患者CD4+、CD4+/CD8+，而CD8+、TNF-α、白細(xì)胞介素6水平的下調(diào)，在痰熱壅肺型肺炎的治療中能起到很好的療效［10］。麻黃、杏仁、大黃皆有抗炎、解毒的作用［11］。實(shí)驗(yàn)研究中達(dá)原飲水提物、達(dá)原飲水提醇沉上清液均可降低急性肺損傷小鼠肺組織中IL-1β、IL-6、TNF-α、MCP-1等炎癥介質(zhì)，升高白細(xì)胞介素 10 水平［12］。

3.2 氣營(yíng)兩燔證的方藥分析

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》推薦氣營(yíng)兩燔證治療處方為清瘟敗毒飲去梔子、桔梗、黃芩，加葶藶子。原方首載于余師愚所著的《疫疹一得》中［13］，為治熱疫之氣營(yíng)熱毒燔灼證的代表方劑，言其“治一切火熱，表里俱盛，狂躁煩心?？诟裳释?，大熱干嘔，錯(cuò)語不眠，吐血衄血，熱盛發(fā)斑。不論始終，以此為主”。余師愚在此方解中指出“斑疹雖出于胃，亦諸經(jīng)之火有助之。重用石膏直入胃經(jīng)，使其敷布于十二經(jīng)，退其淫熱……重用石膏，先平甚者，而諸經(jīng)之火無不安矣?！鄙辔陡?、辛、淡，質(zhì)重而降，氣浮又升，善清肺胃熱，因其走氣分，而能清氣分之熱；知母味甘、苦、寒，質(zhì)潤(rùn)多液，既升又降，上能清肺熱，中能清胃火，下能瀉相火，加以甘草助知母生津止渴，效仿白虎湯清氣分熱盛、固護(hù)津液之意。水牛角、生地、赤芍、丹皮相配伍，則是取犀角地黃湯清熱解毒、涼血散瘀之意。竹葉清熱瀉火、除煩生津，體輕氣薄，升散走上，清心除煩，與石膏相配伍，又能清熱瀉火，止咳平喘，如仲景之竹葉石膏湯，可治氣陰兩傷的煩熱口渴、身倦無力等癥。連翹為清熱解毒藥，能夠清熱解毒、疏風(fēng)散熱、消腫散結(jié)，與竹葉配輕清宣透入氣分，可清透氣分之熱毒，助石膏、知母清氣分之熱。玄參有清熱涼血、滋陰降火、解毒散結(jié)之功效，助犀角地黃湯諸藥入血分而清血分之熱。新冠肺炎發(fā)展到氣營(yíng)兩燔證這一階段，濕象已不顯著，因此，在清瘟敗毒飲的基礎(chǔ)上，去黃芩、梔子、桔梗，因黃芩、梔子清熱燥濕力較強(qiáng)，而桔梗味辛、性升散，恐傷營(yíng)陰。葶藶子歸肺、膀胱經(jīng)，可瀉肺平喘，此次新冠肺炎病位主要在肺，患者具有明顯的呼吸道癥狀，去梔子加葶藶子能直入肺經(jīng)，針對(duì)性更強(qiáng)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明白虎湯中的有效成分含有解熱、抗病毒、抗炎、提高免疫力的作用，其中起到解熱、提高免疫力作用的主要是鈣離子和微量元素；而起到抗炎、抗菌作用的主要是知母中的菝葜皂苷元［14］。水牛角、地黃均具有較強(qiáng)的抗炎、提高身體免疫力的作用，加上葶藶子這味藥可標(biāo)本同治，既可止咳平喘迅速控制癥狀，又可強(qiáng)心、利尿以及保護(hù)正常臟器功能，從而防止病情進(jìn)一步惡化，以先安未受邪之地［15-17］。

4 討論

成人重癥患者的界定在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中規(guī)定為符合以下任一條件：（1）出現(xiàn)氣促，PR ≥ 30 次 /分；（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；（3）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（4）肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重癥患者管理［4］。其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽為主，還會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征等，實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞減少，炎癥因子升高，可伴有肝腎功能障礙和細(xì)胞免疫功能下降。西醫(yī)對(duì)重癥患者仍以采取呼吸支持、循環(huán)支持等對(duì)癥治療為主，而中醫(yī)則是將重癥患者再次細(xì)分為疫毒閉肺證與氣營(yíng)兩燔證，兩種證型都是基于中醫(yī)辨證論治所得出的最符合新冠肺炎患者進(jìn)展到重癥階段所表現(xiàn)出來的病理屬性特征，均為重癥階段的標(biāo)靶；在以上共有的臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)咳黃黏痰、或痰中帶血、喘憋氣促、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等，可辨證為疫毒閉肺證，治宜表里雙解、辛開苦降，予化濕敗毒方加減治療；若出現(xiàn)喘憋氣促、神昏譫語、或發(fā)斑、出血、四肢抽搐、舌絳少苔或無苔、脈沉細(xì)或浮大而數(shù)，則辨證為氣營(yíng)兩燔證，治宜清氣涼營(yíng)同用、清熱養(yǎng)陰并行，予清瘟敗毒飲加減治療。

截至2020年3月20日12時(shí)，中國(guó)以外的171個(gè)國(guó)家和地區(qū)累計(jì)確診161 783例，累計(jì)死亡6 672例［18］。確診病例高速增長(zhǎng)，死亡人數(shù)居高不下；而重癥患者的及時(shí)干預(yù)治療恰恰是截?cái)嗥滢D(zhuǎn)向危重癥和死亡的關(guān)鍵，中醫(yī)對(duì)重癥患者的辨證施治，經(jīng)臨床實(shí)踐證明效果顯著［19］。中醫(yī)藥能否以此次疫情為契機(jī)，加大走出國(guó)門的步伐，為世界提供更多有效的診療方案，造福人類，很大程度上取決于其對(duì)疫病的認(rèn)識(shí)是否更全面，證型的把握是否更準(zhǔn)確，患者的病情是否好轉(zhuǎn)得更快，而對(duì)于重癥患者的救治更是重中之重。筆者通過對(duì)新冠肺炎重癥患者的疫毒閉肺證和氣營(yíng)兩燔證的歷史淵源、病機(jī)演變、治法方藥等進(jìn)行分析，初步闡述了疫毒閉肺證與氣營(yíng)兩燔證的辨證統(tǒng)一關(guān)系。本文依據(jù)新冠肺炎診療方案（試行第七版）中的疫毒閉肺證和氣營(yíng)兩燔證展開理論挖掘與分析，一些觀點(diǎn)可能不太成熟或有偏頗，希望能拋磚引玉，與廣大臨床一線同道共同討論，以期促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)與臨床的發(fā)展，為打贏疫情阻擊戰(zhàn)作出有益的貢獻(xiàn)。