王正敏

(復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

近日，人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局三部門聯(lián)合印發(fā)的《深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導意見》中規(guī)定要“科學準確評估臨床醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力和水平”，要“突出評價業(yè)績水平和實際貢獻”，和“破除唯論文、唯學歷、唯獎項、唯‘帽子’等傾向”……[1]。這些重要規(guī)定，不僅是職稱評審的指導意見，也是對各級醫(yī)師，特別是對住院醫(yī)師在他們進入臨床第一年，今后如何更好起步的重要方針。關(guān)于這方面，我曾有過的同樣經(jīng)歷告訴我，作為當年住院醫(yī)師最值得牢記而有用的體會有這么二點：“深入學習專科技能，強化提高整體意識”。

第一，“深入學習?？萍寄堋笔情L期學習和實踐的過程。這個過程該如何起步呢？我1957年入院工作，第三年就被提升為主治醫(yī)師。不同于現(xiàn)在，當年主治醫(yī)師就要全面肩負一個病房數(shù)十張病床所有患者的診療任務(wù)。那時沒有副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師的職稱。那年我才25歲就被賦予了這么重的擔子，而我也確實是不負使命地奮力挑起這個責任。重要的是，早在住院醫(yī)師階段就要加速理論學習、全身心投入臨床實踐。舉例表述如下。

(1) 在這住院醫(yī)師三年內(nèi)，我系統(tǒng)讀完了厚厚一大本英文原版《Ballenger耳鼻喉科學》一書[無獨有偶，過了半個世紀，我被邀為此書第17版(2012)中譯本主審[2]]。又作了數(shù)百篇醫(yī)院圖書館當年陳列的國內(nèi)外好幾種耳鼻喉科學期刊內(nèi)主要論文摘要的卡片，甚至還翻譯了耳鼻喉科俄文期刊的一些論文。在較短的時間長度內(nèi)，自我灌注了大量的相關(guān)備用知識。某天，科領(lǐng)導也是我的老師臨時給了我一份來自國內(nèi)某地大學附屬醫(yī)院一例診斷不明病案的會診書，要及時作復(fù)。不到半小時，我就找到國外相關(guān)文獻，并給出書面意見：這是“Dandy癥狀群”。此癥狀群在當年國內(nèi)還未被提及過。

(2) 我放棄每周一次午休，主動要求在門診做冷熱水和轉(zhuǎn)椅試驗等前庭功能檢測工作，意外觀察到良性陣發(fā)性位置性眩暈和眼球震顫，并詳細記錄了其特征。以后成為我第一篇在全國耳鼻喉科年會的學術(shù)報告，后又被收集在師輩蕭軾之主編的《耳鼻咽喉科文集》出版[3]。

(3) 在院第二年盛夏，門診常見的外耳道癤患者不少。當時，首選普用的抗生素是“長效青霉素”(又名晶體青霉素crystal penicillin)。我的發(fā)現(xiàn)是，對此病用不用此藥，治愈時程并無差異。我懷疑此藥已無效，就主動做拭子取膿送檢驗科培養(yǎng)并做藥敏試驗，結(jié)果顯示數(shù)十例膿液病菌大多是金黃色葡萄球菌，少數(shù)為綠膿桿菌，實驗室報告均對青霉素抗藥。通過我向科內(nèi)報告，大家終止將此藥用于此病而改用了其他藥敏佳的抗生素，避免了用藥不當，徒增患者痛苦和負擔的不良后果。須知這“抗藥性”在20世紀50年代還是一個新概念。

(4) 我24小時居住醫(yī)院工作，視醫(yī)院為家。遇到一個已做了急性化膿性乳突炎并發(fā)耳后膿腫手術(shù)引流的兒童，患兒術(shù)后數(shù)晚大聲號哭，次日白天又時時昏睡，醒后又哭鬧不停。會診也未獲結(jié)果。后在我值晚班深夜他又哭鬧時仔細去查，發(fā)現(xiàn)患兒瞳孔一大一小，并驗得Barbinski征陽性。次晨即向上級醫(yī)師匯報，提出“耳源性腦膿腫”的診斷意見，當日病房上級醫(yī)師就經(jīng)乳突探查，經(jīng)腦板穿刺，獲證為顳葉膿腫。耳源性腦膿腫位置距耳最近，耳科入路處理安全簡捷。20世紀70年代我在江西醫(yī)療隊就借鑒此入路挽救了十余例耳源性顳葉或小腦膿腫患者的生命。改革開放初，集50例成文發(fā)表[4]。

(5) 點滴不漏地貫注和一絲不茍地模仿高年資醫(yī)師的臨床診斷和手術(shù)技能。患兒氣道異物做支氣管鏡手術(shù)采取什么體位好？我發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師所取患兒體位各人不一，我當助手在旁不斷觀摩，發(fā)現(xiàn)基本上可歸類為低頭平臥位和高頭平臥位二種，比較之下，以高頭平臥位為佳。之后20余年，我獨立所做的近千例氣道異物支氣管鏡取出術(shù)全取高頭平臥位體位，異物順暢快速取出，無頭位過度后仰致頸椎脫位的隱患，可謂全部成功，且無一例并發(fā)癥。

第二，“強化提高整體意識”。我報到那年第二個月，按計劃，科里指定要我去華山醫(yī)院內(nèi)科學習3個月。在該院內(nèi)科心血管、內(nèi)分泌和血液病諸病房輪轉(zhuǎn)了一圈。我確實學到不少全身疾病診療知識和藥物應(yīng)用原則，還初步掌握了看血液病血片。這寶貴的3個月雖短，卻提高了我臨床診療的整體意識，使我受益匪淺。

(1) 回院后，在病房正式起步我在本學科第一年住院醫(yī)師之旅。初到病房，接班第一例患者是一個六七歲男孩，他因“急性化膿性乳突炎”并發(fā)“耳后膿腫”而作了“切開排膿”；我接班時，患兒術(shù)后傷口“腫脹”多日不退，每次掀起紗布換藥切口處軟組織滲血不止，須填紗布用繃帶加壓包扎才能制止。我懷疑診斷有誤，在上級醫(yī)師同意下，取了創(chuàng)面肉芽送活檢，病理報告竟然是“未分化癌”。腫瘤會診意見擬予放射治療，但須待“貧血”改善后再轉(zhuǎn)院。當時我心中仍存疑慮，仔細查閱全程病史，發(fā)現(xiàn)常規(guī)血液檢查報告中，寫有“少數(shù)大淋巴球”數(shù)字，我閱后始有所悟。經(jīng)我要求重復(fù)驗血，自己還跑檢驗科親自去看血片，終于發(fā)現(xiàn)所謂“大淋巴球”乃是幼稚淋巴細胞。進一步作骨髓穿刺和血液病科會診最終確診為淋巴細胞白血病。所謂“耳后膿腫”竟是白血病侵及的淋巴結(jié)。試想若我也疏忽大意，遵章死板辦事，后果是十分可畏的。所以，作為?？漆t(yī)師不應(yīng)被“?！彼窒?，要常備“整體”意識，才能避免或終止誤診誤治的錯誤。

(2) 一位喉癌患者入院擬作全喉切除術(shù)，因其體檢查出高血壓須服用降壓藥。遵會診醫(yī)囑給用當時新藥“利血平”，準備血壓有所控制后手術(shù)。服藥數(shù)天患者出現(xiàn)悲觀情緒，面帶愁容，沉默少語。精神科診斷為憂郁癥，但未提出停此藥，至繼續(xù)服藥近2周時，患者出現(xiàn)跳樓自殺沖動。使用各種措施，未能改善其精神癥狀。后我全面檢討入院過程，發(fā)現(xiàn)“利血平”此藥可有此不良反應(yīng)，立即向上級醫(yī)師提出，經(jīng)停藥數(shù)日，患者憂郁癥狀全部消失，心情坦然地接受了外科治療。

以上所述，是想告知站在第一線，而且是最前線的住院醫(yī)師，你們有多重要的作用！住院醫(yī)師的工作是辛苦，甚之是艱辛的，但也充滿精彩而為之感受幸福。在三甲醫(yī)院，我們不僅要重視科學實驗、高端醫(yī)療和其他各種前沿項目，還應(yīng)十分重視住院醫(yī)師一級的培養(yǎng)。要支持和鼓勵住院醫(yī)師在其職責范圍內(nèi)，允許他們發(fā)揮主觀能動性，積極有為地投入臨床工作。住院醫(yī)師本人要十分努力，做到起步穩(wěn)妥又準快。我希望我當年的住院醫(yī)師某些經(jīng)歷可供借鑒，舉一反三，以求住院醫(yī)師們在起步伊始取得長足進步。