李偉志，吳 瑜

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，起源于胃腸壁黏膜肌層或固有肌層，最常見于胃（50.0%～60.0%）和小腸（30.0%～35.0%），少部分發(fā)生在結(jié)腸、直腸（5.0%），很少見于食管（＜1.0%）[1]。小胃腸間質(zhì)瘤特指直徑＜2 cm的GIST[2]，盡管大多數(shù)小GIST病例在臨床上呈良性或惰性表現(xiàn)，但間質(zhì)瘤往往具有非定向分化和惡變潛能，且惡性程度與腫瘤大小有一定相關(guān)性，因此小胃腸間質(zhì)瘤的早期診斷和早期治療具有重要的臨床意義[3]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，特別是超聲內(nèi)鏡檢查和多種內(nèi)鏡治療技術(shù)的應(yīng)用，明顯提高了小胃腸間質(zhì)瘤的診斷和治療水平，本文就小胃腸間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡下診斷和治療進(jìn)展綜述如下。

1 小胃腸間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡診斷

GIST患者通常無癥狀，出現(xiàn)的臨床癥狀主要包括嘔血、黑便、腹部不適和明顯的腹部包塊，多數(shù)是在因胃腸出血而行內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)臨床癥狀的GIST患者中有50%發(fā)生了局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]。影像學(xué)檢查是診斷胃腸道間質(zhì)瘤的重要輔助檢查方式，CT檢查對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的大小、位置、邊界情況及有無鄰近器官受累有重要的診斷價(jià)值，但對(duì)腫瘤體積較小的胃腸道間質(zhì)瘤卻容易發(fā)生漏診。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的小胃腸間質(zhì)瘤能被早期發(fā)現(xiàn)，并能為確定治療方案提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

1.1 普通內(nèi)鏡 胃鏡檢查是目前發(fā)現(xiàn)、診斷和評(píng)估小GIST最方便、常用的方法。胃間質(zhì)瘤一般表現(xiàn)為黏膜下隆起腫物，多是在常規(guī)胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，鏡下呈球形或半球形，邊界清楚，病變固定，觸之質(zhì)硬，一般小的病變表面光滑，大的病變表面可出現(xiàn)潰瘍、出血。然而普通內(nèi)鏡無法清楚顯示黏膜下腫物的性質(zhì)及起源層次，而內(nèi)鏡活檢常難以得到明確的病理診斷，僅適用于黏膜受累的病變，且可能導(dǎo)致腫瘤破裂出血，因此還需要其他檢查進(jìn)一步明確診斷。

1.2 超聲內(nèi)鏡（EUS） 超聲內(nèi)鏡是小GIST的首選檢查方式[2]，超聲內(nèi)鏡具有普通內(nèi)鏡的直視性和超聲的穿透性優(yōu)勢(shì)，能夠提示GIST的大小、外形、邊界、生長方式和起源于胃壁的層次，并可觀察周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，為制定有效的治療方案，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供重要的參考。典型的GIST在EUS下表現(xiàn)為多起源于胃固有肌層，少數(shù)起源于黏膜肌層，病灶呈低回聲，回聲均勻或者不均勻，邊界清楚。EUS具有較高的敏感性及特異性，《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)》[5]指出對(duì)于胃間質(zhì)瘤的最大徑線≤2.0 cm的無癥狀擬診病例，應(yīng)根據(jù)其超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)確定風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。一項(xiàng)將胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡超聲圖像的亮度值及異質(zhì)性進(jìn)行數(shù)字化定量分析的研究發(fā)現(xiàn)，EUS診斷GIST的特異度為80.0%，敏感度為94.0%，準(zhǔn)確度為90.8%[6]，故EUS 對(duì)GIST的診斷具有極高的價(jià)值。

Nishida等[7]認(rèn)為可以根據(jù)GIST的EUS下表現(xiàn)確定其風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，進(jìn)而指導(dǎo)小GIST（小于2 cm）的治療策略（手術(shù)或隨訪），GIST的不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性。Palazzo等[8]指出邊界不規(guī)則、內(nèi)部囊性回聲以及淋巴結(jié)侵犯是預(yù)測(cè)胃GIST是否具有惡性潛能的重要因素，如具備上述任何1項(xiàng)或以上特征，則診斷胃GIST具有惡性潛能的敏感度達(dá)91%，特異度達(dá)88%，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)83%。Joensuu[9]也提出瘤體直徑大于3 cm、不規(guī)則邊界、表面潰瘍形成以及非橢圓形均提示胃 GIST惡性潛能較高；認(rèn)為腫瘤大小、不規(guī)則腔外邊界、局部侵犯及內(nèi)部回聲異質(zhì)性是預(yù)測(cè)胃間質(zhì)瘤惡性潛能的重要指標(biāo)。

由于超聲內(nèi)鏡僅顯示腫物的某一個(gè)截面，該截面顯示出的起源層次可能與其他截面不符合；其次，由于超聲系統(tǒng)分辨率的限制以及各種超聲偽像的干擾，使得臨床中常常發(fā)現(xiàn)部分瘤體超聲內(nèi)鏡下顯示的起源層次、瘤體形狀及數(shù)量方面與實(shí)際切除時(shí)不符合。因此在進(jìn)行腫物切除前，還需要結(jié)合相關(guān)部位CT檢查以了解腫物與周圍臟器的相互關(guān)系。

1.3 超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA） EUSFNA是獲得黏膜下病變組織最常用的方法，具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，可通過提供細(xì)胞學(xué)材料結(jié)合細(xì)胞學(xué)、免疫組化等方法而提高胃腸道間質(zhì)瘤診斷率。近年來，隨著EUS-FNA的廣泛開展，其已成為美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦用于局限性GIST活檢的首選方法[10]。

Kim等[11]對(duì)賁門部黏膜下腫瘤（SMT）行 EUS-FNA 檢查 ,診斷率為 86.9%（93/107），13.1%（14/107）未明確診斷。26例GIST行手術(shù)切除,術(shù)后病理與術(shù)前診斷一致率為100%，因此術(shù)前行EUS-FNA 檢查是明確腫瘤良惡性很重要的診斷方法。Tamura等[12]報(bào)道EUS-FNA穿刺組織現(xiàn)場(chǎng)病理診斷可提高診斷SMT的準(zhǔn)確率，而且可減少穿刺次數(shù)，尤其是對(duì)于GIST，這些作用更加顯著。但Nishida等[13]認(rèn)為當(dāng)病變小于2 cm時(shí)，EUS-FNA的診斷率明顯下降。

《中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)》指出，由于GIST瘤體質(zhì)地軟脆，不適當(dāng)?shù)男g(shù)前活檢可致腫瘤種植播散和出血。不建議將其用于已經(jīng)計(jì)劃通過手術(shù)切除的腫瘤、良性腫瘤和小于2 cm的腫瘤，而且大多數(shù)原發(fā)性GIST能完整切除，不推薦手術(shù)前常規(guī)活檢[5]?！吨袊鲤つは履[瘤內(nèi)鏡診治專家共識(shí)》也認(rèn)為SMT的活組織檢查可能會(huì)損傷黏膜或造成與黏膜下組織粘連，增加手術(shù)難度，還有可能增加出血穿孔、腫瘤播散等風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)前活組織檢查不一定必要[14]。

2 小胃腸間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡治療

隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展和醫(yī)師內(nèi)鏡操作技術(shù)的成熟，內(nèi)鏡下切除小胃腸間質(zhì)瘤在臨床上獲得廣泛的應(yīng)用，且GIST大多為單發(fā)，瘤體界限清，極少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無需淋巴結(jié)清掃，這些特性均為內(nèi)鏡下治療提供了更加廣闊的空間。內(nèi)鏡切除小胃腸間質(zhì)瘤，一方面可防止發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，另一方面內(nèi)鏡治療更具微創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，因此患者會(huì)更受益?！吨袊改c間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下診治專家共識(shí)》推薦直徑介于2～5 cm之間的低風(fēng)險(xiǎn)GIST或瘤體短時(shí)間內(nèi)增大及患者內(nèi)鏡治療意愿強(qiáng)烈的GIST可考慮行內(nèi)鏡下治療[15]。

李素琴等[16]評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR）四種方式治療胃腸道間質(zhì)瘤的安全性與療效。對(duì)于瘤體直徑較小（1～6 cm）的GIST，開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、ESD、EFTR均可選擇，內(nèi)鏡下切除是有效、安全、可行的微創(chuàng)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。Joo等[17]對(duì)130例上消化道GIST患者進(jìn)行切除，比較了內(nèi)鏡組（n=90）和手術(shù)組（n=40）的R0切除率和復(fù)發(fā)率。指出胃鏡組GIST最常見的部位是胃體，而手術(shù)組GIST最常見的部位是十二指腸。內(nèi)鏡組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于手術(shù)組，內(nèi)鏡組的R0切除率低于手術(shù)組，然而，在45.5個(gè)月的隨訪期間，兩組的復(fù)發(fā)率沒有顯著差異。結(jié)論認(rèn)為內(nèi)鏡下切除可能是選擇性病例中上消化道GIST的一種替代治療方法。

內(nèi)鏡治療常用的方法包括內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EBL）、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）、ESD、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）、EFTR和腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)（LECS）。

2.1 內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EBL） EBL是對(duì)于瘤體直徑＜1.2 cm的腫瘤，通過吸引將瘤體根部吸入透明帽后釋放橡皮圈，被套扎的組織缺血壞死而脫落，從而達(dá)到去除腫瘤的目的。該方法操作簡單，但短期內(nèi)需反復(fù)行內(nèi)鏡檢查以了解瘤體脫落情況及是否有出血。而且單純行EBL致使瘤體因缺血壞死自發(fā)脫落，無法獲得完整的病理學(xué)結(jié)果，無法判斷預(yù)后及指導(dǎo)規(guī)范化的后續(xù)隨訪。

鄧全軍等[18]選擇經(jīng)EUS明確腫物（6 mm≤長徑≤13 mm）來源于胃固有肌層的92 例患者，采用ESD剝離出腫物，暴露到一定程度后，采用橡皮圈套扎腫物，然后進(jìn)行圈套器套扎切除。術(shù)后病理診斷胃GIST患者73例（均為極低危險(xiǎn)度），胃平滑肌瘤18 例，胃神經(jīng)纖維瘤1例。結(jié)果認(rèn)為改良ESD聯(lián)合橡皮圈套扎切除治療胃固有肌層小腫瘤的方法可完整切除病變，得到完整的病理學(xué)診斷資料，對(duì)評(píng)估腫瘤性質(zhì)、惡性程度及患者預(yù)后有一定的意義。汪明[19]采用超聲內(nèi)鏡輔助下橡皮圈套扎后，全層圈套切除胃固有肌層小腫瘤的方式，取得了較為滿意的治療效果。其方法是先行超聲內(nèi)鏡小探頭檢查，確認(rèn)瘤體來源于胃固有肌層，使用圈套器于瘤體四周及中央標(biāo)記，在內(nèi)鏡前端安裝套扎器，透明帽對(duì)準(zhǔn)病灶并充分吸引，待病灶及標(biāo)記點(diǎn)完全進(jìn)入透明帽內(nèi)并見視野完全發(fā)紅后，釋放單環(huán)橡皮圈套扎腫瘤，再次進(jìn)鏡到瘤體位置，行超聲內(nèi)鏡檢查，確定瘤體位于套扎球體內(nèi)，使用一次性圈套器在套扎球體基底部位圈套切除瘤體。

在楊莉等[20]的研究中，采用EBL輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃黏膜下腫瘤，腫瘤完全切除率高達(dá)96.67%（29/30），提示采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃黏膜下腫瘤，可顯著提高腫瘤完整切除率。但Meng等[21]對(duì)EBL、ESD、腹腔鏡手術(shù)治療小于1.5 cm胃間質(zhì)瘤的效果進(jìn)行了對(duì)比。結(jié)果提示，雖然EBL有著手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院費(fèi)用低、住院時(shí)間少等短期優(yōu)勢(shì)，但是其復(fù)發(fā)率高于其他兩組。

2.2 內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）STER是在腫物近端約3～5 cm用黏膜切開刀作一橫行切口，然后建立黏膜下隧道，在隧道內(nèi)逐步剝離，完整取出瘤體，最后組織夾封閉隧道開口。該術(shù)式在保證瘤體完整切除的基礎(chǔ)上，降低了氣胸、感染、消化道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。目前該術(shù)式已廣泛用于食管及賁門部位黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡下切除[22]。

Zhang等[23]于內(nèi)鏡下切除229例起源于胃固有肌層的GIST（直徑≤4 cm），其中18 例行STER治療，內(nèi)鏡治療完全切除率達(dá)96.5%，所有行STER治療者完全切除病灶，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Ye等[24]采用STER成功切除85例來源于固有肌層的黏膜下腫物，均完整切除，術(shù)后病理證實(shí)19例為GIST，術(shù)后并發(fā)癥主要是氣體相關(guān)并發(fā)癥，均行保守治療后好轉(zhuǎn)。平均隨訪8個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)，提示STER治療直徑≤3 cm的GIST安全、可行、有效。

2.3 ESD和內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE） ESD是內(nèi)鏡下使用黏膜切開刀對(duì)＞2 cm的病變進(jìn)行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。ESD最初的適應(yīng)證為消化道早期癌及癌前病變，隨著ESD技術(shù)的日益成熟，ESD適應(yīng)證擴(kuò)大，逐漸應(yīng)用于黏膜下病變。歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）指南[25]指出ESD的適應(yīng)證包括食管GIST、胃GIST和NET、結(jié)直腸NET，對(duì)于直徑小于3.0 cm的胃間質(zhì)瘤，ESD在臨床上獲得廣泛的應(yīng)用。

宋偉等[26]探討內(nèi)ESD治療胃間質(zhì)瘤的有效性及安全性。收治的胃間質(zhì)瘤（直徑≤3 cm）患者56例，所有患者均采用ESD方式治療。54例（96.4%）成功完成ESD，術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。認(rèn)為ESD治療胃間質(zhì)瘤能夠取得較好的臨床效果，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。He等[27]的研究納入146例胃間質(zhì)瘤患者，并對(duì)消化內(nèi)鏡與腹腔鏡的療效進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑＜3.4 cm的胃間質(zhì)瘤，ESD安全可行，甚至可能優(yōu)于腹腔鏡切除。Meng等[28]對(duì)直徑＜2 cm的126例GIST患者進(jìn)行治療，其中75例接受ESD治療，51例接受腹腔鏡手術(shù)，隨訪3年后兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與腹腔鏡相比，ESD具有術(shù)中出血量少，住院時(shí)間較短的優(yōu)點(diǎn)。

但周平紅等[29]認(rèn)為，ESD作為一種微創(chuàng)治療方法，就根治性而言不如外科術(shù)，ESD主要依靠內(nèi)鏡下觀察創(chuàng)面有無腫瘤殘留，是否完整切除病變，不能切除包括腫瘤在內(nèi)的腫瘤周圍正常組織送病理檢查，從而影響腫瘤浸潤等惡性生物學(xué)行為的病理學(xué)判斷。因此，ESD術(shù)后患者必須定期進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查和EUS檢查以了解腫瘤有無復(fù)發(fā)。對(duì)于ESD治療不能一次性完整剝離、創(chuàng)面仍有腫瘤殘留、病理檢查提示惡性的GIST，術(shù)后建議行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。

ESE是ESD治療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。適用于位于黏膜肌層或固有肌層淺層、向腔內(nèi)生長的瘤體。方法是內(nèi)鏡下沿瘤體邊緣標(biāo)記范圍，黏膜下注射生理鹽水或甘油果糖（含亞甲蘭）溶液使病變黏膜抬起，用黏膜切開刀切開瘤體外側(cè)緣黏膜，沿病變分離周圍組織，邊分離邊應(yīng)用熱凝鉗電凝止血，逐步剝離、挖除瘤體。Wang等[30]應(yīng)用ESE治療賁門部胃間質(zhì)瘤，完全切除率為100%（30/30），證實(shí)ESE治療賁門部胃間質(zhì)瘤安全、可行。郭花等[31]認(rèn)為ESE適用于瘤體直徑＜3 cm、位于固有肌層或黏膜肌層。部分起源于固有肌層的GIST向腔外生長或貼近漿膜層，但如果ESE不能完整切除這些貼近漿膜層的腫瘤，通常建議全層切除采用主動(dòng)穿孔措施。

2.4 內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR） 在GIST向腔外生長或與固有肌層下部或漿膜緊密相連時(shí)，需要切除與間質(zhì)瘤相連的固有肌層下部或漿膜層，這種腫瘤切除之后在胃壁上造成醫(yī)源性穿孔的手術(shù)被稱為EFTR，主要適用于固有肌層深層的GIST[32]。

隨著內(nèi)鏡下縫合技術(shù)和設(shè)備的不斷進(jìn)步，穿孔一般可以內(nèi)鏡下得到修補(bǔ)。內(nèi)鏡下可通過金屬鈦夾或聯(lián)合尼龍繩的縫合術(shù)成功閉合穿孔，可避免因穿孔導(dǎo)致氣腹或腹腔感染而追加外科手術(shù)，這是EFTR能夠開展的關(guān)鍵。這一手術(shù)方式逐漸被認(rèn)可并寫入相關(guān)指南，EFTR技術(shù)完美地解決了內(nèi)鏡下切除切緣不確定的問題，且相關(guān)研究顯示其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥并未顯著增加[22]。

劉靖正等[33]對(duì)62例胃黏膜下腫瘤患者采用內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療，完整全層切除病灶后，經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道、直視下應(yīng)用金屬止血夾縫合全層缺損創(chuàng)面，其中61例完整縫合全層缺損創(chuàng)面者成功率100%，術(shù)后均無發(fā)熱腹痛等癥狀，全層缺損創(chuàng)面均完整愈合。鐘蕓詩等[34]應(yīng)用金屬夾聯(lián)合尼龍繩間斷縫合術(shù)修補(bǔ)內(nèi)鏡下全層切除術(shù)治療后胃壁缺損，病變分別位于胃體、胃底、胃竇與胃體交界。病變大小為0.6～3.0 cm。應(yīng)用金屬夾聯(lián)合尼龍繩間斷縫合術(shù)修補(bǔ)成功率100%（14/14），金屬夾聯(lián)合尼龍繩間斷縫合術(shù)修補(bǔ)EFTR治療后胃壁缺損安全而有效，可以成為臨床上消化道缺損內(nèi)鏡下修復(fù)的方法之一。而近年來又有OverStitch縫合術(shù)[35]和懸吊式切開縫合法[36]等新方法用于穿孔修補(bǔ)取得了較好的療效。

近年來內(nèi)鏡治療應(yīng)用二氧化碳?xì)猓–O2）代替空氣作為注氣媒介，能明顯減輕患者內(nèi)鏡術(shù)后腹痛腹脹的癥狀，當(dāng)發(fā)生穿孔時(shí)，胃腸道內(nèi)的氣體進(jìn)入腹腔，CO2通過快速吸收入血限制腹壓的升高，即使術(shù)中發(fā)生氣腹也會(huì)更快的彌散和吸收[37]。Antonino等[38]應(yīng)用Mate分析750例行EFTR治療胃黏膜下腫瘤，完整切除率為98.3%，不良事件發(fā)生率＜1.6%。

Zhou等[39]報(bào)道了無腹腔鏡輔助的EFTR治療源于固有肌層的SMT的療效和可行性。EFTR成功切除所有病變，完整切除率為100%，術(shù)后沒有出血、腹膜炎體征及腹腔膿腫等相關(guān)并發(fā)癥，無病變殘留或復(fù)發(fā)。認(rèn)為EFTR治療源于固有肌層的胃SMT是安全、有效的，可以切除更深的胃壁腫瘤，并提供準(zhǔn)確的病理診斷資料，它的開展可進(jìn)一步擴(kuò)大內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證。趙飛等[40]認(rèn)為EFTR治療胃SMT是一種安全、有效的臨床技術(shù)。運(yùn)用EFTR成功剝離52例患者合計(jì)53枚SMT，手術(shù)時(shí)間35.0～78.0min，平均45.2 min，手術(shù)成功率100.0%，腫瘤完整切除率100.0%，腫瘤直徑大小為1.0～3.2 cm，平均1.5 cm。術(shù)后無遲發(fā)性出血及遲發(fā)穿孔發(fā)生。52例患者術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查胃鏡，病灶均完全消失，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，治療有效率為100.0%（52/52）。作者認(rèn)為EFTR對(duì)術(shù)者的操作水平要求高，需要有扎實(shí)的內(nèi)鏡下治療技術(shù)基礎(chǔ)。同時(shí)，需要有完備的內(nèi)鏡設(shè)施，為EFTR治療的成功提供保障。

李冰等[41]行EFTR治療胃底部小及微小（直徑＜2 cm）胃腸間質(zhì)瘤131例，EFTR整塊切除122例，整塊切除率為93.1%，非整塊切除病灶經(jīng)再次切除后均全部切除，中位手術(shù)時(shí)間為30（10～113）min，術(shù)中未發(fā)生較大量的出血，亦無中轉(zhuǎn)手術(shù)的病例，術(shù)后住院時(shí)間為4（1～12）d。對(duì)于直徑＜2 cm的胃部胃腸間質(zhì)瘤，在患者有意愿治療的情況下應(yīng)盡早行內(nèi)鏡下切除治療，而EFTR治療位于胃底部的胃腸間質(zhì)瘤雖然有一定技術(shù)難度，但安全有效。Zhao等[42]對(duì)內(nèi)鏡下全層切除術(shù)、腹腔鏡及外科手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示三組均未發(fā)生腫瘤破裂或復(fù)發(fā)，但內(nèi)鏡下全層切除術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腹腔鏡組和外科手術(shù)組，故最終得出內(nèi)鏡下全層切除術(shù)是治療≤5.0 cm GIST可行方法的結(jié)論。

2.5 腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)（LECS） 內(nèi)鏡手術(shù)特別是切除瘤體較大或向漿膜外生長并與漿膜層緊密黏膜時(shí)，會(huì)有操作時(shí)間長，出血風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)面縫合困難或切除瘤體不完整，而腹腔鏡手術(shù)也會(huì)出現(xiàn)瘤體定位困難，切除胃組織過多破壞胃壁完整造成胃腔狹窄或引起反流等問題，此兩種技術(shù)相結(jié)合，既可完整切除瘤體，也避免了嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)方法分為兩種，一種是腹腔鏡輔助胃鏡手術(shù)，以內(nèi)鏡治療為主。首先在胃鏡下對(duì)GIST進(jìn)行挖除，對(duì)于位置特殊暴露困難的瘤體，腹腔鏡可以通過牽拉、抓持、推擋等便于內(nèi)鏡下操作對(duì)瘤體進(jìn)行切除，內(nèi)鏡術(shù)中發(fā)生了胃壁穿孔或出血，則腹腔鏡可立即發(fā)現(xiàn)，及時(shí)行腹腔鏡下胃穿孔縫合或止血。另一種方法是內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)，以腹腔鏡手術(shù)為主。若內(nèi)鏡下剝離大部分瘤體卻又無法完整剝離瘤體時(shí)，行腹腔鏡下瘤體切除，胃鏡通過“頂”“推”等方法幫助腹腔鏡對(duì)瘤體進(jìn)行精確定位，明確病變位置后利用腹腔鏡切除瘤體、縫合創(chuàng)面。周宇等[43]通過對(duì)90例胃間質(zhì)瘤患者用內(nèi)鏡、腹腔鏡與雙鏡聯(lián)合手術(shù)三種方式進(jìn)行比較，認(rèn)為對(duì)于直徑＜3 cm的胃間質(zhì)瘤，單獨(dú)內(nèi)鏡下胃間質(zhì)瘤切除具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短及住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)；對(duì)于直徑3～5 cm的胃間質(zhì)瘤，雙鏡聯(lián)合與單獨(dú)腹腔鏡手術(shù)療效相近，但創(chuàng)傷更小、出血量更少。

LECS特別適用于切除胃底賁門的GIST，由于賁門具有重要功能，若行外科手術(shù)切除瘤體，則可能無法保留賁門功能，患者可能會(huì)出現(xiàn)反流性食管炎甚至食管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此通常聯(lián)合使用胃鏡及腹腔鏡，胃鏡下定位及切除賁門黏膜下腫物，可避免腹腔鏡定位不準(zhǔn)確及過多切除胃壁的缺點(diǎn)。郭花等[31]采用胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)對(duì)胃底緊鄰賁門的黏膜下腫物進(jìn)行治療，完整的保留了患者賁門功能，術(shù)后隨訪患者無反酸、燒心等癥狀，復(fù)查胃鏡無反流性食管炎、食管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 小結(jié)

內(nèi)鏡診治小胃腸間質(zhì)瘤能夠取得較好的療效，但也應(yīng)該遵循手術(shù)基本原則，達(dá)到瘤體的根治性切除目的，因此要嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡治療適應(yīng)證，術(shù)前根據(jù)超聲內(nèi)鏡充分評(píng)估無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且根據(jù)腫瘤起源、大小、部位、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合選擇個(gè)體化的治療方案，同時(shí)，需要醫(yī)生掌握熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)。相信隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)、內(nèi)鏡設(shè)備的不斷發(fā)展和內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)越來越熟練，小胃腸間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡診斷和治療將會(huì)更加安全有效，患者必將會(huì)從中受益。