宋宏魯 楊沫 周歡粉 魏世輝

(1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心眼科 北京 100853；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院眼科 石家莊 050082)

資料患者女性，24歲。主因“頭痛1個(gè)月，雙眼復(fù)視伴視力下降20 d”來(lái)診。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)枕部頭痛，伴間斷性嘔吐2次，20 d前出現(xiàn)雙眼復(fù)視、視力下降，不伴有眼紅、眼痛等不適。既往病史無(wú)特殊，家族史：大伯肝癌，三伯胃癌，舅爺肺癌，姨姥腸癌。體格檢查：四肢及軀干皮膚分布著多發(fā)黑色素痣，自幼出現(xiàn)，大小不等，邊界不清，形狀不規(guī)則，最大直徑超過(guò)20 cm，最小直徑約2 cm，略高于正常皮膚面、表面略粗糙，其上長(zhǎng)有黑色毛發(fā)(圖1)?；颊呱裰厩宄i部無(wú)抵抗，左側(cè)巴氏征(+)，上肢腱反射活躍，下肢腱反射正常。眼部檢查如下。矯正視力：右眼0.8，左眼0.6；雙眼球外轉(zhuǎn)不到位，角膜透明，瞳孔等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，相對(duì)性瞳孔傳入障礙(-)，晶狀體透明。眼底(圖2)：雙眼視乳頭高度水腫，盤周出血，視網(wǎng)膜平伏，A/V約1/2，黃斑部未見(jiàn)明顯異常。眼壓：右眼18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼19 mmHg。入院后完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.94×109/L[(4～10)×109/L]，中性粒細(xì)胞比例為0.859(0.3～0.7)；感染8項(xiàng)(-)，TORCH病毒4項(xiàng)(-)，自身抗體譜11項(xiàng)(-)，抗核抗體(-)，類風(fēng)濕3項(xiàng)(-)。視盤光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)：雙眼視盤高度水腫，右眼視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL)厚度為622 μm，左眼pRNFL 為524 μm。閃光視覺(jué)誘發(fā)電位：雙眼P2波峰時(shí)值及波幅正常。閃光視網(wǎng)膜電圖：雙眼5項(xiàng)反應(yīng)未見(jiàn)明顯異常。電腦視野：雙眼生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，右眼鼻側(cè)暗點(diǎn)。腰穿測(cè)量顱壓超過(guò)300 mmH2O(1 mmH2O=9.81Pa)，腦脊液白細(xì)胞為10×106/L[(0～10)×106/L]、葡萄糖為2.2 mmol/L(2.8～4.48 mmol/L)、氯化物為118.6 mmol/L(119～127 mmol/L)、蛋白為340 mg/L (150～400 mg/L)、IgA(-)、IgM(-)、IgG(-)、涂片(-)。顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平掃+增強(qiáng)：顱內(nèi)多發(fā)性病灶，符合黑色素瘤特征(圖3)。PET-CT：左側(cè)顳部見(jiàn)多發(fā)高密度結(jié)節(jié)，放射性攝取增高，SUVmax為9.8；子宮內(nèi)膜見(jiàn)放射性攝取增高，SUVmax為4.3；雙側(cè)頸部見(jiàn)多發(fā)性攝取淋巴結(jié)，SUVmax為3.9。皮膚活檢：蘇木精-伊紅(hematoxylin and eosin，HE)染色可見(jiàn)表皮大致正常，真皮內(nèi)黑色素細(xì)胞增生，成巢分布，成熟現(xiàn)象明顯，細(xì)胞核未見(jiàn)異型性。立體定向腦組織活檢：顱內(nèi)惡性黑色素瘤(圖4)。綜合上述檢查分析，最后診斷：①繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高；②神經(jīng)皮膚黑變病(neurocutaneous melanosis，NCM)；③顱內(nèi)多發(fā)惡性黑色素瘤?；颊咧辽窠?jīng)外科手術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后輔以放化療。經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作和積極治療，仍未能遏制疾病惡化的趨勢(shì)，隨訪8個(gè)月后患者病逝。

圖1 患者查體 軀干、四肢可見(jiàn)多處黑色素痣，其上有黑色毛發(fā)。A.膝蓋；B.上肢；C.背部。

圖2 眼底像 可見(jiàn)雙眼視乳頭高度水腫，盤周出血，靜脈迂曲。A.右眼；B.左眼。

圖3 顱腦MRI 顱內(nèi)多發(fā)性病灶呈T1加權(quán)成像高信號(hào)，T2加權(quán)成像高、低混雜信號(hào)，T1加權(quán)釓增強(qiáng)序列提示病變均勻強(qiáng)化、臨近軟腦膜增厚呈線狀強(qiáng)化(箭頭示病灶)。A.軸位T1加權(quán)成像；B. 軸位T2加權(quán)成像；C和D. 矢狀位T1加權(quán)成像；E. 冠狀位釓增強(qiáng)T1成像；F. 冠狀位T2 FLAIR序列。

圖4 病理學(xué)切片圖 A和B.光學(xué)顯微鏡下觀察(HE染色×400，HE染色×800)，鏡下可見(jiàn)黑色素顆粒存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)；C.光學(xué)顯微鏡下觀察(免疫組織化學(xué)×800)，鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞增殖性指標(biāo)Ki-67增高15%；D.光學(xué)顯微鏡下觀察(免疫組織化學(xué)×800)鏡下可見(jiàn)黑色素瘤特異性指標(biāo)抗黑色素細(xì)胞瘤抗體HMB-45表達(dá)陽(yáng)性。

討論NCM是由于胚胎時(shí)期神經(jīng)外胚層成黑色素細(xì)胞的發(fā)育異常進(jìn)而導(dǎo)致的先天性神經(jīng)皮膚綜合征，多散在發(fā)病、無(wú)明顯性別差異[1]。本例患者出生時(shí)軀干及四肢皮膚散在先天性黑色素痣，符合文獻(xiàn)[2]的報(bào)道，腦組織活檢證實(shí)顱內(nèi)多發(fā)惡性黑色素瘤，符合NCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。國(guó)外關(guān)于NCM報(bào)道多見(jiàn)，但國(guó)內(nèi)少見(jiàn)，截至目前國(guó)內(nèi)僅能檢索到不足40例關(guān)于NCM患者的報(bào)道，首診眼科的NCM極為少見(jiàn)[4]。

NCM多發(fā)生于兒童和青年，臨床表現(xiàn)是皮膚輕度浸潤(rùn)，其上帶少量毛發(fā)的色素痣，大小不一，小的不足幾厘米，大的可以形成長(zhǎng)襪狀、衣袖或肩墊，亦被稱為“獸皮痣”；大約一半的NCM患者發(fā)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素瘤，主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)相應(yīng)病變引起的惡心、嘔吐、頭痛、智力障礙、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[5]。目前該病無(wú)特殊治療方法[6]。

總結(jié)分析本例雙眼視乳頭水腫患者的診療思路。第一，鑒別是否真性視盤水腫[7]。患者雙眼視乳頭明顯隆起、盤周出血、滲出，靜脈迂曲，視盤表面大血管被遮蔽，符合真性視乳頭水腫特點(diǎn)。第二，辨析視乳頭水腫原因[8]。患者1個(gè)月前有枕部頭痛、嘔吐，逐漸出現(xiàn)雙眼外轉(zhuǎn)受限、復(fù)視、視力下降，提示同時(shí)累及到展神經(jīng)和視神經(jīng)，再加上雙眼視乳頭高度水腫，符合顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)征”。第三，證實(shí)顱內(nèi)壓增高的存在。完善腰穿檢查，測(cè)量顱壓超過(guò)300 mmH2O；腦脊液生化指標(biāo)呈現(xiàn)低葡萄糖、低氯化物的特點(diǎn)，提示可能存在顱內(nèi)惡性腫瘤[9]。第四，尋找原發(fā)腫瘤病灶。顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)性病灶，PET-CT證實(shí)了左側(cè)顳葉病灶高代謝狀態(tài)，立體定向腦組織活檢確診了顱內(nèi)多發(fā)惡性黑色素瘤，采用手術(shù)輔以放化療的綜合方案，最終未能遏制腫瘤的惡化趨勢(shì)，隨訪8個(gè)月后患者病逝。

NCM合并顱內(nèi)多發(fā)惡性黑色素瘤臨床罕見(jiàn)[10]，腫瘤惡性程度高，預(yù)后極差。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，NCM患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)以后，3年內(nèi)死亡率超過(guò)一半，中位生存期為6.5個(gè)月。提醒神經(jīng)眼科醫(yī)師要關(guān)注眼與全身病的關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)NCM的認(rèn)識(shí)，熟悉其MRI影像學(xué)特征，高度警惕顱內(nèi)黑色素瘤惡化的可能，以免貽誤早期治療時(shí)機(jī)。