★ 曾清 伍建光 王睦歌（.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書院 南昌 33005；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

伍炳彩教授從事中醫(yī)臨床50余年，熟讀經(jīng)典，精通醫(yī)理，善用經(jīng)方和時(shí)方治療疑難雜病。筆者有幸侍診于側(cè)，收獲頗豐，現(xiàn)將伍炳彩教授治療顫證的2則病案介紹如下，以供同道參考。

1 病案一

患者宋某，女，39歲，2018年9月28日初診。以右側(cè)上、下肢不自主抖動(dòng)1月余為主訴?；颊哂?月余前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)上、下肢不自主抖動(dòng)，伴肩關(guān)節(jié)酸痛，當(dāng)右手用力或睡覺時(shí)抖動(dòng)可控制。稍有鼻塞，雙目畏光，平素皮膚干燥，易疲勞，性急易煩，自覺燥熱，易出汗、以上半身為主，畏熱不畏寒。晨起口黏，無口干、口苦，易上火，唇干。納寐可，大便日行1～2次、質(zhì)干、難解，小便黃、泡沫多。舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌中少苔，右脈軟，左脈弦，左寸浮。形體偏瘦，幼稚子宮，子宮后置，閉經(jīng)。既往甲亢、糖尿病病史13年，血糖控制良好。四診合參，辨證為肝腎陰虛、陽(yáng)亢化風(fēng)；治以滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)，以大定風(fēng)珠加味治療，具體用藥如下：龜板15 g先煎，生牡蠣15 g先煎，鱉甲15 g先煎，木瓜15 g，生地10 g，白芍10 g，麥冬10 g，黨參10 g，阿膠10 g烊化，炙甘草9 g，火麻仁6 g，五味子6 g，雞子黃1個(gè)。15劑，每日1劑，分2次服用。2018年10月12日二診，患者右側(cè)上、下肢抖動(dòng)減輕，鼻塞除。雙目畏光、疲勞感、燥熱感仍在，食欲一般，稍多食則覺胃脹。上方加雞內(nèi)金10 g。15劑，每日1劑，分2次服用。后患者癥狀好轉(zhuǎn)，繼予上方40余劑治療后上、下肢抖動(dòng)除。1年后回訪患者訴上下肢抖動(dòng)未復(fù)發(fā)，體重較前增加。

按語(yǔ)：此病案中，綜合患者右側(cè)上下肢抖動(dòng)、皮膚干燥、唇干、燥熱、畏熱不畏寒、舌中少苔等癥狀，辨為肝腎陰虛、陽(yáng)亢化風(fēng)證。肝腎陰虛，不榮肌體，則唇干、皮膚干燥、形體偏瘦；陰虛內(nèi)熱而出現(xiàn)燥熱、易上火、畏熱不畏寒；肝開竅于目，肝陰不足，則目畏光；腎主五液而司二便，若腎陰不足，則腸道失潤(rùn)，大便不通，陰虛內(nèi)熱，而小便黃。腎為氣之根，肺為氣之主，腎虛影響肺氣，故患者有鼻塞之癥。且患者有甲亢及糖尿病病史，佐證患者為肝腎陰虛之體，治療用大定風(fēng)珠加味以滋陰熄風(fēng)。方中生地黃、麥冬、阿膠、雞子黃、麻子仁、鱉甲、龜板、牡蠣培育真陰，使肝系得濡而風(fēng)自止；炙甘草、白芍酸甘化陰，增強(qiáng)柔肝養(yǎng)陰熄風(fēng)之效；患者有疲倦、汗多、口干、脈軟等癥狀，故佐用黨參、麥冬、五味子而成生脈飲之意以增加養(yǎng)陰益氣生津之效；肩關(guān)節(jié)酸痛、苔膩，以木瓜化濕。二診中，患者食欲一般，稍多食則覺胃脹，恐大定風(fēng)珠滋膩礙脾，遂加雞內(nèi)金消食運(yùn)脾，方藥對(duì)證，故可取得滿意療效。

2 病案二

患者朱某，女，44歲，2020年7月1日初診?；颊哂?020年6月7日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴有畏寒、汗出，發(fā)熱兩天后出現(xiàn)身體抖動(dòng)、不能自止、站立不穩(wěn)、頭緊、頭痛、頭暈，于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診。查頭顱磁共振示：腦內(nèi)多發(fā)缺血灶；雙側(cè)大腦半球、小腦半球區(qū)軟腦膜增厚并線性樣強(qiáng)化，考慮軟腦膜炎可能；后經(jīng)腰穿確診為病毒性腦膜炎。醫(yī)生予以地塞米松、阿昔洛韋及血必靜靜滴治療后熱除，但身體抖動(dòng)明顯，仍伴有頭痛、頭暈，遂來就診?，F(xiàn)癥見：身體抖動(dòng)、以雙手為主，抖動(dòng)不能自止，近兩日伴有雙手及下肢發(fā)麻，站立不穩(wěn)。頭緊，頭痛（以太陽(yáng)穴及后腦痛為主），白天為甚，牽涉耳痛，無前額痛。頭重，頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，無頸項(xiàng)僵硬。雙目畏光，口干，喜涼飲，飲水量多，口黏，口苦，咽喉有痰阻感，咽干稍痛。胸悶心慌明顯，兩脅肋及腹部抽痛，肌肉稍抽痛?；颊咚貋硇那榍芳?，喜悲傷欲哭，疲倦乏力，動(dòng)則少量汗出，偶有一過性動(dòng)則身涼發(fā)麻感，畏風(fēng)畏寒。寐差，欲睡不能入睡，納差，無食欲，惡心，大便偏稀，小便急脹感，面色黃，唇暗，舌抖，舌質(zhì)紅暗，舌體胖，苔黃膩，脈浮弦稍數(shù)。四診合參，辨為太陽(yáng)、少陽(yáng)并病，牽涉厥陰；處以柴胡桂枝湯加減，具體用藥如下：柴胡10 g，天花粉10 g，黨參10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，白芍10 g，豨薟草10 g，蔓荊子10 g，海桐皮10 g，焦三仙各10 g，浮小麥15 g，桃仁6 g，白頭翁6 g，秦皮6 g，全蝎3 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。10劑，每日1劑，分2次服用。2020年7月13日二診，患者服上方后諸癥減輕，故守上方并將白頭翁、秦皮各加至10 g，10劑繼續(xù)服用。2020年7月22日三診，患者訴抖動(dòng)好轉(zhuǎn)8分，頭痛緩解6分，現(xiàn)多情緒激動(dòng)時(shí)抖動(dòng)?；颊咴陆?jīng)兩月未至，既往月經(jīng)量少，經(jīng)前乳房脹痛。上方加益母草10 g，10劑繼續(xù)服用。2020年8月5日四診，患者訴頭暈除，抖動(dòng)幾除，情緒激動(dòng)時(shí)感覺頸部及手稍抖，伴有心悸。上方加丹參10 g、生牡蠣10 g先煎，10劑以鞏固療效。并囑患者調(diào)暢情志，避免情緒激動(dòng)。后回訪患者手抖、頭痛、頭暈已除，未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本證辨為太陽(yáng)、少陽(yáng)并病，牽涉厥陰。患者發(fā)病之初，有發(fā)熱、汗出、畏寒，是為太陽(yáng)中風(fēng)證，患者現(xiàn)仍畏風(fēng)、畏寒、汗出則說明表證仍在?；颊咛?yáng)穴處疼痛牽涉耳痛、兩脅疼痛，為累及少陽(yáng)之表現(xiàn)。風(fēng)為陽(yáng)邪，易與少陽(yáng)主氣之火親和，邪氣停留于表，不能外解，反入少陽(yáng)，形成太陽(yáng)、少陽(yáng)并病?；颊咚貋硇那榍芳眩赂螝庥魷療峄?，熱極而生風(fēng)；少陽(yáng)、厥陰相表里，風(fēng)火相煽而成顫證。風(fēng)火相煽，上乘腦竅則咽干、咽痛、口干、口苦、頭痛、頭暈、目畏光。肝郁乘脾則納差、大便偏稀、苔膩；肝熱擾心則心悸；氣機(jī)郁滯，則津血布運(yùn)不暢，而出現(xiàn)咽喉痰阻感、唇暗、舌暗；身抖、頭暈、肢體麻、偶有一過性動(dòng)則身涼發(fā)麻感皆為風(fēng)象。患者頭痛以太陽(yáng)穴及后腦為主，且伴有兩脅肋及腹部抽痛是為太陽(yáng)少陽(yáng)經(jīng)循行地帶，正如岳美玲等［1］總結(jié)伍老經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為臨床中對(duì)于疼痛部位涉及太少兩經(jīng)的疾病如頭痛、痹證、中風(fēng)等要注意使用柴胡桂枝湯治療，故以柴胡桂枝湯加減以和解少陽(yáng)、清肝息風(fēng)、兼以解表。因患者口渴甚，故去半夏改用天花粉生津止渴；予秦皮、白頭翁取白頭翁湯之意清肝熱熄風(fēng)；患者頭重、頭痛，故加用豨薟草、蔓荊子、全蝎祛濕通絡(luò)止痛；四肢麻明顯故加用海桐皮祛風(fēng)濕通絡(luò)；喜悲傷欲哭加浮小麥而成甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神；患者納差，加焦三仙以消食。二診患者不適癥狀均緩解，因而繼守方，秦皮、白頭翁均加至10 g，以增強(qiáng)清肝熱熄風(fēng)之效。三診時(shí)，因患者月經(jīng)兩月未至，故加用益母草以調(diào)經(jīng)。四診患者心悸明顯，故而加用丹參、生牡蠣以寧心。

3 小結(jié)

2則病案雖皆為顫證，然伍老所處之方卻截然不同，體現(xiàn)了中醫(yī)同病異治的思想，此即合華佗所云：“尋當(dāng)發(fā)汗，延當(dāng)下之?！辈“敢恢?，伍老運(yùn)用《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中治療陰虛風(fēng)動(dòng)型顫證的大定風(fēng)珠取效，然細(xì)思之不得不感嘆伍老辨證之準(zhǔn)確性［2］。宋某初次來診時(shí)既有陰虛風(fēng)動(dòng)的表現(xiàn)，也有眼睛畏光、易上火、舌質(zhì)紅、苔黃膩、性情急躁等肝經(jīng)濕熱的表現(xiàn)，病性屬虛實(shí)夾雜，體現(xiàn)了疾病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，治療時(shí)存在清熱化濕可傷陰、滋陰又可礙濕的矛盾。伍老根據(jù)患者右脈軟，而舍棄使用龍膽瀉肝湯清肝經(jīng)濕熱熄風(fēng)之法，而處以滋陰熄風(fēng)之大定風(fēng)珠加以木瓜和中化濕、舒筋通絡(luò)，佐以白頭翁、秦皮清肝熱熄風(fēng)。患者二診時(shí)病情改善，之后守方至病愈。病案二中伍老使用變法，謹(jǐn)守病機(jī)，運(yùn)用柴胡桂枝湯加減取得良效，體現(xiàn)出中醫(yī)的辨證論治思想。

另外筆者在跟診過程中發(fā)現(xiàn)伍老診治顫證還有以下特點(diǎn)：一是在臨床中辨治顫證主要從風(fēng)、火、水飲及虛論治，但偏重于風(fēng)。正如常學(xué)輝等［3］言“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)是顫證發(fā)病的基石”，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)勝則動(dòng)。另外還需指出的是，伍老根據(jù)《傷寒論》67條、82條及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》11條，提出水飲動(dòng)于經(jīng)脈者可形成顫證，臨床中多伴有咳唾清稀、起則頭眩、面帶虛浮、其色黧黑、小便不利、舌質(zhì)淡潤(rùn)、苔多水滑、脈沉弦等癥狀。二是診治顫證注重肝脾之間的關(guān)系。《金匱翼》顫振篇云：“顫振，手足動(dòng)搖，不能自主，乃肝之病，風(fēng)之象，而脾受之也。肝應(yīng)木，木主風(fēng)，風(fēng)為陽(yáng)，陽(yáng)主動(dòng)；脾應(yīng)土，土主四肢，四肢受氣于脾者也。土氣不足，而木氣鼓之，故振之動(dòng)搖。”上文體現(xiàn)了肝脾與顫證的形成有密切關(guān)系?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。”尤在涇云：“臟邪惟實(shí)則能傳，而虛則不傳。”因而肝實(shí)證必須瀉肝顧脾，且實(shí)脾是在脾虛的情況下才應(yīng)用。由上可知，在臨床診治顫證過程中，若從肝論治不見效者，可以嘗試從脾論治。三是多從肝脾腎論治。從肝論治顫證方面，伍老辨證使用龍膽瀉肝湯、白頭翁湯、烏梅丸、逍遙散等加減治療；從脾虛方面論治顫證常使用東垣清暑益氣湯加減治療；從腎論治顫證常辨證使用地黃飲子、腎氣丸等加減治療。總之，在臨床診治疾病過程中，貴在辨證論治，不必拘泥于專病專方。