黃惠甜 魯虹霞

1.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科 (廣東 東莞 523808)

2. 廣東醫(yī)科大學順德婦女兒童醫(yī)院(佛山市順德區(qū)婦幼保健院)超聲醫(yī)學科 (廣東 佛山 528300)

3.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院超聲科 (廣東 深圳 518000)

剖宮產(chǎn)術(shù)(cesarean section，CS)是指胎兒不經(jīng)過陰道分娩，而是經(jīng)產(chǎn)婦腹部切開子宮，從而取出胎兒的手術(shù)方式，CS是產(chǎn)科領(lǐng)域中處理難產(chǎn)的重要手術(shù)。近幾十年來，在全球范圍內(nèi)，CS的發(fā)生率急劇上升，在部分發(fā)達國家，甚至達到了分娩的三分之一以上，是世界衛(wèi)生組織(WHO)建議15%的兩倍[1-2]。在我國，2008年至2018年之間，我國的剖宮產(chǎn)率從28.8%增加到36.7%。

經(jīng)陰道分娩是符合自然生理的分娩方式，相比剖宮產(chǎn)，有更多的優(yōu)勢。據(jù)報道，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血、術(shù)后發(fā)生血栓栓塞、再次妊娠發(fā)生胎盤前置、胎盤早剝和子宮破裂的幾率均明顯高于經(jīng)陰道分娩。對于新生兒，CS分娩發(fā)生呼吸系統(tǒng)異常和視力異常的幾率均高于經(jīng)陰道分娩。子宮瘢痕的不完全愈合是CS的常見并發(fā)癥，瘢痕缺陷與婦科疾病如痛經(jīng)、骨盆疼痛相關(guān)，并且與不良產(chǎn)科結(jié)局如瘢痕妊娠相關(guān)。

隨著我國放開二胎政策，先前剖宮產(chǎn)的婦女再次妊娠，瘢痕子宮成為困擾這些二胎媽媽的難題。是不是一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)呢？事實并非如此，據(jù)文獻報道，一次剖宮產(chǎn)再次妊娠的女性，經(jīng)陰道分娩有60%～80%的病例可以成功[3]。剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)已經(jīng)成為現(xiàn)代產(chǎn)科重要的內(nèi)容，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的合理選擇，對降低產(chǎn)后母嬰并發(fā)癥有重要意義。

為了降低瘢痕子宮再次妊娠的剖宮產(chǎn)率，歐美等國家制定了VBAC的指南[4-6]。

納入標準：一次剖宮產(chǎn)史，且距離前次剖宮產(chǎn)18個月以上；單活胎；前次剖宮產(chǎn)術(shù)未發(fā)生不良情況；孕周在32至42周之間；沒有頭盆不對稱；無不宜陰道分娩的疾?。粺o子宮肌瘤手術(shù)史或子宮穿孔修復史；超聲檢查瘢痕處肌層連續(xù)；醫(yī)療機構(gòu)具備完善的措施，可開展緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。

由此可見，超聲在VBAC中發(fā)揮著重要作用。研究指出，目前檢查瘢痕子宮妊娠晚期子宮前壁下段肌層厚度主要有以下幾種方法：經(jīng)腹部低頻超聲、經(jīng)腹部高頻超聲、經(jīng)會陰超聲、經(jīng)陰道超聲、全自動容積超聲。

1 經(jīng)腹部低頻超聲

經(jīng)腹部低頻超聲是最傳統(tǒng)的超聲檢查方法，也是目前診斷子宮瘢痕切口愈合情況的首選檢查手段，探頭頻率一般在2～5MHz。患者檢查時適當充盈膀胱，選用凸陣探頭對子宮前壁下段肌層進行掃查，對肌層最薄處進行局部放大，并測量數(shù)據(jù)。經(jīng)腹部超聲的掃查范圍廣，無論是剖宮產(chǎn)縱切口還是橫切口，均可以對切口進行全面的掃查?；颊邫z查時膀胱需適度充盈，若膀胱不充盈或過度充盈均可影響檢查結(jié)果，導致測量數(shù)值的不準確，因此不利于急診檢查。而且經(jīng)腹部檢查容易受胎頭位置、孕婦腹壁厚等影響，部分患者難以顯示子宮前壁下段各層結(jié)構(gòu)。

張紅梅等[7]對225例孕婦進行經(jīng)腹部超聲檢查，子宮前壁下段清晰顯示的有198例，成功顯示占88%。張居杰[8]對128例孕婦進行經(jīng)腹部超聲檢查，子宮前壁下段的顯影率為92.18%。

2 經(jīng)腹部高頻超聲

探頭頻率在7.5～12MHz，孕婦取仰臥位，適度充盈膀胱。與經(jīng)腹部低頻相比，高頻超聲也能根據(jù)需要對剖宮產(chǎn)切口進行全面掃查，無論是剖宮產(chǎn)縱切口還是橫切口，均能對整段切口的愈合情況進行評估。高頻超聲的優(yōu)勢在于，能清晰顯示子宮前壁下段的淺表結(jié)構(gòu)，包括漿膜層、蛻膜層和肌層，圖像直觀清晰，測量方便易于操作。但是高頻探頭探查的深度受限，對于肥胖的孕婦，深部結(jié)構(gòu)難以顯示。

王新彥等[9]對138例患者進行經(jīng)腹部低頻超聲與高頻超聲的比較,發(fā)現(xiàn)對于超聲測量子宮前壁下段肌層厚度與手術(shù)結(jié)果的符合率，高頻超聲(92.59%)明顯高于低頻超聲(68%)。但是經(jīng)腹部高頻超聲也受胎頭位置、孕婦腹壁脂肪厚度等的影響，瘢痕顯示率不能達到100%。

3 經(jīng)會陰超聲

采用低頻凸陣探頭，探頭頻率在2～5MHz。檢查前囑孕婦排空膀胱，孕婦取截石位。探頭先涂少量耦合劑并套上一次性無菌塑料套，在塑料套外再涂消毒耦合劑，將探頭置于外陰處，進行多角度多切面掃查，以清楚顯示子宮前壁下段的肌層結(jié)構(gòu)，并記錄最薄處的厚度。

經(jīng)會陰超聲的優(yōu)勢在于無需充盈膀胱，縮短患者等候時間，不受患者肥胖、胎兒位置遮擋，對子宮前壁下段肌層能清晰顯示層次結(jié)構(gòu)，但是經(jīng)會陰超聲的掃查范圍有一定的局限性，受探測深度的限制，對低位切口及橫切口的瘢痕顯示較好，但對高位切口或縱切口的上段則較難顯示。有學者指出，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會陰超聲，子宮瘢痕的顯影率達100%。

羅紅纓等[10]對200例瘢痕子宮晚期妊娠的孕婦進行經(jīng)腹部、經(jīng)會陰和經(jīng)陰道超聲檢查子宮前壁下段的肌層情況，發(fā)現(xiàn)不同超聲檢查方法顯示的子宮先兆破裂圖像特征均不相同。經(jīng)腹部超聲顯示為前壁瘢痕處局部肌層缺失，經(jīng)陰道超聲顯示為瘢痕處肌層局部變薄，經(jīng)會陰超聲顯示為瘢痕局部漿膜層毛糙，肌層缺如。

4 經(jīng)陰道超聲

采用腔內(nèi)超聲探頭，探頭頻率在5～9MHz。孕婦取截石位，對會陰進行常規(guī)消毒，探頭用避孕套套住，放進孕婦陰道內(nèi)進行觀察。選取子宮前壁下段肌層最薄處進行測量。經(jīng)陰道超聲能清晰顯示子宮肌層的層次結(jié)構(gòu)，無需充盈膀胱，也不受孕婦腹壁及胎兒位置影響，對瘢痕愈合的評估準確性較好，但其與經(jīng)會陰超聲均存在掃查范圍局限這一問題，而且，經(jīng)陰道超聲檢查可能會引發(fā)宮縮或生殖感染等問題。

張麗娟[11]對95例瘢痕子宮孕婦進行經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)兩種方法聯(lián)合應用對瘢痕的顯影率(100%)比單純應用經(jīng)腹部超聲(91.6%)高。沈紅梅等[12]對100例瘢痕子宮再次妊娠的觀察發(fā)現(xiàn)，準確測量子宮瘢痕肌層厚度及評估瘢痕愈合情況能有效指導臨床制定合理的分娩方式，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。吳茜子等[13]對300例瘢痕子宮再次妊娠的孕婦進行經(jīng)陰道測量子宮下段厚度，并與術(shù)中瘢痕情況進行對比分析，超聲測值預測子宮瘢痕形成差的可信性比較大。

5 全自動容積超聲

全自動容積成像系統(tǒng)(automated volume scanner system，AVSS)是三維立體超聲成像技術(shù)，采用三維容積探頭，探頭頻率5～14MHz，孕婦需適當充盈膀胱，容積探頭放置于腹中線，探頭下緣在恥骨聯(lián)合部位，獲取容積數(shù)據(jù)和三維圖像，并對最薄處進行數(shù)據(jù)分析。

許楊青等[14]對200例瘢痕子宮進行全自動容積超聲檢查，并與術(shù)后結(jié)果對比，術(shù)后證實先兆子宮破裂14例，而這14例中，有13例在產(chǎn)前超聲顯示肌層斷續(xù)或消失，與術(shù)后結(jié)果有較好的一致性。王穎芳等[15]采用全自動容積超聲檢查，并與二維高頻超聲作比較，發(fā)現(xiàn)全自動容積超聲測量子宮前壁下段肌層厚度的重復性好，測量數(shù)值更接近術(shù)中的實際厚度。但是全自動容積超聲價格昂貴，目前并未在胎兒產(chǎn)前檢查中普及應用。

6 結(jié) 論

經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)比較，在減少母嬰并發(fā)癥方面有較好的優(yōu)勢，VBAC在充分評估后有一定的可行性。超聲在評估子宮瘢痕的愈合情況發(fā)揮著重要作用，從而能更好地指導VBAC。不同的超聲檢查方法各有優(yōu)缺點，充分了解才能在臨床工作中針對不同情況作出判斷，準確評估瘢痕愈合情況能指導制定合適的分娩方案，保證母嬰安全。