鞠婷婷，陸 葳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床上常見的生殖內(nèi)分泌、代謝失調(diào)性疾病。由于各國、各地區(qū)采用不同的PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，故其臨床發(fā)病率在6% ～20% 之間波動[1]。此病患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、多毛、肥胖、痤瘡、不孕等臨床表現(xiàn)。近年來隨著人們生活節(jié)奏的加快及生活壓力的增加，心理障礙的發(fā)病率逐年升高。PCOS 患者深受其外在形象及內(nèi)在不孕等問題的困擾，易出現(xiàn)心理問題，如焦慮癥、抑郁癥、雙向情感障礙等[2]。多項研究表明，PCOS可促使心理障礙的發(fā)生及發(fā)展，而心理障礙的出現(xiàn)可進(jìn)一步加重PCOS 患者的內(nèi)分泌及代謝紊亂，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)學(xué)中并無“多囊卵巢綜合征”這一病名，根據(jù)此病的臨床特點，多將其歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。《靈樞·天年》中說：“五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！毙闻c神共同構(gòu)成人體，二者缺一不可?！靶紊窈弦弧睘橹嗅t(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一。PCOS 患者存在的月經(jīng)失調(diào)、肥胖、痤瘡等為“形損”的外在表現(xiàn)，而其出現(xiàn)的焦慮、抑郁等心理障礙則為“神傷”的具體表現(xiàn)。形與神生理上辯證統(tǒng)一，病理上相互影響，故臨床上可從“形神同調(diào)”治療PCOS及其所致心理障礙。本文主要是論述基于“形神合一”理論調(diào)治PCOS 及其所致心理障礙的可行性及理論依據(jù)。

1 PCOS 的發(fā)病機制

目前臨床上普遍認(rèn)為PCOS 的發(fā)生與遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)。人體的下丘腦和垂體調(diào)節(jié)分泌促黃體生成素（luteinizing hormone，LH），下丘腦促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）神經(jīng)元自身過度激活或上游γ-氨 基 丁 酸（gamma aminobutyric acid，GABA）、Kisspeptin 異常刺激，均可導(dǎo)致GnRH 和LH 的分泌增多[3]。LH 分泌過多可促使卵泡膜細(xì)胞增加，并刺激雄激素的分泌，從而引起高雄激素血癥（hyperandrogenemia，HA）。雄激素水平過高可提前閉鎖發(fā)育中的卵泡，降低雌激素（estradiol，E2）水平，并抑制芳香化酶的活性，阻止雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化[4]，進(jìn)而可導(dǎo)致雄激素進(jìn)一步累積及雌激素的水平降低，而雌激素水平的降低又可反饋于下丘腦- 垂體- 卵巢軸（hypothalamuspituitary-ovary axis，HPOA），形 成 惡 性 循 環(huán)。研究指出，有50% ～70% 的PCOS 患者合并有胰島素抵抗（insulin resistance，IR），而IR 常繼發(fā)高胰島素血癥。胰島素水平過高可直接刺激垂體分泌LH，或抑制性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）的合成，進(jìn)一步升高游離睪酮的水平[5]。PCOS 患者雄激素水平的升高可增加內(nèi)臟脂肪的含量，易形成腹部肥胖，并誘導(dǎo)IR 的出現(xiàn)，影響卵巢和腎上腺正常的分泌功能，從而進(jìn)一步加重HA[6]。PCOS 患者機體的外周組織及卵巢局部均存在慢性炎癥。研究發(fā)現(xiàn)，PCOS 患者卵巢中巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的數(shù)量明顯增多，而相應(yīng)的炎性因子亦增多[7]。在眾多的炎性因子中，白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的增高與IR 和高胰島素血癥的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[8]，炎性信號通路與胰島素受體后信號通路存在交叉作用。

2 PCOS 所致心理障礙的發(fā)病機制

研究顯示，PCOS 患者抑郁、焦慮的產(chǎn)生與HA 及其引起的臨床表現(xiàn)有關(guān)。HA 所導(dǎo)致的軀體癥狀（如體毛增多、痤瘡、男性脫發(fā)等）可使PCOS 患者產(chǎn)生自卑、沮喪、羞恥等負(fù)面情緒，其對自身外表的這種不滿情緒可促使焦慮、抑郁等心理障礙的產(chǎn)生[9]。另有研究表明，PCOS 患者出現(xiàn)心理障礙的風(fēng)險與其BMI 密切相關(guān)[10]。肥胖可能通過作用于下丘腦- 垂體- 腎上腺軸（hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HPA 軸）促使心理障礙的產(chǎn)生，這一現(xiàn)象在青春期PCOS群體中同樣能夠觀察到[11]。神經(jīng)遞質(zhì)參與調(diào)節(jié)精神系統(tǒng)及生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)可能參與PCOS 患者焦慮或抑郁的產(chǎn)生[12]。尚玉珊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，5- 羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、β- 內(nèi)啡肽、乙酰膽堿、GABA 等神經(jīng)遞質(zhì)共同參與PCOS 和雙相情感障礙的發(fā)生。炎癥反應(yīng)同樣與心理障礙的發(fā)生密切相關(guān)。研究指出，存在焦慮、抑郁情緒的患者其體內(nèi)炎性因子的水平明顯高于無焦慮、抑郁情緒的患者，炎性因子一方面可直接誘發(fā)動物的焦慮行為，另一方面還可通過影響神經(jīng)遞質(zhì)的水平而促使心理障礙的產(chǎn)生[14]。由此可見，PCOS 與心理障礙的發(fā)生密切相關(guān)，雄激素水平過高、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、炎性因子水平升高及肥胖共同參與心理障礙的發(fā)生、發(fā)展。

3 “形神合一”理論

“形神合一”是中醫(yī)學(xué)整體觀念的重要組成部分?！靶巍睆V義指一切物質(zhì)實體，狹義單指人體的身體結(jié)構(gòu)，包括臟腑經(jīng)絡(luò)、五官九竅及氣血津液等；“神”廣義指萬物變化的內(nèi)在規(guī)律，狹義僅指人精神意識層面的活動?！叭松行巍薄盎昶钱吘?、乃成為人”“形神合一”是人的核心特征之一。“形具神生”，神以形為物質(zhì)基礎(chǔ)，神有賴于形的不斷充養(yǎng)，獨神不存。《靈樞·本臟》中說：“志意和，則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣。”即“神能御形”，強調(diào)神的能動作用，神寧則五臟安和，獨形亦難活，正如《類經(jīng)》中所說的“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活；無形則神無以生”。故形與神密切相關(guān)，共同維持著生命活動的有序進(jìn)行。

3.1 PCOS 患者的“形損”

PCOS 患者“形損”的外在表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、肥胖、痤瘡、多毛等，內(nèi)在表現(xiàn)為腎- 天癸- 沖任-胞宮軸紊亂，其中以腎虛為主，心肝脾失調(diào)為輔?！敖?jīng)本于腎”，腎虛為PCOS 的發(fā)病之本。腎陰虧虛則癸水不足、卵子發(fā)育受阻，最終不能發(fā)育成熟[15]；腎陽虧虛則卵子動力不足、破膜困難，難以排出及游走。腎主水，腎陽虧虛，水液代謝失衡，則痰濕內(nèi)聚，阻滯經(jīng)絡(luò)。脾為后天之本，氣血生化之源，過食肥甘厚膩或過勞過思可損傷脾胃，脾失健運，氣血虧虛，血海蓄溢不足，則經(jīng)水無源可下。脾亦為生痰之源，脾虛失運，痰濕內(nèi)生，壅阻胞宮或充溢肌膚，則見月經(jīng)后期、肥胖及痤瘡等癥狀。肝主疏泄，主導(dǎo)人體氣機，影響氣血津液的運行。女子以肝為先天，平素多憂愁惱怒，易引起肝氣郁結(jié)，痰濕、瘀血內(nèi)生。肝腎精血同源，藏泄互用，共同維持著生殖發(fā)育的整個過程。心主血脈，婦人經(jīng)孕產(chǎn)乳皆以血為用，故營血充足為月經(jīng)來潮及孕子的基礎(chǔ)。心氣不足，血液運行不暢，則血脈瘀滯，易生瘀血等病理產(chǎn)物。心為火臟，心陽與腎陽相互資生，若心陽虧虛，不能下資腎陽，則津凝成痰，進(jìn)一步加重痰濕為患。

3.2 PCOS 患者的“神傷”

PCOS 患者的抑郁、焦慮等心理障礙屬于中醫(yī)學(xué)中“情志病”的范疇，其相關(guān)描述多散在“郁證”“臟躁”“不寐”等病證中，其病機多歸于肝氣郁結(jié)、心失所養(yǎng)?！端貑枴づe痛論》中說：“百病生于氣也，怒則氣上……思則氣結(jié)?！逼咔樽兓梢饸鈾C失調(diào)，繼而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，氣機失調(diào)是情志病的基本病機。王新志教授提出情志病的病理變化為情志- 氣機- 臟腑- 氣機，情志刺激為始動因素，氣機紊亂為關(guān)鍵，臟腑本為一體，臨床治療應(yīng)從通調(diào)整體氣機著手[16]。肝主疏泄，為調(diào)節(jié)氣機升降出入的主臟，肝氣不舒，則氣機郁滯，易致情志病發(fā)。肝藏血，主攝魂，“隨神往來者謂之魂”，肝魂可協(xié)助心神，魂失所主，則可見神志混亂癥狀[17]。心主神、為君主之官，主明則下安，心失所主，則易累及其他臟腑，正如《靈樞·口問》所云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。曹云松等[18]認(rèn)為焦慮、抑郁的病機總為“始于肝，乘于脾，累于心，耗于腎”，其中心肝病變?yōu)殛P(guān)鍵。

3.3 PCOS 患者的“形神互傷”

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎?！蔽逯具^極反傷五臟，影響氣血運化，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。臨床上部分患者初潮時月經(jīng)尚規(guī)律，后隨著升學(xué)壓力的不斷增加，逐漸出現(xiàn)月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)，最終發(fā)展為PCOS，此即為“神傷形”。《靈樞·本神》中說：“心氣虛則悲，實則笑不休?！迸K腑虧虛，神失所養(yǎng)，則情志異常，疾病自生，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性疾病促使心理障礙的產(chǎn)生不謀而合。對于PCOS 患者而言，月經(jīng)失調(diào)、痤瘡、多毛、肥胖等外在表現(xiàn)促使其產(chǎn)生自卑、恐懼等不良情緒，進(jìn)而導(dǎo)致心理障礙的產(chǎn)生，并進(jìn)一步加重其內(nèi)分泌及代謝紊亂，此即為“形不養(yǎng)神”，正如《仁齋直指方論》中所說的“或郁久而成病，或病久而成郁”。研究表明，抑郁癥好發(fā)于內(nèi)向、體質(zhì)弱的人群，且隨著疾病的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)體重下降、心悸、睡眠障礙等癥狀，這一變化符合“形神互傷”理論[19]。

4 “形神同調(diào)”治療PCOS

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)于PCOS 的治療分為基礎(chǔ)治療和對癥治療。針對性的生活方式管理和干預(yù)結(jié)合常規(guī)藥物治療，可明顯改善PCOS 患者的激素水平，促進(jìn)其正常月經(jīng)及排卵的恢復(fù)[20]。在PCOS患者中，肥胖人群占34% ～43%。研究顯示，體重下降5% ～10% 即可明顯改善PCOS 患者的生殖和代謝紊亂。對正常體重的PCOS 患者進(jìn)行運動干預(yù)亦可增強其胰島素的敏感性，促進(jìn)其正常排卵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎虛為PCOS 的發(fā)病之本，痰濕、瘀血為本病常見的病理產(chǎn)物。研究顯示，用補腎活血法聯(lián)合西藥治療PCOS 可顯著調(diào)節(jié)患者的性激素水平，改善IR 及機體的氧化應(yīng)激狀態(tài)[21]，增加子宮內(nèi)膜的厚度，促進(jìn)卵泡的發(fā)育[22]，降低促炎因子并提高抗炎因子的含量[23]。補腎化痰法既可調(diào)節(jié)PCOS 患者的性激素水平，重塑卵巢結(jié)構(gòu)，又能改善其糖脂代謝紊亂，具有標(biāo)本兼治的功效[24]?；赑COS 患者存在的心理層面問題，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為需要重視其心理疏導(dǎo)工作。通過對此病患者進(jìn)行心理干預(yù)，可加速其身心康復(fù)?，F(xiàn)階段，認(rèn)知- 行為干預(yù)在PCOS 的治療中占據(jù)著重要地位。在與PCOS 患者進(jìn)行良好溝通的基礎(chǔ)上，評估其心理狀態(tài)，給予其心理支持和干預(yù)，對其進(jìn)行積極的引導(dǎo)，可改善其自我認(rèn)知水平及行為能力，有助于消除其心理障礙。正念減壓療法是臨床上輔助治療身心疾病的一種心理療法，能有效緩解PCOS 患者的焦慮及抑郁情緒，并改善其內(nèi)分泌紊亂，具有雙重調(diào)節(jié)的作用[25]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志病多由情志刺激引起，治療上可從改善情志方面著手?！端貑枴の暹\行大論》中說：“悲勝怒，怒勝思，思勝恐，恐勝喜，喜勝憂?！蔽逯靖饔兴鶆?，由此產(chǎn)生的“情志相勝法”是中醫(yī)學(xué)中最為傳統(tǒng)的心理療法。情志病的病機多為氣機失調(diào)、臟腑損傷與氣血耗傷，病變主臟在心、肝，治療上亦可從臟腑、氣血著手，具體包括疏肝養(yǎng)心、理氣補血等。人是形與神的統(tǒng)一體，二者不可分割。通過“調(diào)形”，可直接改善PCOS 患者月經(jīng)不調(diào)、肥胖、痤瘡等癥狀，避免其產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理障礙，或間接緩解其心理障礙?！吧衲苡巍?，通過“調(diào)神”，既能直接治療PCOS 患者的心理障礙，又可促使其“形損”康復(fù)，故“調(diào)形”與“調(diào)神”相輔相成。

5 結(jié)語

PCOS 是婦科的常見病、多發(fā)病。PCOS 患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙。PCOS 與心理障礙的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，治療上亦應(yīng)相輔相成，可從“形神合一”理論出發(fā)，以“形神同調(diào)”整體恢復(fù)PCOS 患者的身心健康。