俞竟一，常 克

（1. 成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072 ；2. 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂壁與后壁的交界處，屬于咽的淋巴組織。腺樣體在胎兒出生時即存在。生理狀態(tài)下，兒童2 ～6 歲時為腺樣體的增生旺盛期，兒童10 歲以后腺樣體會逐漸萎縮、消失。病理狀態(tài)下，腺樣體受到外界刺激后可出現(xiàn)病理性增生并引起一系列臨床癥狀，這種情況被稱為腺樣體肥大[1]。腺樣體肥大可導(dǎo)致耳、鼻、咽、喉等部位出現(xiàn)多種癥狀，易繼發(fā)分泌性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、氣管炎、哮喘等，嚴重者可并發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[2-4]，而長期鼻氣道阻塞可對兒童頜面部的發(fā)育產(chǎn)生不良影響[5]。兒童腺樣體肥大易反復(fù)發(fā)作，可對患兒的生長發(fā)育及心理健康產(chǎn)生負面影響。目前西醫(yī)多采用外科手術(shù)或鼻用激素治療此病，但療效存在爭議。相關(guān)的研究指出，中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大療效顯著且不良反應(yīng)少[6-7]。本文將中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大的相關(guān)研究進展綜述如下。

1 兒童腺樣體肥大的病因病機

中醫(yī)學中沒有與腺樣體肥大相對應(yīng)的病名，與之相關(guān)的記載多是對此病臨床表現(xiàn)的描述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞經(jīng)·憂恚無言第六十九》中說：“頏顙者，分氣之所泄也……頏顙不開，分氣失也”；《素問玄機原病式·六氣為病》中說：“鼻窒，窒，塞也”；《諸病源候論·卷十三》中說：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也”?？梢姡贅芋w肥大可歸于中醫(yī)學中“頏顙不開”“鼾眠”“鼻窒”“乳蛾”“痰核”等范疇。兒童腺樣體肥大由內(nèi)因、外因共同致病，內(nèi)有肺脾腎等臟腑失調(diào)，外夾痰、瘀、熱或外感邪氣，以致氣道阻塞，產(chǎn)生鼻塞、眠時打鼾等表現(xiàn)。姜之炎教授認為，兒童腺樣體肥大屬于“痰核”范疇，由痰熱相合蘊于鼻咽所致，邪毒侵襲、肺熱壅鼻，熱盛則氣機不暢，故咽痛、打鼾；小兒脾常不足，脾為生痰之源，痰濕凝聚，凝于鼻咽，故鼻塞時作[8-9]。向希雄教授則認為兒童腺樣體肥大的病因為內(nèi)外合邪，發(fā)病過程中以熱、痰、瘀三種病理因素變化為主，所不同的只是這三者之間有輕重之別而已[10]。關(guān)洋洋等[11]認為，寒地小兒因其氣候特點腠理致密而少開泄，血脈運行滯澀，故多有痰濕體質(zhì)；小兒若受寒邪侵襲，或恣食冷飲，或過服寒涼藥物，傷及肺陽絡(luò)（如鼻絡(luò)）之陽氣，導(dǎo)致絡(luò)中氣血瘀滯，津凝為痰，痰瘀互結(jié)，則鼻部絡(luò)脈痹阻成積；衛(wèi)外不固，絡(luò)息成積，故起病表現(xiàn)多為鼻塞、張口呼吸等。

2 兒童腺樣體肥大的中醫(yī)辨證分型

現(xiàn)代中醫(yī)對于兒童腺樣體肥大的辨證分型有不同認識。姚衛(wèi)杰等[12]根據(jù)兒童腺樣體肥大與痰瘀致病的關(guān)系，將本病分為急性期和恢復(fù)期，急性期由于風邪襲表、肺衛(wèi)失調(diào)，導(dǎo)致肺的通調(diào)水道功能失常，津液停滯成痰，痰濁阻于脈絡(luò)亦成瘀，致病程反復(fù)，而外感邪氣可引動停積之痰，壅塞鼻咽并伴有鼾眠聲粗；恢復(fù)期患兒肺脾多虛，肺脾功能不全，氣不布津，痰飲內(nèi)生，邪毒未清，瘀阻脈絡(luò)，血液運行不暢，痰瘀互結(jié)，病久則耗氣傷陰，臨床可見腺樣體表面顆粒樣腫脹明顯，色暗紅。舒蘭教授認為，兒童腺樣體肥大的病因病機歸于痰瘀互結(jié)頏顙，以致氣血不和、升降失調(diào)，臨證分型上將其分為急性期、遷延期、調(diào)理期，急性期多為外感致病，外邪侵犯肌表，衛(wèi)氣郁滯，入里化熱使氣機升降失常，鼻竅不通，常見于風熱郁結(jié)證；遷延期以熱毒、痰瘀為患，邪郁久化熱，熱盛則氣滯血瘀，氣機宣降不利，形成熱毒壅滯證；痰濁久滯，脈絡(luò)不通成瘀，痰瘀互結(jié)，氣機進出頏顙不暢，見打鼾、張口呼吸等表現(xiàn)，故成痰瘀互結(jié)證；調(diào)理期為疾病終末期，邪難盡、正氣不足，臟腑失調(diào)，故見肺脾兩虛證[13]。余德釗教授在臨床上常將兒童腺樣體肥大分為痰熱搏結(jié)型、風熱壅肺型、氣滯瘀熱型、肺熱陰虛型4 個證型，認為本病的起病特點多為邪熱夾痰、夾瘀，并提出痰熱搏結(jié)型為本病典型的中醫(yī)證型[14]。姜之炎教授基于“從脾論治”腺樣體肥大，分析鼻與脾的相關(guān)性，認為本病病位在肺，病源在脾，肺病及脾，痰、瘀、虛等病理因素致鼻絡(luò)不通、局部肥大增生，并據(jù)此將本病分為脾虛痰瘀型、脾氣虛型、肝郁脾虛型三種中醫(yī)證型[15]。林季文教授則根據(jù)其所在嶺南地區(qū)氣候多濕熱的特點，提出此地兒童腺樣體肥大常見于痰熱阻竅證、肺脾氣虛證[16]。一項研究通過分析從2008 至2017 年公開發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大的文獻，篩選出臨床治療相關(guān)的文獻36 篇，其中涉及中醫(yī)證型的文獻有16 篇，在這16 篇文獻中共出現(xiàn)13 個中醫(yī)證型，其中肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、痰瘀互結(jié)證為本病常見的3 個證型，共占52.00%[17]。

3 兒童腺樣體肥大的中醫(yī)治療方法

3.1 中藥內(nèi)治法

目前，中藥內(nèi)治法依然是中醫(yī)治療兒童腺樣體肥大的主要方式，且臨床各家對此有不同的認識。王明月教授認為兒童腺樣體肥大總屬本虛標實，脾虛濕盛、肺虛不固、痰核堅結(jié)為其基本病機，治療上應(yīng)分步采用“健脾補肺祛痰”法；痰邪固定不移者，則有濕為痰用，故當健脾祛濕，常選用白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、草豆蔻等中藥，燥健并行，以運轉(zhuǎn)中焦，使脾旺而不受邪；本病病位在肺，鼻與肺相表里，肺以補為固，補肺可利鼻，常以玉屏風散為補肺基礎(chǔ)方治療本病，證見肺陰不足者可加用麥冬、沙參，以清養(yǎng)肺陰；痰核為本病重要的病理因素，故王教授在治療本病時常重用化痰散結(jié)藥配合行氣，以氣動痰，常用半夏、膽南星、浙貝母、木香、橘核、穿山甲等藥物祛除有形實邪，最終達到固本祛邪的目的[18]。鄭日新教授則認為風邪熱毒易復(fù)、氣滯血瘀是兒童腺樣體肥大之標，本元不足是其發(fā)病之本，治療時遵古訓(xùn)“風淫于內(nèi)，治以辛涼”，針對風熱邪毒采用辛涼養(yǎng)陰法以散結(jié)；“邪之所湊，其氣必虛”，先天不足更應(yīng)強調(diào)顧護后天元氣，故常用黨參、黃芪、黃精等中藥以護元；若患兒有鼻咽部黃色分泌物多等熱毒重的表現(xiàn)，可加用苦味藥以清熱通竅，當選用清熱解毒而不害胃氣之藥，如蒲公英、敗醬草等；本病患兒常伴有鼻炎、厭食、便秘等兼病，應(yīng)圓機法活共治之[19]。楊廣源教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗運用防風、銀柴胡、烏梅、五味子、黃芩、赤芍、炒杏仁、穿山龍、炒牛蒡子、木蝴蝶、辛夷、蒼耳子、甘草、紫菀、車前子、蜜麻黃、桔梗、雞內(nèi)金等中藥組成加味過敏煎，用以治療鼻炎所致兒童腺樣體肥大，療效甚佳，可起到疏風解表、清肺健脾化痰之功效[20]。劉虹教授認為兒童腺樣體肥大的發(fā)病核心是痰壅清竅，故應(yīng)以化痰散結(jié)、宣肺通竅為治療原則，她將本病分為風熱郁結(jié)型、痰熱互結(jié)型、氣血瘀阻三個證型，常用自擬腺樣體肥大方（由夏枯草、山慈菇、浙貝母、黃芩、連翹、桔梗、玄參、白芷、辛夷、川芎組成）為基礎(chǔ)方治之，并隨證化裁；若患兒風熱郁結(jié)顯著，可加用芥穗、薄荷以疏風清熱，加用蒼耳子、杏仁以宣肺通竅；針對痰濕郁結(jié)形體肥胖者，可加用瓜蔞、石菖蒲以化痰祛濕；針對氣血瘀阻鼻塞反復(fù)發(fā)作者，可加用丹參、郁金、石菖蒲、路路通等以活血化瘀、散結(jié)通竅[21]。劉竹云教授考慮兒童腺樣體肥大為本虛標實之證，本虛以“肺脾不足”為因，標實責之“痰濁、血瘀、濕熱毒邪”，故治療時常從益氣健脾、化痰祛瘀、軟堅散結(jié)三方面入手，常用姜半夏、細辛、辛夷、蒼耳子、白芷、皂角刺、川芎、黃芩、丹皮、荔枝核、黨參、干姜、麻黃、桂枝、五味子、甘草等中藥組成加味小青龍湯進行治療；方中以小青龍湯為基礎(chǔ)溫肺以化痰飲，加用川芎、丹皮、皂角刺等中藥以活血化瘀散結(jié)，配以辛夷、蒼耳子、白芷等中藥以宣通鼻竅、祛除風邪，黃芪、黨參可健脾、補肺、扶正氣，全方共奏益氣健脾、化痰散結(jié)之功[22]。張士卿教授認為兒童腺樣體肥大的病機核心為“痰”“瘀”，肺脾不足為其發(fā)病之內(nèi)因，外邪侵襲為外因，疾病初發(fā)時以肺熱壅盛為主，后期以痰瘀互結(jié)為重，治療時常用古方取淵湯化裁（由柴胡、梔子、牛蒡子、當歸、川芎、辛夷、蒼耳子、蟬蛻、白芍等組成）以祛邪、化瘀、通竅，并適當運用蟲類藥以發(fā)揮其走竄、通絡(luò)之性，使邪去、竅通、病除[23]。宜海莉等[24]對50 例腺樣體肥大患兒進行對照研究，對照組患兒口服匹多莫德片進行治療，治療組患兒在對照組的基礎(chǔ)上加用蒼耳子散加味（由當歸、夏枯草、甘草、蒼耳子、昆布、海藻、厚樸、辛夷、川芎、射干、甘草組成）進行治療，連續(xù)治療1 個月后，治療組患兒治療的總有效率高達92.00%，明顯高于對照組患兒64.00% 的總有效率。曹麗芳等[25]將52 例痰瘀互結(jié)型腺樣體肥大患兒分為治療組和對照組，用清腺湯（由浙貝母、玄參、牡蠣、陳皮、清半夏、赤芍、海浮石、夏枯草、甘草組成）對治療組患兒進行治療，用孟魯斯特鈉咀嚼片對對照組患兒進行治療，治療4 周后，治療組患兒治療的總有效率為88.46%，對照組患兒治療的總有效率為30.77%，二者相比差異顯著。

3.2 中醫(yī)外治法

用中醫(yī)外治法治療兒童腺樣體肥大的療效亦值得肯定。王賽娜等[26-28]通過多次臨床觀察來對比用常規(guī)推拿手法聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴劑與單純應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴劑治療兒童腺樣體肥大的效果，結(jié)果均顯示用推拿手法聯(lián)合鼻噴激素治療本病的效果優(yōu)于單一使用鼻噴激素進行治療的效果；其常用的推拿手法為開天門50 次，推坎宮1 min，補肺、脾、腎三經(jīng)各300 次，按揉迎香穴、合谷穴、足三里穴各300 次，并擦肺俞穴、腎俞穴、脾俞穴，捏脊3 ～5 遍。朱瑩[29]采用小兒推拿手法對34 例腺樣體肥大患兒進行治療，治療3 周后觀察患兒治療前后鼻塞、打鼾、張口呼吸等證候積分的變化，并以此評估其療效，結(jié)果顯示其治療的總有效率高達94.12%。周旋等[30]認為兒童腺樣體肥大以熱、瘀為重要病因，故可運用刮痧點刺法治療本病，選取督脈、膀胱經(jīng)、肺經(jīng)進行刮痧，重點穴位為肺俞穴、脾俞穴、胃俞穴、膈俞穴等，并配合耳尖點刺放血治療，30 例患兒經(jīng)8 周的治療后，其臨床總有效率高達93.33%。程趙蓓等[31]將87 例腺樣體肥大患兒分為中藥聯(lián)合艾灸組、中藥組、艾灸組，分別采用中藥聯(lián)合艾灸、中藥、艾灸對三組患兒進行治療，艾灸操作均為將艾條懸起灸印堂穴、神闕穴，15 min/ 次，2 次/d，以局部有溫熱感而無灼痛為佳；中藥選用經(jīng)驗方通鼻益肺湯（由桑葉、菊花、辛夷、白芷、蒼耳子、防風、炒白術(shù)、浙貝母、昆布、蟬蛻、炙黃芪組成）；治療4 周后，中藥聯(lián)合艾灸組患兒治療的總有效率為93.3% ，中藥組患兒治療的總有效率為89.2%，艾灸組患兒治療的總有效率為79.3%，組間相比差異顯著；此外該研究還發(fā)現(xiàn)用中藥聯(lián)合艾灸治療兒童腺樣體肥大能降低患兒血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-4（IL-）4 的水平，減輕其局部的炎癥反應(yīng)。鄧健等[32]運用耳穴貼壓聯(lián)合補肺健脾通竅湯對44 例腺樣體肥大患兒進行治療，用王不留行籽對其耳上的肺穴、脾穴、內(nèi)鼻穴、外鼻穴等耳穴進行貼壓，補肺健脾通竅湯（由太子參、白術(shù)、毛冬青、防風、連翹、浙貝母、辛夷、海蛤殼、藿香、薄荷、五指毛桃組成）每日服1 劑，分早中晚3 次服用，治療4周后，其中治療效果為顯效、有效、無效的患兒分別有21 例、17 例、6 例，其治療的總有效率為86.36%。

3.3 其他中醫(yī)藥療法

董彥春等[33]運用自擬消腺方（由辛夷、白芷、薄荷、荊芥、防風、細辛、鵝不食草、藿香、石菖蒲、路路通、甘草、魚腥草、黃芩、赤芍、牡丹皮組成）對45 例腺樣體肥大患兒進行鼻部熏蒸治療，每次用藥100 mL，每次熏鼻10 ～15 min，以1 個月為1 個療程，共治療2 個療程，治療的結(jié)果顯示，其中治療效果為顯效、有效、無效的患兒分別有30 例、10 例、5 例，其治療的總有效率高達88.9%。陳雯[34]針對中藥內(nèi)服存在口感不佳及患兒對服藥依從性差等實際問題，采用中藥滴鼻法對治療組32 例腺樣體肥大患兒進行治療，使用的方藥為自擬鼻腺方（由象貝母、黃芪、柴胡、辛夷、白芷、赤芍組成），對照組32 例患兒則采用糠酸莫米松鼻噴劑進行治療，兩組患兒均以14 d 為1個療程，治療1 個療程后，治療組患兒治療的總有效率為75.00%，對照組患兒治療的總有效率為31.25%，二者相比差異顯著。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大強調(diào)將整體觀念與辨證論治相結(jié)合。本病的病因病機多為素體肺脾不足或痰濕內(nèi)盛，初期有外感風熱等諸邪侵犯，遷延期兼有痰、熱、瘀等病理因素，形成痰瘀互結(jié)之勢，緩解期多見正氣不足、虛實夾雜。治療時針對本病所處的不同時期宜采用不同的治法，并適當配以中醫(yī)外治法，初期以祛邪通竅為急，遷延期以化痰散結(jié)為重，緩解期以固護正氣為主，分步分期進行辨證論治，并以整體觀念切實貫徹本病診治的全過程。用中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大優(yōu)勢明顯且方法較多，包括中藥內(nèi)服法、推拿法、艾灸法、中藥滴鼻法等。但采用中醫(yī)藥治療本病的臨床報道多以名醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)、臨床觀察為主，缺乏大樣本多中心的臨床隨機對照試驗，且診斷標準不明確、療效評價標準不統(tǒng)一，故存在文獻質(zhì)量不一的問題。今后應(yīng)針對兒童腺樣體肥大的中醫(yī)藥治療進行大樣本多中心的臨床隨機對照試驗，并規(guī)范診斷標準、統(tǒng)一療效評價標準，以此為臨床上診治本病提供更可靠的依據(jù)，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。